Лечение острого периода ЧМТ

Общие мероприятия: выполняются в максимально короткие сроки. Их выполнение должно быть закончено в течение 2 часов с момента поступления.

Обеспечение проходимости ВДП и обеспечение адекватной оксигенации: при наличии признаков аспирационного синдрома, нарушения сознания глубокого сопора, комы — немедленная интубация трахеи. Если есть сомнения интубировать больного или нет – интубация. При наличии в аспирируемой жидкости твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности показана экстренная лечебно - диагностическая бронхоскопия. Искусственная вентиляция легких с адекватной синхронизацией больного и респиратора мышечные релаксанты (как крайняя мера). Если предполагается длительная ИВЛ – желательна назотрахеальная интубация или трахеостомия (риск развития гнойного синусита).

Показания к ИВЛ при ЧМТ:

1. Коматозное состояние (3 - 8 баллов по шкале Глазго).
2. Гипер и гиповентиляционный синдром.
3. Нарушение ритма дыхания.
4. Необходимость в проведении лечебного наркоза.
5. При признаках нарастания внутричерепной гипертензии.
6. При сочетанных повреждениях.
7. При травматическом шоке 2 - 3 ст.
8. При признаках декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

При любых сомнениях в состоянии больного решать вопрос в пользу ИВЛ!

Стабилизация гемодинамики: Стремиться к нормализации состояния гемодинамики с уровнем АД_ср ≥ 80 мм рт ст. При наличии у больного травматического шока, инфузионную, и другую противошоковую терапию проводить полном объеме. При необходимости применение симпатомиметиков. Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения.

Ориентиры базисной терапии у больных с ЧМТ:

1. Больному придать положение с приподнятым головным концом (30-40 градусов).
2. РаО2 ≥ 70 мм.рт.ст. SрО2 ≥ 92 %.
3. РаСО2 35 - 40 мм.рт.ст.
4. АД среднее = 95 - 100 мм.рт.ст.
5. Водный баланс + 500 мл/сутки.
6. Натрий крови 135 - 145 ммоль/л, сахар 3.5 - 6.0 ммоль/л, калий 3.5 – 5.5 ммоль/л
7. Осмолярность 280 - 310 мосм/л.
8. Нb > 100 г/л. Гематокрит - 30 – 35%.
9. Нормотермия.
10. Центральное перфузионное давление ≥ 70 мм.рт.ст.

Антибактериальная терапия:

1. Начать не позднее трех часов с момента поступления.
2. Закрытая травма – цефалоспорины I поколения до 4 грамм/сут (в/в, в/м).
3. Проникающая, открытая ЧМТ, состояние после трепанации черепа, необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром цефалоспорины, желательно третьего поколения (клафоран, цефтриаксон) в/м, в/в.в комбинации с аминогликозидами ± метронидазол.
4. Рассмотреть целесообразность профилактического субарахноидального введения антибактериальных средств (канамицин 1 мг/кг или гентамицин 0,1 мг/кг или диоксидин 0,5 мг/кг).

Симптоматическая терапия:

• Используется при ЧМТ различной тяжести.
• При тахикардии; 110 уд. в мин – анаприлин (обзидан) по 20 - 40 мг * 1 - 4 р/сут в зонд или другие β-блокаторы.
• При повышении температура тела более 37,5 С – нестероидные аналгетики в обычных дозах (например анальгин 50% по 2,0 - 4,0 в/в * 3 - 4 р./сут). При неэффективности – проводится физическое охлаждение больного (влажное обертывание и обдувание потоком воздуха, обкладывание конечностей пузырями со льдом и т.д.) на фоне нейровегетативной блокады (седуксен, аминазин, клофелин, морфин).

Тиопентал натрия: 2 - 4 мг/кг в/в болюсом. Затем по 0,5 - 3 мг/кг в час непрерывно дозатором или болюсом. Дозу тиопентала натрия подбирать, ориентируясь на клинику: нормализацию температуры тела, уменьшение тахикардии, нормализацию АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Со 2 суток дозу снизить приблизительно на 50%. На четвертые сутки прекратить введение препарата и назначить барбитураты длительного действия, например бензонал по 0,2 * 1 - 2р/сут. При нестабильной гемодинамике вместо тиопентала натрия используют атарактики (например седуксен по 10 мг/ в/в 3 - 5 р/сут). Если есть сочетанная травма, то дополнительно используют наркотические аналгетики.

Магнезиальная терапия:Если нет противопоказаний (гиповолемия должна быть устранена, АД сист. ≥ 100 мм. рт ст.), введение начать с момента поступления больного. Сульфат магния: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение 15 - 20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 - 2 г/час на протяжении 48 часов. Использование сульфата магния противопоказано при наличии у больного явлений почечной недостаточности.

Глюкокортикоиды: назначать в наиболее ранние сроки. Через 8 часов после травмы указанная ниже терапия менее эффективна. При назначении учитывать противопоказания: наличие гнойной инфекции, огнестрельных ранений, язвенная болезнь в обострении и др. Препарат выбора – дексаметазон, солюмедрол. Другие глюкокортикоидные препараты, возможно, менее эффективны. Метилпреднизолон 30 мг/кг болюсом в течение 10 - 15 минут. Затем по 5 мг/кг/час дозатором или болюсом в течение суток. В последующие 48 часов - по 2,5 мг/кг в час. Другие глюкокортикоидные препараты - в эквивалентных дозах. Эффективность кортикостероидов в настоящее время не доказана.

Антиоксиданты: фридокс 1,5 мг/кг в/в кап. каждые 6 часов в течение 8 дней, витамин «Е» 30 % - 2,0 – 4.0 мл в/м 1 р. сут в течение 6 - 8 дней.

Инфузионная терапия:1 сутки – физиологический раствор 0,9% равномерно в течение суток - 2,0 -2,5 литра (30 - 35 мл/кг/сут); 2 сутки – физиологический раствор 0,9% равномерно в течение суток - 1, 5 -2,0 литра (25 - 30 мл/кг/сут); с конца вторых или в начале третьих суток переход на зондовое питание (при сохраненной функции ЖКТ) с калорийностью 1 -1,5 ккал/сут в общем объеме до 1,5 - 2.5 л/сут, в последующие дни калорийность питания постепенно доводим до реальных метаболических потребностей больного (2000 – 4000 ккал/сутки).

Противоотечная терапия:Маннит (маннитол) вводят быстро (за 15 – 20 минут) из расчета 1 г/кг массы тела (только в качестве метода неотложной подготовки к оперативному вмешательству или интраоперационно). При недостаточном эффекте или гидроцефалии, дополнительно используется лазикс 1мг/кг, при необходимости повторяем. При осмолярности ≥320мосм/л осмодиуретики не использовать. При отсутствии эффекта от указанной терапии показан перевод больного на ИВЛ и назначение тиопентала натрия с увеличением нагрузочной дозы до 8 – 10 мг/кг. Умеренная гипотермия (31,0 – 33,0 С). В наиболее тяжелых случаях: при быстром ухудшении неврологической симптоматики и отсутствии эффекта от проводимой терапии другими методами, можно использовать гипертонический раствор хлорида натрия 7,5% раствор до 4 мл/кг. При сохраненной функции ЖКТ – диакарб 1 – 2 табл. в зонд утром, микстура глицерина 1 мл/кг на 2 – 3 приема в зонд.

Показания к оперативному вмешательству при ЧМТ:

1. видимое наружное кровотечение,

2. объемное образование в полости черепа (гематома, очаги ушиба)

3. дислокация головного мозга,

4. окклюзия ликворопроводящих путей.

Анестезиологическое пособие: полуоткрытый контур, режим умеренной гипервентиляции, тиопентал натрия, мидазолам, наркотические аналгетики, бензодиазепины, оксибутират натрия при нестабильной гемодинамике, избегать гипотонии, по окончании операции не переводить больного на самостоятельное дыхание до восстановления сознания, продленная ИВЛ.

С 4 - 5 суток при ЧМТ средней степени тяжести, и с 8 – 14 суток у больных с тяжелой ЧМТ назначают:

• Инстенон 2,0 3р/сут.
• Кавинтон 20 мг 3р/сут.
• Эуфиллин 2,4% - 10,0 3р/сут.
• Пирацетам 20% - 5,0 4р/сут (первая половина дня)
• Нимодипин 30 мкг/кг/час в течение 5 суток.
• Цереребролизин 10,0 1 р/сут
• Цинаризин 0,05 (2т) 4 р/сут

Общетерапевтический уход: профилактика пролежней, послеоперационной пневмонии, уроинфекции, контроль за функциональным состоянием ЖКТ, ЛФК и массаж (при отсутствии противопоказаний).

Осложнения ЧМТ:

1. гнойно-септические (вторичный менингит, энцефалит, пневмонии, инфекции МВС, пролежни и др.),

2. тромбоэмболические осложнения,

3. грубые неврологические дефициты,

4. акинетический мутиз (апалический синдром, вегетативное состояние).

Глубина нарушения сознания по шкале Глазго.

Всего 3 - 15 баллов: 15 - ясное сознание, 13 - 14 – оглушение, 9 - 12 – сопор, 4 - 8 – кома, 3 - смерть мозга.