Гештальт в психиатрической клинике

Вот уже несколько лет как мы проводим постоянный обучающий курс для специализированного персонала (медсестер, сиделок, психологов, социальных работников) нескольких государственных психиатрических больниц, а около 20% гештальтистов, обученных нами в Парижской школе Гешталыпа, работают в области психиатрии (в качестве среднего медицинского персонала, психологов и психиатров).

Некоторые из этих выпускников ведут не только индивидуальную терапию, но и регулярные терапевтические группы с госпитализированными или находящимися под наблюдением больными.

На самом деле, в нашей работе с этой особой группой клиентов нет никаких фундаментальных отличий: в конце концов, используются одна и та же теория, одни и те же методы и техники, и только в первом случае наше поведение становится более «директивным», что имеет значение для создания необходимой безопасности.

Мы бесстрашно сопровождаем больного в его страхах, бреде и галлюцинациях: мы их дедрамитизируем, проходя вместе через это пресловутое минное поле. Мы даже охотно предлагаем амплифицировить самые разнообразные ощущения: гнев, тревогу, боль при условии общего климата глубокой защищенности и безопасной обстановки. Мы без колебаний просим клиента «сыграть свое безумие» и даже представить его в карикатурном виде. Таким образом, последовательно через изображение, рассказ или разговор с безумием происходит его экзорсизация и «приручение», а не подавление и сокрытие.

С психотиками мы часто в челночном режиме перемещаемся от воображаемой ситуации к реальным, существующим в данный момент отношениям с одним или несколькими терапевтами или участниками группы.

Мы много работаем с границами — телесными и социальными (запреты и, в частности, запрет на резкий, импульсивный переход к действию), стараясь точнее определить, а затем, не разрушая, расширить существующие территории и пределы. С этой целью мы добиваемся от клиента четкого понимания того, где и когда (в действительности) происходит работа, и приступаем к эксплицитному поиску той правильной дистанции, которая соответствует клиенту в данный момент времени, внимательно исследуя при этом различные взаимные положения тел: в неподвижности — лицом к лицу, плечом к плечу, в движении или в осторожном контакте, оставляя при этом максимум инициативы психотику, живущему в тревоге перед нарушением границ его защитного кокона.

В нашем личном стиле Гештальта телесная работа всегда занимает большое место: мы обращаем внимание клиентов на напряжения, блокировки, зажатые движения, амплитуду жестов и дыхания; мы много работаем с голосом, стараясь оживить его, сделать более выразительным, наполненным; мы предлагаем сенсорные упражнения для «укоренения» в земле (grounding), для улучшения устойчивости, ориентации, упражнения по срастанию «разрубленного на куски тела» или по «приручению» контакта (в парах или малых группах) часто с использованием музыкального фона, создающего дополнительный ориентир в работе.

Мы периодически работаем над возвращением клиента к самому себе, чтобы избавить его от разбрасывания при одновременном движении по нескольким путям, и при каждой возможности подталкиваем его сделать выбор.

Мы допускаем регрессию (в обстановке теплоты и защищенности) и даже агрессию (в недраматичном и безопасном климате).

Итак, мы всего лишь используем традиционные техники Гештальт-терапии, но делаем это в безопасном климате специфических взаимоотношений. 

Меня поражает, что те психоаналитики, которые интересовались лечением психоза (Федерн, Нахт, Ракамье, Сирлз или Гизела Панков) интуитивно пришли к основам гештальтистского воззрения. Напомним, что Фрейд до своих последних дней продолжал утверждать, что психоанализ неприменим к психотикам, так как он считал, что эти больные неспособны к переносу. Известно, что его последователи полностью пересмотрели это положение, значительно адаптировав к работе с психотиками всю терапевтическую стратегию и техники. Отсылаю читателя к обширной современной литературе на эту тему, сам же приведу крупную выдержку из работы психоаналитика П.К.Ракамье:

«Позиция Фрейда в отношении психоза, возможно, определялась тем отвращением, которое он испытывал при прямом контакте с психотиком («Я не выношу, когда меня целый день разглядывают»), и его отказом от активных действий в отношении последнего («Я никогда не играл ролей»). [...] Занимаясь лечением психотика, аналитики замечают не только то, что анализ ухудшает состояние их пациента, но и то, что противоположные анализу процедуры, которые они применяют по своей интуиции, улучшают это состояние. [...] Реальность подвела большинство практикующих специалистов к необходимости адаптации аналитической техники. [...]

Психотику как раз не хватает [...] способности ощутить аналитика средоточием своих фантазмов и одновременно тем же самым, но действительным, реальным человеком. В этих условиях чисто аналитическая нейтральность становится бесполезной и даже пагубной. Аналитик, наоборот, должен предоставить пациенту живую и благожелательную реальность, такую реальность, которую он смог бы «потрогать пальцем»: некую живую данность. Итак, он этого достигнет, если сам не будет закрываться. А чтобы не закрываться, необходимо оставаться открытым. И прежде всего открытым для того, чтобы смотреть: положение лицом к лицу чаще всего оказывается самым необходимым. [...] Аналитик не скрывает того, кто он такой, что он из себя представляет, что он чувствует. [...] Итак, аналитической добродетелью, которой обычно считалось Отсутствие, теперь становится Присутствие.

[...] Он признает свои ошибки и свои слабости, объясняет, почему он опоздал, извиняется, если он проявил недостаток внимания. [...] Ведь искренность представляется одним из самых естественных и основных требований в аналитической психотерапии психозов. [...] Аналитик проявляет участие как человек и как личность: хочет он того или нет, но он заботится о другой человеческой душе. [...] Аналитик становится более активным и теплым. Хотя ему и приходится жестко держать границы... Во время сеансов аналитик почти всегда приходит к отказу от необходимости сохранения выжидательного молчания, как и от условия жесткого соблюдения расписания времени; бывает так, что он даже начинает отвечать на поставленные вопросы. [...]

Психотерапевтичное поведение подобно материнскому отношению. На более высоком уровне оно подобно отношению отцовской поддержки. Хороший отец защищает. Он защищает одновременно от внешнего мира и защищает человека от него самого.

Важно понять, что в период материнского отношения пациент вовсе не призван повторно проживать события из своего прошлого опыта; для него важен сам актуальный опыт такого отношения. [...] Это ни в коем случае не отношения переноса. В действительности такой психотик переживает актуальную для него вневременную ситуацию»(Racamier P.С. Psychotherapie psychanalytique des psychose. — La psychanalyse d'aujourd'hui (Под редакцией S.Nacht.) Paris, PUF, 1967).

Мне остается только добавить, что Гештальт-терапевты уже давно используют в работе с невротиками те приемы, которые психоаналитики недавно предложили для работы с психотиками. Возможно, им так или иначе близки взгляды школы Мелани Кляйн, считающей, что невроз опирается на психотическое ядро и что, следовательно, и для одного и для другого будет оправданным использование одних и тех же терапевтических подходов.