Радіонуклідні ознаки захворювань органів дихання.

Багато захворювань органів дихання призводять до різноманітних рентгенологічних змін. Рентгенодіагностика всіх патологічних бронхолегеневих синдромів основана на виявленні 3 типів змін легеневих полів:

1. Поширеного або обмеженого затемнення, яке свідчить про ущільнення легеневої тканини (запальна інфільтрація, набряк, ателектаз, пухлина та інш.).

2. Обмеженого або дифузного просвітлення легеневої тканини при підвищенні її повітряності (порожнина в легені, кіста, пухлина в стадії розпаду, обструктивний синдром, пневмоторакс та інш.).

3. Змін легеневого рисунка.

Але Л. Д. Лінденбратен, Л. Б. Наумов (1984) вважають, що всі різноманітні рентгенологічні зміни при різних захворюваннях органів дихання можна представити в вигляді декількох патологічних рентгенологічних синдромів:

Тотального затемнення легеневого поля	Обмеженого затемнення легеневого поля	Круглої тіні в легеневому полі	Кільцеподібної тіні в легеневому полі	Вогнищ та обмеженої дисемінації
Дифузної дисемінації	Патологічних змін кореня легені	Патологічних змін легеневого рисунка	Загального просвітлення

1. Синдром тотального (субтотального) затемнення легеневого поля виникає тоді, коли повітряна тканина легені заміщується іншим патологічним субстратом, який локалізується в плевральній порожнині або в легені.

При локалізації процесу в плевральній порожнині причиною затемнення є:

1. Рідина в плевральній порожнині (ексудативний плевріт чи гідроторакс).

2. Масивні плевральні нашарування (шварти).

3. Фіброторакс.

4. Діафрагмальна грижа з проникненням органів черевної порожнини (кишечнику чи шлунка) в плевральну порожнину.

При внутрішньолегеневій локалізації процесу причиною затемнення може бути:

1. Ателектаз легені (рак легені з закупоркою головного бронху, інорідне тіло в головному бронху чи його травматичний відрив).

2. Масивне запалення легені (крупозна пневмонія, стафілококова пневмонія, творожиста пневмонія, гангрена легені).

3. Цироз легені (туберкульозного чи нетуберкульозного походження).

Щоб віддеференціювати всі ці процеси треба оцінити положення органів середостіння (звичайне; зі зміщенням в бік ураження; зі зміщенням в протилежний ураженню бік) та структуру затемнення (однорідне чи неоднорідне).

Розташування органів середостіння при тотальному затемненні. А – норма; Б, Д - тотальне затемнення легеневих полів без зміни положення органів середостіння; В, Е – середостіння зміщено в бік ураження; Г, Ж - середостіння зміщено в бік протилежний ураженню.

· Звичайне положення органів середостіннячастіше зумовлено гострим запальним процесом (тотальною пневмонією або осумкованим ексудативним плевритом). Інтенсивність затемнення при пневмоніях більша, ніж при осумкованому плевриті. При останньому визначається коса внутрішня випукла доверху межа від краю грудної клітини до середостіння.

Тотальне затемнення. Тотальна пневмонія зліва. Зміщения середостіння відсутнє.	Субтотальне затемнення. Нижньочасткова пневмонія зліва. Зміщения середостіння відсутнє.	Субтотальне затемнення. Осумкований плеврит зліва. Зміщения середостіння відсутнє.

·Зміщення органів середостіння в бік ураженнявідбувається у трьох випадках: 1) при ателектазі; 2) при цирозі; 3) при видаленні легені. Диференційною діагностикою між ними є гомогенність та інтенсивність тіні: при ателектазі тінь однорідна, інтенсивна, нагадує матове скло (симптом „матового скла”). При цирозі тінь неоднорідна, виявляються як зони просвітлення (роздуті дольки), так і зони затемнення (ділянки фіброзу).

Повний ателектаз лівої легені внаслідок раку правого головного бронху. Середостіння зміщено в бік ураження.

· Зміщення органів середостіння в протилежний ураженню біквідбувається у двох випадках: 1) при масивному плевральному випоті; 2) діафрагмальній грижі. Диференційною діагностикою між ними є гомогенність тіні: при випітному плевриті тінь гомогенна, в прямій проекції виявляється затемнення зовнішньо-нижньої частини легеневого поля з верхньою косою межею, яка йде від бокового відділу грудної клітини до тіні середостіння або діафрагми (лінія Еліса-Дамуазо-Соколова). Якщо випіт осумкований, його верхня межа стає випуклою доверху.При діафрагмальній грижі – тінь неоднорідна (що обумовлюється газ в петлях кишківника.  

Діафрагмальна грижа зліва та двобічна пневмонія, яка обумовлена пропотіванням кишкової палички у легеневу паренхіму. Зміщення середостіння в протилежний ураженню бік.

Правобічний плевральний випіт. Лінія Еліса-Дамуазо-Соколова. Зміщення середостіння в протилежний  ураженню бік.

2. Синдромом обмеженого затемнення легеневого поля проявляються безповітряні внутрішньолегеневі ураження, що за розмірами відповідають сегменту або частці легені. Причинами цього синдрому є наступні патологічні процеси:

1. Запалення легені (гострі пневмонії, інфільтративний туберкульоз).

2. Обмежений ателектаз частки чи сегмента (бронхогенний рак легені, інорідне тіло часткового, сегментарного бронху).

3. Цироз легені (туберкульозної чи нетуберкульозної етіології).

4. Рідина в плевральній порожнині (ексудативний плеврит, гідроторакс при застійній недостатності кровообігу, гемоторакс), в тому числі осумкований плеврит.

5. Плевральні шварти, фіброторакс.

6. Пухлина легені (без розвитку ателектазу).

7. Інфаркт легені.

 Для уточнення цих патологічних станів слід враховувати положення, форму і розміри ураження, інтенсивність, структуру, контури, зміщення ті інші ознаки.

Якщо тінь по формі та розмірам відповідає нормальним або зменшеним межам частки або сегменту та своїм широким основанням не прилягає до грудної клітини чи органів середостіння – то це утворення знаходиться в легені. При запальних процесах розміри відповідають розмірам ушкодженої частини легені. Сегментарні процеси утворюють досить оформлені трикутні тіні. При міжчастковому осумкованому плевриті – тінь веретеноподібна. Зменшення розмірів затемнення буває при цирозі та ателектазі. При ателектазі тінь однорідна, а при цирозі неоднорідна.

В випадках, коли розміри затемнення не зменшені і в ньому є одне або декілька просвітлень, необхідно виявити наявність в порожнині рідини та повітря. Про це свідчить верхня горизонтальна межа між повітрям та рідиною. Частіше це відбувається при абсцесі. До нелегеневих процесів відноситься випітний плеврит.

Обмежене затемнення (пневмонія), яке відповідає зовнішньому сегменту правої легені:  схема та рентгенограмми в прямій і боковій проекціях
Ексудативний плеврит зліва. Лінія Еліса-Дамуазо-Соколова. Зміщення середостіння відсутнє.	Обмежене затемнення легеневого поля при осумкованному плевриті справа. Зміщення середостіння відсутнє.	Ателектаз нижньої частки лівої легені зі зміщениям середостіния в бік ураження.

1. Синдромом круглої тіні в легеневому поліпроявляються патологічні процеси, які обумовлюють на рентгенограмах легенів в двох взаємно перпендикулярних проекціях одну або декілька круглих, полукруглих чи овальних тіней, діаметром більше 1 см (менше 1 см це вогнища). Десятки захворювань легенів можуть давати на рентгенограмах картину круглої тіні. Найважливішими з них є:

1.гостра пневмонія;

2. туберкульоезний інфільтрат;

3. туберкульома;

4. первинний рак легені;

5. метастази пухлин в легені;

6. ретенційна кіста легені;

7. ехінокок легені;

8.осумкований плеврит (кістний, медіастинальний, діафрагмальний, міжчастковий);

9. еозінофільний інфільтрат;

10. кіста середостіння;

11. пухлина середостіння та інш.

Для характеристики тіней та проведення їх диференційної діагностики слід використовувати наступні ознаки (можна описувати по схемі словосполучення „почифоро інрикоз”,що складаєтьсяз перших слогів ознак: 1) „По-„ – положення тіні таспіввідношення з оточуючими органами; 2) „Чи-„ – число (поодиноке, декілька, множинне); 3) „Фо-„ – форма (округла, овальна, трикутна, неправильна та інш.); 4) „Ро-„ – розміри; 5) „Ін-„ – інтенсивність; 6) „Ри-„ - рисунок, структура (однорідна, неоднорідна); 7) „Ко-„ – контури (чіткі, розмиті); 7) „З-„ – зміщення.

• Положення тіні та співвідношення з оточуючими органами. Якщо на знімках в двох взаємно перпендикулярних проекціях тінь оточується з усіх боків легеневою тканиною, то утворення легеневого походження (крім осумкованого міжчасткового плевриту).

Схема зображения круглих тіней, які обумовлені патологічним процесом в легеневій тканині (а), грудній стінці (б), середостіниі (в) та діафрагмі (г). Dmax — максимальний діаметр круглого утворення	Пухлина середостіння - утворення найбільшим діаметром примикає до середостіння	Пухлина правої легені - найбільший діаметр утворення оточений легеневою тканиною	Пухлина правого куполу діафрагми - утворення найбільшим діаметром примикає до діафрагми

Те ж стосується і утворення, яке частково доторкається до грудної стінки, діафрагми чи середостіння і у якого найбільший діаметр оточений легеневою тканиною. Якщо утворення найбільшим діаметром примикає до того чи іншого органу, то воно росте з нього. По рентгенограмі в прямій проекції визначати положення тіні краще по полям та зонам (див. рентгенанатомія органів дихання). В бічній проекції слід використовувати умовні межі між частками легенів.

• Число.Поодинокі тіні зустрічаються при абсцесі, туберкульомі, кісті, пухлині легені. Множинні округлі утворення (2–3 тіні та більше) частіше вказують на наявність метастазів злоякісних пухлин в легені. Рідше вони можуть бути зв¢язані з наявністю 2–3-х кіст легені або туберкульоми.

Множинні метастази в легені саркоми кістки

• Форма. Внутрішньолегеневий процес обумовлює округлу або овальну тінь. Остання частіше зустрічається при кістах або осумкованих плевритах.

• Розміри.Розміри тіні залежать від стадії розвитку патологічного процесу та його морфологічного субстрату. Тіні великих розмірів (4-8 см) можуть давати кісти (ехінококові), осумковані плеврити, абсцеси, доброякісні пухлини.

• Інтенсивність.Тіні розрізняють по інтенсивності: значної, на фоні якої не виявляється тінь ребра (не дреновані абсцеси, кісти, туберкульома); середньої, на фоні якої не проявляється легеневий малюнок, але чітко видні ребра (пухлини); малої, на фоні якої виявляється легеневий малюнок (запальні процеси).

• Рисунок, структура тіні може бути однорідною (при пухлинах, закритих кістах та туберкульомі) та неоднорідною (просвітлення - виникнення порожнини чи ще більшого затемнення - відкладення вапна).

Бокова томограмма лівої легені Порожнинна форма периферичного раку верхньої частки	Невелика порожнина раку правої легені на рівні IV ребра. Контури стінок нерівні	Пряма рентгенограма. Абсцес верхньої частки лівої легені в фазі прориву в бронх	Периферичний рак правої легені в фазі розпаду („перстень з печаткою”)

Просвітлення на фоні затемнення виникає при розпаді легеневої тканини, коли порожнина не містить рідини -абсцедуюча шароподібна пневмонія, інфільтративно-пневмонічний туберкульоз та рак в фазі розпаду. Щоб їх віддиференціювати треба звернути увагу на кількість порожнин. При раці виникає одна порожнина з нерівними внутрішніми контурами та нерівномірною товщиною стінок (симптом „персня з печаткою”). В метастазі немає порожнини розпаду! А для туберкульоми характерні множинні невеликі порожнини розпаду та відкладення вапна в вогнищі. Наявність в порожнині рідини зустрічається при абсцесі легені, дуже рідко при закритій кісті в фазі прориву в бронх. Про наявність рідини та повітря в порожнині свідчить верхній горизонтальний рівень рідини на межі повітря-рідина. Просвітлення в центрі круглої тіні не буває при еозинофільному інфільтраті, що є дифференційно-діагностичною ознакою!

• Контури. Нечітки контури, які плавно переходять в оточуючу легеневу тканину та посилення легеневого рисунка біля затемнення, є симптомом запального процесу (крім туберкульоми) (шароподібна пневмонія, еозинофільний інфільтрат, інфільтративно-пневмонічний туберкульоз). Чіткі контури характерні для закритої кісти (ехінококової теж), туберкульоми або пухлини. Але при кістах легенів тінь має рівні контури, а при пухлинах та туберкульомі нерівні. Туберкульома також відрізняється різкими контурами, правильної округлої форми і може бути однорідною чи з просвітленням в центрі. Біля тіні туберкульоми можуть бути крупні чи невеликі вогнища туберкульозної інфільтрації та «бронхіальна доріжка» до кореня легені.

Цифрова рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції. В третьому сегменті правої легені запальна інфільтрація з нечіткими контурами	Рентгенограми органів грудної порожнини в прямій та боковій проекціях. Велике овальне затемнення в верхньому відділі правої легені. Структура тіні однорідна, контури чіткі та рівні - ехінококова кіста
Множинні метастатичні вузли в обох легенях – однорідні круглі інтенсивні тіні з чіткими контурами	Відкладення вапна по периферії та неоднорідний вміст в ехінококових кістах

4.  Синдром кільцеподібної тіні в легеневому полі характеризується відмежованим просвітленням або замкнутим кільцем з неправильними стінками. Найчастішими причинами появи в легеневому полі кільцеподібної тіні є:

1. Абсцес легені.

2. Туберкульозна каверна.

3. Периферичний рак легені в стадії розпаду.

4. Поодинокі повітряні кісти легені.

Дефекти в ребрах та їх деформація, накопичення газу в плевральній порожнині (обмежений пневмоторакс), можуть давати картину кільцеподібної тіні. Тому, тільки якщо така тінь в різних проекціях розташована в межах легеневого поля – то це абсолютний доказ внутрішньолегеневої порожнини.

Важливим критерієм для виявлення природи порожнини є товщина її стінок. Можливи три варіанти: 1) тонкі стінки; 2) рівномірно товсті; 3) нерівномірно товсті.

Перший варіант частіше зустрічається при повітряних кістах, туберкульозній санованій каверні або при бронхоектазах. Якщо порожнина одна – то це кіста або каверна. Щоб їх віддефернціювати враховують її розташування та клінічні дані. Відсутність клініки, інтактність оточуючої легеневої тканини та розташування нижче підключичної зони говорить за кісту. І навпаки, клініка, вогнищеві та лінійні тіні навколо каверни, підтверджують її наявність.