Общие положения комплексного лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области

Комплексное лечение абсцессов и флегмон включает хирургическое и меди­каментозное.

Хирургическое лечение предусматривает:

1. Определение причины воспалительного процесса (одонтогенный или нео-донтогенный) и ее устранение (лечение или удаление "причинного" зуба, лечение тонзиллитов, стоматитов и т.п.).

2. Вскрытие очага воспаления.

Отсутствие гноя может свидетельствовать о "нераскрытии" очага воспаления. В редких случаях это означает, что был вскрыт воспалительный инфильтрат (гной еще не образовался). В таком случае это адекватное хирургическое лече­ние. Приведенные во многих пособиях рекомендации относительно вскрытия абсцессов и флегмон в околоушно-жевателыюй области по ходу ветвей лицевого нерва недостаточно обоснованны, поскольку ветви его подходят к мышцам, то есть расположены не под кожей, а глубже. Поэтому рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций безопасно, так как обычно не вызывает никаких функциональных нарушений. Самый лучший косметический результат можно получить, если делать разрез по ходу естественных складок лица (рис. 51).

3. Определение бактериограммы после вскрытия очага воспаления имеет
смысл только тогда, когда ответ из бактериологической лаборатории можно по­
лучить на 2-3-й день после операции. Чаще же ответ приходит к концу пребыва­
ния ребенка в стационаре, то есть уже после выздоровления.

4. Дренирование. Не следует ежедневно производить замену дренажа, если он введен в фокус воспаления после вскрытия очага и полноценно выполняет свою функцию. Извлекают дренаж лишь тогда, когда по нему нет отделяемого из раны. В том случае, когда воспаление вызвано не банальной микрофлорой, а анаэроб­ной или другими комплексами микроорганизмов, целесообразно использовать трубчатые или трубчатые перфорированные дренажи, что позволяет осуще­ствлять диализ раны лекарственными средствами. Активный диализ раны и сор­бенты применяют при осложнении течения раневого процесса.

5. Врачи часто злоупотребляют такой манипуляцией, как промывание раны. Добиться очищения раны следует при первичной санации (вскрытии) очага вос­паления.

6. После вскрытия абсцессов и флегмон врачи часто накладывают повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. Следует напомнить, что в таком случае повязки надо менять каждые 4-6 ч, так как при менее частой смене повяз­ка высыхает и не осуществляет свою осмотическую функцию. Продолжительное

Рис.51. Направление разрезов кожи лица и шеи для вскрытия абсцессов и флегмон челюст­но-лицевой области: А — подподбородочной и подчелюстной; Б —дна полости рта; В — височ­ной, подвисочной, позадичелюстной областей, верхней губы, крылочелюстного пространства; Г — височной, жевательной, околоушной областей

время в первые дни после вскрытия применяли мазевые повязки (ихтиоловая и мазь Вишневского, бальзам Шостаковского). У детей, как и у взрослых, такие по­вязки затрудняют отток экссудата из раны. Хороший результат дает применение 5 % раствора ДМСО как проводника разных лекарственных средств (обезболива­ющих, антигистаминных, кортикостероидов).

7. Медикаментозное местное лечение раны следует проводить с учетом фаз ра­невого процесса:

I фаза — преобладание процессов альтерации и экссудации;

II фаза — преобладание процессов пролиферации.

Свежие раны до появления грануляций способны впитывать токсины, бактерии, продукты гидролиза и распада тканей. Гранулирующие раны такой способности не имеют. В I фазе раневого процесса нужно применять препараты, имеющие высокую осмотическую активность, обеспечивающие интенсивный отток экссудата из глуби­ны раны в повязку, оказывающие антибактериальное действие на возбудителя ин­фекции, способствующие отслоению и расплавлению некротизированных тканей и эвакуации раневого содержимого. Известны пять групп препаратов:

1) мази на полиэтиленгликолевой основе;

2) сорбенты;

3) ферменты;

4) растворы антисептиков;

5) аэрозоли.

Продолжительный осмотический эффект (до 18 ч), широкий спектр антимикроб­ной активности имеют мази на полиэтиленгликолевой основе (то есть первая группа препаратов): 5 % диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин, 10 % мафенида ацетат содержат диоксидин; 1 % йодопириновая мазь, йодметриксиден содержат йо-дофоры; фурогель, 0,5 % мазь хинифурила содержат нитрофураны; стрептонитол, нитацид содержат нитазол; левомиколь, левосин содержат левомицетин.

При задержке процесса очищения раны и отторжения некротизированных тканей применяют ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, ируксол, оф-лотримол-п).

Мази на жировой основе (ланолин-вазелиновой) в комбинации с аНТибиОТИ-

\ Кй

1^0.

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

ками проявляют слабое кратковременное антимикробное действие, поскольку эта основа нарушает отток раневого содержимого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проник­новению антибиотиков глубоко в ткани, что может привести к распространению воспалительного процесса. Поэтому их следует использовать не в I, а во II фазе раневого процесса.

8. Раны после вскрытия абсцессов и флегмон заживают вторичным натяжени­ем. Однако при развернутых краях раны, обусловленных плохим гранулировани­ем, неправильным наложением повязок, показано наложение вторичных швов в период завершения процесса экссудации, очищения раны и выраженного процес­са пролиферации (в среднем на 7-8-е сутки).

9. Применение физиотерапевтических методов лечения при воспалительном процесе имеет свои особенности, а именно:

— в серозной стадии воспаления оно эффективно лишь в начале ее. В связи с тем, что у детей эта фаза очень короткая, назначение данного вида лечения в поздние сроки способствует переходу серозной стадии в гнойную;

— следует учитывать, что использование физиотерапевтических методов эф­фективно лишь при адекватном оттоке из очага воспаления.

10. Довольно часто дети с абсцессами и флегмонами сначала обращаются к пе­диатру, который в большинстве случаев назначает спиртовые или водочные комп­рессы, повязки с мазью Вишневского, отруби, нагретую соль и т.п. Такое лечение ухудшает состояние ребенка и может привести к распространению воспаления.

11. Общее медикаментозное лечение предусматривает антибактериальную те­рапию, антигистаминные препараты, дезинтоксикационные средства, иммуно­стимуляторы, витаминотерапию, антиоксиданты, противогрибковые препараты и симптоматическую терапию — анальгетики, антипиретики (см. Приложение). Назначение их зависит от показателей общего состояния (то есть степени инток­сикации организма), а также адекватности местного хирургического лечения.

При необходимости продолжительного лечения детям младшего возраста ле­карственные препараты желательно вводить внутривенно, для чего после госпи­тализации в челюстно-лицевое отделение им проводят катетеризацию перифери­ческой вены.