Протокол дисфункциональных мыслей.

Для выявления, исследования и коррекции когниций используется также техника регистрации дисфункциональных мыслей. Пациенту выдается бланк, состоящий из двух или нескольких колонок. В одну колонку пациент должен записывать возникающие у него автоматические мысли, а в другую — «разумные ответы» на эти мысли. В дополнительных колонках пациент может отметить свою реакцию (аффективную или поведенческую) на эти мысли, а также описать ситуацию или событие, предшествовавшие когнициям. Стандартный бланк «Протокола дисфункциональных мыслей» включает следующие колонки: «Дата», «Ситуация», «Эмоции», «Автоматические мысли», «Рациональный ответ», «Результат» (см. Приложение).

Терапевт должен объяснить пациенту, как пользоваться бланком, и привести примеры автоматических мыслей. Следует также научить пациента оценивать степень интенсивности эмоций и степень правдоподобия негативных когниций; последнее условие продиктовано тем, что пациент должен записывать даже те мысли, которые кажутся ему «чуждыми» (маловероятными). Кроме того, это позволяет оценить в количественном выражении позитивные изменения, происходящие в эмоциональном состоянии и мышлении пациента.

Основная задача терапевта — помочь пациенту найти разумные ответы на негативные когниций. Регистрация негативных мыслей позволяет пациенту дистанцироваться от них, чтобы затем совместно с терапевтом объективно исследовать их. В ходе исследования пациент начинает понимать, как негативные когниций влияют на эмоции и поведение, и, что самое важное, научается более реалистической интерпретации событий.

Терапевт волен менять названия колонок с учетом потребностей пациента. Следующие два протокола являют собой видоизмененный вариант методики.

Пациентка, медицинский архивист с 6-летним «стажем» депрессии.

Пациентка, 24-летняя медсестра, недавно выписалась из клиники.

Дальнейшие разъяснения, касающиеся применения данной техники, содержатся в главе 13.

Глава 9. Работа с симптомами-мишенями.

Мы уже говорили о том, сколь важное значение имеет в терапии депрессий смягчение симптомов путем перевода основных жалоб пациента на язык разрешимых проблем (см. главу 5). Любой компонент депрессии, доставляющий беспокойство пациенту или мешающий его нормальному функционированию, может быть понят как симптом-мишень и переформулирован в конкретную задачу. В двух предыдущих главах мы дали общее описание терапевтических техник, а в этой главе мы расскажем о способах работы с различными симптомами. При выборе узловых моментов терапевтического вмешательства терапевт должен руководствоваться не только тем, как видится самому пациенту центральная проблема, но и возможностью скорого решения проблемы. Поэтому иногда терапевт бывает вынужден отложить проблемы более общего порядка и сосредоточиться на задаче смягчения симптомов, мешающих нормальному функционированию пациента. К примеру, одного из наших пациентов страшно угнетал тот факт, что он не мог найти работу. Очевидно, однако, что эта важнейшая проблема не могла быть решена без предварительного повышения общего жизненного тонуса и активности пациента.

Депрессивный синдром — это многоаспектное явление. Он включает аффективные, мотивационные, когнитивные, поведенческие и физиологические симптомы. Между этими симптомами существует реципрокная взаимосвязь, и поэтому смягчение одного или нескольких симптомов может привести к ослаблению всего синдрома. Выбор объекта и способа терапевтического вмешательства определяется рядом факторов. Терапевт должен обсудить с пациентом цели терапии и договориться о том, какой симптом или симптомы требуют вмешательства и какими методами будет производиться вмешательство. Затем терапевт формулирует проблемы пациента в терминах когнитивного подхода, то есть пытается понять, какие мысли и образы рождают или питают тот или иной симптом.

Как отмечалось ранее, депрессивный пациент склонен к негативному восприятию самого себя, своего настоящего и будущего. Эти негативные представления со всей очевидностью обнаруживают себя в ошибочных интерпретациях пациента. Такие симптомы депрессии, как печаль, пассивность, самообвинительные тенденции, утрата чувства удовлетворения и суицидальные желания, также определяются содержанием восприятия и мышления. В результате образуется порочный круг: негативные мысли, отрицательные эмоции, сниженная мотивация и общая пассивность поддерживают и питают друг друга. Задача терапевта — разорвать порочный круг, воздействуя на один или несколько наиболее податливых симптомов.[8]