Студопедия
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
|
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА НА МОМЕНТ ОСМОТРА
Д Н Е В Н И К
Учебной практики
ПМ 02 « Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»
Раздел 1. Сестринский уход за пациентами терапевтического профиля
Студента _____________________________________________________________________
Группы ______________________________________________________________________
Место прохождения практики ГБУ «Курганская областная клиническая больница»
Время прохождения практики с «_______» ________ по «_____» ________ 20 ___ г
Общий руководитель практики _________________________________________________
Непосредственный руководитель _______________________________________________
Методический руководитель практики __________________________________________
Образец заполнения дневника учебной практики
| Дата
| Содержание выполненных работ
| Оценка
непосредственного руководителя
и его подпись
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
| Общая оценка
Подпись общего руководителя практики
| Печать медицинской организации
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
ИНСТРУКТАЖ ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ
Печать медицинской Подпись общего руководителя практики_______________
организации Подпись студента _________________
ОТЧЕТ О ПРОХОЖДЕНИИ УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
Раздел 1. Сестринский уход за пациентами терапевтического профиля.
Время прохождения учебной практики с____________ по______________
Студент ______________________________________________________________
Группа__________________________________________________________
Специальность____________________________________________________
Медицинская организация ________________________________________
Отделение_________________________________________________________
Перечень необходимых знаний и умений, содержание работы
| Студент должен знать
| Уровень усвоения
| | высокий
| средний
| низкий
| |
Ÿ причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики, проблемы пациента, организацию и методы оказания сестринской помощи при нарушениях здоровья
Ÿ готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;
Ÿ осуществлять сестринский уход за пациентом при различных заболеваниях и состояниях;
Ÿ осуществлять реабилитационные мероприятия в пределах своих полномочий в условиях первичной медико-санитарной помощи и стационара, обучать население принципам здорового образа жизни;
Ÿ проводить и осуществлять оздоровительные и профилактические мероприятия;
Ÿ консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств,пути введения лекарственных препаратов; осуществлять фармакотерапию по назначению врача;
Ÿ правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения;
Ÿ осуществлять паллиативную помощь пациентам;
Ÿ вести утвержденную медицинскую документацию
|
|
|
|
Практические умения:
| Вид работ
| Выполнил
| Наблюдал, присутствовал
при выполнении
| Выполнял на практическзанятиях
| |
1. Участие в приеме пациентов.
|
|
|
| |
2. Осуществление сестринского процесса (проведение первичной сестринской оценки пациента, интерпретация подученных данных, планирование сестринского ухода, итоговая оценка достигнутого).
|
|
|
| |
3. Участие в проведении лечебных и диагностических процедур.
|
|
|
| |
4. Проведение профилактических мероприятий.
|
|
|
| |
5. Оформление документации.
|
|
|
|
ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ
Карта сестринского наблюдения за терапевтическим пациентом
Наименование медицинской организации
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О.____________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________
Постоянное место жительства
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Материально-бытовые условия________________________________________
Место работы, профессия, должность
__________________________________________________________________
Условия труда_____________________________________________________
Телефон экстренной связи ___________________________________________
Жилищные условия_________________________________________________
Наличие вредных привычек__________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов ___________________________
__________________________________________________________________
Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет ________________________________________
прочие___________________________________________________________
Дата и время осмотра_______________________________________________
История болезни №____________Клинический диагноз: ___________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сестринские диагнозы:
а) Медико-биологические:
1.___________________________2.________________________3.___________4.______________________ 5._____________________ 6.____________________ 7._____________________8______________________9____________________
б) Психические:
1.___________________________2._____________________3___________
в) Социальные:
1.___________________________2___________________3________________
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА НА МОМЕНТ ОСМОТРА
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
| ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
| ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
| |
Общее состояние:__________
Сознание (ясное, угнетенное, сонлив, отсутствует):_______
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное):___________
Поведение (адекватное, неадекватное):____________
Тип конструкции (нормастеник, астеник, гиперстеник, осанка, походка):_________________________________________
Выражение лица и глаз (живые, тусклые, ясные, тоскливые):
_________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Состояние шеи (пульсация сосудов, щитовидная железа, лимфоузлы)______________
_________________________
Кожные покровы и видимые слизистые (окраска, чистота, влажность, эластичность, п/жировая клетчатка, сыпи)_____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мышечная система (степень развития, болезненность, тонус, сила, активные и пассивные движения)__________________________________________________________________
__________________________________________________
|
|
|
ДЫХАНИЕ
Субъективные данные:
Одышка: да нет
Кашель: да нет
Мокрота: да нет
Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры___________________
_________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Окраска кожных покровов и слизистых________________
Частота дыхания__________
Глубина дыхания_________
Ритм дыхания ____________
Одышка (экспираторная,
инспираторная, смешанная)
Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)________________
запах (да, нет) ___________
Грудная клетка участвует в акте дыхания: да нет
_________________________
Пальпация грудной клетки (болезненность, голосовое дрожание)
Аускультация (характер дыхания, патологические шумы):__________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
|
| | СЕРДЕЧНО –
СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр и пальпация области сердца, верхушечного толчка____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Пальпация и определение свойств пульса, ритмичности, частоты, наполнения, напряжение,
___________________________________________________________________________
А/Д на обеих руках_______________________________________________________________
Аускультация (точки аускультации, порядок, ритмичность и звучность тонов, Ч.С.С.):____________ _________________________
|
| |
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
Жажда: да нет
Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует)
Что предпочитает__________
_________________________
Погрешности в диете
(да, нет)_________________ __________________________________________________
Диспепсия (изжога, отрыжка,
тошнота, рвота)
Сухость во рту (да, нет)
Способность самостоятельно питаться (да, нет)
Осмотр полости рта (наличие и количество зубов, налеты на языке, влажность, язвы):_____________________________________________ _________________________
Дополнения/Замечания
сестры___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Диета № _________________
________________________
Рост____________________
Вес_____________________
Должный вес_____________
Суточное потребление
жидкости________________
Зубные протезы (да, нет)
Нарушение жевания (да, нет)
________________________
Нарушение глотания (да, нет) _____________________
Осмотр живота (конфигурация, участие в акте дыхания, напряжение брюшной стенки, глубокая и поверхностная пальпация, определение болезненности, патологические образования)________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пальпация и перкуссия печени (перкуссия верхней границы печени, пальпация нижней границы, эластичность, болезненность):____________________________________
__________________________________________________
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
| | ВЫДЕЛЕНИЕ
Кратность стула__________
Характер стула (жидкий,
оформленный)
Патологические примеси___
_________________________
Недержание кала (да, нет)
Мочеиспускание нормальное,
болезненное, затруднено, недержание, неудержание)
Суточное количество_______
Встает ночью (да, нет)
Способность самостоятельно пользоваться туалетом
(да, нет)
Дополнения/Замечания
сестры__________________
_________________________
_________________________ ________________________
| Колостома (илеостома)
Вздутие живота (да, нет)
Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)
Катетер__________________
Цистостома (да, нет)
Осмотр и пальпация с целью выявления отеков____________________________________________
___________________________________________________________________________
с. Пастернацкого__________
____________________________________________________________________________________________________
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
| | Нервная система:
П поведение (адекватное, неадекватное, активное, пассивное)_________________________________________
2. Эмоции (положительные, отрицательные)_____________________________________
3. Настроение (приподнятое, угнетено, депрессивное, и др.)_______________________________________________
4. Нервно-психическое развитие (интеллект, память, мышление и др.)___________
___________________________________________________________________________ _________________________________________________
5. Адаптация (к болезни, к родственникам, окружающим)
__________________________________________________
Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)
Постельный комфорт
(да, нет)
________________________
Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________
| Определение поражения оболочек головного мозга (ригидность мышц затылка, с. Брудзинского, Кернига)_
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Определение поражения ЦНС (Ч.М.Н., чувствительность, тонус мышц, рефлексы, активное движение, чувствительность)__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Спит ночью
Да нет
Днем
Да нет
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
| |
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ
Зуд (да, нет)
Локализация________________________________________________________________
________________________________________________
Заботится ли о своей внешности________________
____________________________________________________________________________________________________
Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться
Дополнения/Замечания сестры ___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
|
Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)
Тургор
Пролежни_________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Другие дефекты (расчесы, опрелости)_______________
Слизистые
оболочки________________
Запах изо рта (да, нет)
Белье (чистое, грязное)
Санитарная обработка (полная, частичная)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
| | ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
Озноб (да, нет)
Чувство жара (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры__________________
_________________________
_________________________
|
Температура тела
_______________________
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
| | БЕЗОПАСНОСТЬ
Факторы риска:
Аллергия_______________
Курение_________________
Алкоголь (избыточно)
Падения (да, нет)
Частые стрессовые ситуации (да, нет)
Другие__________________
________________________
Отношение к болезни ________________________
Способность самостоятельно принимать лекарства
______________________
________________________
Потребность в информации_ ____________________________________________________________________________________________________
Боль________________________________________________________________________________________________
Что дает облегчение_______
___________________________________________________________________________
Дополнения/Замечания
сестры____________________________________________
|
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие
_________________________
_________________________
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ____________________________________________________________________________________________________________________________
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
| | ДВИЖЕНИЕ
Передвигается самостоятельно (да, нет)
Передвигается с помощью___________________________________________________________________________________________
Ходит до туалета (да, нет)
Поворачивается в постели (да, нет)
Дополнения/Замечания
сестры____________________________________________
___________________________________________________________________________
|
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
| | ОБЩЕНИЕ
Семейное положение_______
_________________________
Жилищные условия _______
_________________________
Поддержка семьи (да, нет)
Поддержка вне семьи____________________
_________________________
Трудности при общении ___________________________________________________________________________
Дополнения/Замечания сестры_____________________________________________________________________
|
Сознание _________________________________________________
Речь (нормальная, нарушена,
отсутствует)
Память___________________
Зрение (нормальное, нарушено)________________
____________________________________________________________________________________________________
Слух (нормальный, снижен)______________________________________________________________________________________________________________________
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
| | ОТДЫХ И ТРУД
Досуг ___________________________________________________________________________
Трудоспособность (сохранена , нет)___________
__________________________________________________
Дополнения/Замечания сестры_____________________________________________________________________
|
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
| | | | | |
Рекомендации пациенту по улучшению качества его жизни
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
