Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Воздушные режимы лечебной рекомпрессии




Номер режима

Наибольшее избыточное давление в камере, МПа (м вод. ст.)

Время пребывания под наибольшим давлением, мин

Время перехода на первую остановку, мин

Избыточное давление на остановках (м вод. ст.)

70 65 60 55 50 48 46 44 42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12

Время выдержек на остановках при дыхании воздухом, мин

1 0,5 (50) 60 15 - - - - - - - - - - - 5 5 10 15 20 30 35 50 70 85 100 115 130
2 0,7 (70) 60 15 - - - - - 5 10 10 10 10 15 20 25 25 35 40 55 70 90 120 150 160 175 190
3 1,0 (100) 30 30 90 5 5 10 15 10 10 10 10 15 15 20 25 35 50 60 65 70 95 120 180 220 300 310

 

Номер режима

Избыточное давление на остановках (м вод. ст.)

Время дыхания при декомпрессии, мин

Общее время декомпрессии, ч. мин

 

10

8

6

4

2

 

воздухом

кислородом

 

Время выдержек на остановках при дыхании кислородом (к) и воздухом (в), мин

 
1 45к + 45в 145в 50к + 50в 160в 55к + 60в 180в 60к + 70в 200в 60к + 110в 240в 1020 1610 270 - 21,30 26,50  
2 45к + 110в 210в 50к + 115в 230в 55к + 130в 260в 60к + 160в 290в 60к + 210в 340в 1955 2560 270 - 37,05 42,40  
3 320 335 380 400 400 3610 - 60,10  


Таблица 2


Кислородный режим лечебной рекомпрессии (4)

Наибольшее избыточное давление, МПа (м вод. ст.)

Время дыхания кислородом (к) и воздухом (в) под избыточным давлением 0,2 МПа (20 м вод. ст.), мин

Время перехода на первую остановку при дыхании воздухом, мин

Избыточное давление на остановках, м вод. ст.

Суммарное время дыхания при декомпрессии, мин

Общее время декомпрессии, ч. мин

18 16 14 12 10 8 6 4 2

Время выдержек на остановках при дыхании кислородом (к) воздухом (в), мин

воздух кислород
0,2 (20) 45к + 30в + 15к 5 10в 15к 60в 15к 30к 20в 40к 20в 60в 175 100 4,35

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

(обязательное)

____________________________________________________________________________ (Наименование ведомства, министерства, ____________________________________________________________________________ предприятия, организации) ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА ВОДОЛАЗА ____________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) «___» ______________ 19___ г. (Дата заполнения) Примечание. Формат книжки должен быть 200?145 мм (переплет плотный). Личная медицинская книжка водолаза является документом, отражающим состояние здоровья водолаза на всем протяжении его водолазной службы. Ее выдает учебное заведение после окончания водолазом первоначальной водолазной подготовки и присвоения ему водолазной квалификации. Первичное медицинское освидетельствование проводится после окончания первоначальной водолазной подготовки. Заполнять книжку должны медицинские работники, проводящие медицинские осмотры, обследования и освидетельствование водолазов. Данные о пребывании водолаза на стационарном и домашнем лечении заносятся в раздел 10 водолазным врачом (фельдшером) на основании записей в листке нетрудоспособности. Книжка рассчитана на ведение записей в течение 15 лет, после чего ее заменяют новой. Старая книжка остается у водолаза. Личная медицинская книжка хранится по месту работы водолаза. При утере книжки ее дубликат выдается на основании документов, хранящихся в делах лечебного учреждения, производящего медицинское освидетельствование водолаза, а также записей в Журнале медицинского обеспечения водолазов. 1. Фамилия __________________________________________________________________ 2. Имя, отчество ______________________________________________________________ 3. Год рождения ________________ месяц _______________ число ___________________ 4. Образование _______________________________________________________________ (высшее, среднее специальное, общее среднее) 5. Семейное положение ________________________________________________________ (женат, холост) 6. Место работы ______________________________________________________________ 7. Занимаемая должность ______________________________________________________ 8. Водолазная квалификация ___________________________________________________ 9. Последнее место жительства _________________________________________________ Место для фотографии М.П. Председатель ВКК __________________ (подпись) 1. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ Перенесенные заболевания и операции (какие и в каком возрасте) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Алкоголь (употребляет редко, часто, много, мало; переносимость) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Табак (курит, какое количество сигарет выкуривает в день, не курит) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Переносимость морской болезни _____________________________________________ ____________________________________________________________________________ Дополнительные замечания к анамнезу ________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
Показатель

Дата (число, месяц, год)

19__ г. 19__ г. 19__ г. 19__ г. 19__ г. 19__ г.
1. Рост, см:            
стоя            
сидя            
2. Масса тела, кг:            
3. Окружность грудной клетки, см:            
при максимальном вдохе            
при максимальном выдохе            
4. Окружность живота, см            
5. Динамометрия, кг:            
Становая сила            
Сила кистей рук:            
правой            
левой            
6. Телосложение            
7. Частота дыхания в мин            
8. Жизненная емкость легких, мл            
9. Пульс (в состоянии покоя, сидя), частота ударов в мин            
10. Артериальное давление, мм рт. ст.:            
максимальное            
минимальное            

Примечания: 1. Текст печатается на трех страницах.

2. На первой странице должно быть шесть граф «Дата (число, месяц, год)», на второй и третьей страницах - по пять таких граф.

ДАННЫЕ ПЕРВИЧНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

(после окончания обучения в водолазной школе)

Врачи-специалисты Результаты освидетельствования и заключение
Хирург  
Терапевт  
Отоларинголог  
Окулист  
Невропатолог  
Стоматолог  
Дерматовенеролог  
  Группа крови
  Резус-фактор

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВОДОЛАЗНО-МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ВОДОЛАЗА

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Дата «____» ______________ 19__ г.

Председатель ВМК __________________

Члены _____________________________

___________________________________

ДАННЫЕ ЕЖЕГОДНЫХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЙ ВОДОЛАЗА ЗА 19____ г.

____________________________________________________________________________

1. Жалобы

2. Осмотр хирургом

_____________________________ _____________________________

(диагноз) (подпись)

3. Осмотр терапевтом

_____________________________ _____________________________

(диагноз) (подпись)

4. Осмотр отоларингологом Острота слуха

_____________________________

(правое ухо)

_____________________________

(левое ухо)

Барофункция ______________ ст.

_____________________________ _____________________________

(диагноз) (подпись)

5. Осмотр невропатологом

_____________________________ _____________________________

(диагноз) (подпись)

6. Осмотр окулистом Острота зрения

_____________________________

(правый глаз) (левый глаз)

_____________________________ _____________________________

(диагноз) (подпись)

7. Осмотр стоматологом _____________________________

_____________________________

87654321 - 12345678

_____________________________ _____________________________

(диагноз) (подпись)

8. Осмотр дерматовенерологом

_____________________________ _____________________________

(диагноз) (подпись)

Примечание. Должно быть 15 страниц.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВОДОЛАЗНО-МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Установленная глубина спуском на 19 г. по состоянию здоровья: в барокамере ____________________________________________________________________________

(до какого избыточного давления, МПа (кгс/см2), включительно, прописью)

под воду ____________________________________________________________________

(до скольких метров включительно, прописью)

Председатель ВМК ___________________________________________________________

(подпись)

Члены ______________________________________________________________________

(подписи)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Примечание. Должно быть 15 страниц.

ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ

Дата, (число и месяц, год) Результаты рентгеноскопии, рентгенографии, флюорографии. Заключение и подпись врача
   

Примечание. Должно быть 5 страниц.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ

Результаты

Дата (число, месяц, год)

19__ г. 19__ г. 19__ г. 19__ г. 19__ г. 19__ г.

Общие свойства

Количество            
Цвет            
Прозрачность            
Удельный вес            
Реакция            

Химическое исследование

Белок            
Сахар            
Ацетон            
Игдикан            
Уробилин            
Желчные пигменты            
Эпителиальные клетки            

Примечания: 1. Текст печатается на трех страницах.

2. На первой странице должно быть шесть граф «Дата (число, месяц, год)», на второй и третьей страницах - по пять таких граф.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ КРОВИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ

Дата (число, месяц, год)

СОЭ

Количество

Цветной показатель

Лейкоцитарная формула, %

гемоглобина эритроцитов лейкоцитов Юные Палочко-ядерные Сегменто-ядерные Лимфоциты Моноциты
                     

Примечание. Должно быть 5 страниц.

ДАННЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Дата (число, месяц, год) Заключение
   

Примечание. Должно быть 5 страниц.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дата (число, месяц, год) Виды исследований Результаты
     

Примечание. Должно быть 5 страниц.

ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ В ПРОМЕЖУТКАХ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯМИ

(осмотры, обследования, обращения за медицинской помощью, регистрация заболеваний согласно листкам нетрудоспособности)

Дата обращения (осмотри) Результаты осмотра (диагноз) Количество дней временной нетрудоспособности Исход
       

Примечание. Должно быть 15 страниц.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВЫПОЛНЕНИЕМ ВОДОЛАЗНЫХ РАБОТ

Дата и номер протокола по журналу медицинского обеспечения водолазов Условия и причины, при которых получено заболевание Диагноз Лечение и исход заболевания Подпись
         

Примечание. Должно быть 5 страниц.

ПРЕБЫВАНИЕ В СТАЦИОНАРАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМ

Дата

Диагноз

Результаты

Подпись

поступления выписки при направлении установленный в лечебном учреждении
           

Примечание. Должно быть 5 страниц.

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРЕБЫВАНИЕ В ДОМАХ ОТДЫХА

Дата

Наименование санатория (дома отдыха)

Виды лечения

Результаты

Подпись

поступления убытия
           

Примечание. Должно быть 5 страниц.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

(обязательное)

____________________________________________________________________________ (Наименование ведомства, министерства, ____________________________________________________________________________ предприятия, организации) ЖУРНАЛ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОДОЛАЗОВ ВОДОЛАЗНАЯ СТАНЦИЯ № Начат «___» ______________ 19___ г. Окончен «___» ______________ 19___ г. Примечание. Формат журнала должен быть 210?297 мм (переплет плотный). Пример записи режима декомпрессии Водолаз Иванов И.И. Дата 4 апреля 1990 г. Глубина погружения фактическая - 35 м. Глубина погружения, указанная в таблице для основного режима декомпрессии, - 36 м. Начало погружения - 9 ч 05 мин. Время прихода на грунт - 9 ч 09 мин. Начало подъема с грунта - 9 ч 43 мин. Экспозиция на грунте для выбора основного режима декомпрессии - 38 мин. Экспозиция на грунте, указанная в таблице для основного режима декомпрессии, - 45 мин. Глубина первой остановки - 12 м. Время перехода на первую остановку - 3 мин. Приход на первую остановку - 9 ч 46 мин.
Глубина остановки, м Начало выдержки на остановке, ч. мин Время выдержки на остановке, (по таблице режимов) Конец выдержки на остановке, ч. мин Дыхательная смесь Примечание
12 9,46 5 9,51 Воздух  
9 9,51 12 10,03 «  
6 10,03 18 10,21 «  
3 10,21 24 10,45 «  
0 10,46        

Подпись лица, осуществляющего медицинское обеспечение водолазов.

Инструкция по ведению Журнала медицинского обеспечения водолазов*

* Далее по тексту - Журнал.

1. Журнал хранится у старшины водолазной станции.

2. Журнал имеет следующие разделы.

Раздел 1 «Результаты медицинских опросов и осмотров»;

Раздел 2 «Результаты анализов воздуха»;

Раздел 3 «Результаты анализов регенеративных и поглотительных веществ»;

Раздел 4 «Режимы декомпрессии»;

Раздел 5 «Учет тренировок водолазного состава и медицинского персонала в барокамере»;

Раздел 6 «Протоколы лечения острых заболеваний водолазов».

Раздел 1 заполняется лицом, осуществляющим медицинское обеспечение спуска.

При спусках на глубины 20 м и более заполняются все графы раздела. При спусках на глубины менее 20 м графы 5 - 7 не заполняются.

Раздел 2 заполняется лицом, проводившим анализ воздуха. В том случае, когда анализ воздуха проводился в санитарно-эпидемиологической станции или какой-либо другой лаборатории, данные анализа заносятся в соответствующие графы, а в графе «Подпись лица, проводившего анализ» указываются фамилия этого лица и название, учреждения, проводившего анализ. Бланки анализа подклеиваются к последней странице Журнала.

Раздел 3 заполняется лицом, проводившим анализ ХПИ.

Раздел 4 заполняется лицом, осуществляющим медицинское обеспечение водолазов при спусках на глубины, требующие применения режима декомпрессии.

Раздел 5 заполняется лицом, осуществляющим медицинское обеспечение при проведении тренировок водолазного состава и медицинского персонала в барокамере.

Раздел 6 заполняется лицом, осуществляющим лечение водолазов.

3. Листы Журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью лечебно-профилактического учреждения или предприятия, в зависимости от подчиненности водолазных врачей (фельдшеров).

4. После окончания Журнал сдается в архив предприятия, где хранится не менее 30 лет.

5. При рабочих спусках водолазов на глубины менее 12 м с использованием для дыхания воздуха разделы 1 и 2 Журнала могут не заполняться. В этом случае сведения, касающиеся разделов 1 и 2 Журнала, записываются в графу 16 Журнала водолазных работ.

Раздел1. Результаты медицинских опросов и осмотров

Дата Фамилия, имя, отчество Глубина спуска, м Жалобы Температура тела, °С Частота пульса, уд./мин Артериальное давление, мм рт. ст. Заключение о допуске Подпись лица, допустившего водолаза к спуску Примечание
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
      До спуска            
      После спуска            

Примечание. Текст печатается на 50 листах с оборотом.

Раздел 2. Результаты анализов воздуха

Место забора пробы

Дата проведения анализа

Тип газоанализатора и индикаторных трубок

Содержание CO2 и вредных веществ в условиях нормального давления

Заключение о годности

Подпись лица, проводившего анализ

CO2, % CO, мг/м3 NxОx, мг/м3 ?Cн, мг/м3
                 

Примечание. Текст печатается на 4 листах с оборотом.

Раздел 3. Результаты анализов регенеративных и поглотительных веществ

Вещество Дата проведения анализа Серия и заводской номер барабана, дата изготовления Содержание CO2, л/кг Содержание O2, л/кг Заключение о годности Подпись лица, проводившего анализ

Примечание. Текст печатается на 4 листах с оборотом.

Раздел 4. Режимы декомпрессии

Водолаз _____________________________________________________________________

(ФИО)

Дата ______________________ 19___ г.

Глубина погружения (фактическая) ______________ м

Глубина погружения, указанная в таблице для основного режима декомпрессии, __________________ м

Начало погружения ___________ ч ________ мин

Время прихода на грунт _______ ч ________ мин

Начало подъема с грунта _______ ч _______ мин

Экспозиция на грунте для выбора основного режима декомпрессии ______________ мин

Экспозиция на грунте, указанная и таблице для основного или удлиненного режима декомпрессии, _____________ мин

Глубина первой остановки ______________ м

Время перехода на первую остановку _____________ мин

Приход на первую остановку _________ ч _________ мин

Глубина остановки, м Начало выдержки на остановке, ч. мин Время выдержки на остановке, мин (по таблице режимов) Конец выдержки на остановке, ч. мин Дыхательная смесь Примечание
           

Подпись лица, осуществляющего медицинское обеспечение водолаза.

Примечание. Текст печатается на 72 листах с оборотом.

Раздел 5. Учет тренировок водолазного состава и медицинского персонала в барокамере

Дата Давление в барокамере, МПа (м вод. ст.) Экспозиция на грунте, мин ФИО спускающегося водолаза Примечание
         

Примечание. Текст печатается на 6 листах с оборотом.

Раздел 6. Протоколы лечения острых заболеваний водолазов

Протокол №

ФИО заболевшего водолаза ____________________________________________________

Дата ____________________

Текущее время, ч. мин Мероприятия
1 2
   

Примечание. Текст печатается на 5 листах, после каждого текста должно быть 5 чистых листов.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

(обязательное)

Код формы по ОКУД ___________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения РФ Медицинская документация Наименование учреждения Форма № 058/у Утв. Минздравом СССР 04.10.80 № 1030 ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку и остром заболевании водолаза 1. Диагноз ___________________________________________________________________ (подтвержден лабораторно: да нет - подчеркнуть) 2. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________ 3. Пол _______________________________ 4. Возраст ______________________________ 5. Адрес, населенный пункт __________________________ район ____________________ ____________________________ улица _______________________ дом №____ кв. №____ (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать) 6. Наименование и адрес места работы (учебы) ____________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 7. Даты: заболевания _________________________________________________________________ первичного обращения (выявления) _____________________________________________ установления диагноза ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ госпитализации ______________________________________________________________ 8. Место госпитализации ______________________________________________________ 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший ____________________________________________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические, профилактические, лечебные мероприятия и дополнительные сведения ________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________________ ____________________________________________________________________________ Фамилия сообщившего ________________________________________________________ Кто принял сообщение ________________________________________________________ 12. Дата и час отсылки извещения _______________________________________________ Подпись пославшего извещение ________________________________________________ Регистрационный № _______________________ в журнале ф. № _____________________ санэпидстанции. Подпись получившего извещение _______________________________________________ ____________________________________________________________________________ Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, острое заболевание водолаза, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента обнаружения больного и оказания ему первой медицинской помощи. В случае сообщения об изменении диагноза в п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз. Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

(обязательное)

Код формы по ОКУД ___________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Минздрав РФ Медицинская документация Название учреждения Форма № 362у-86 Утв. Минздравом СССР 30.09.86 г. № 1303 АКТ расследования профессионального заболевания (отравления) 1. Дата составления ___________________________________________________________ (день, месяц, год) 2. Место составления __________________________________________________________ (республика, край, область, автономный округ, ____________________________________________________________________________ район, город, рабочий поселок) 3. Наименование предприятия __________________________________________________ (полное наименование предприятия, организации, ____________________________________________________________________________ учреждения, колхоза, совхоза, их ведомственная принадлежность - министерство, ____________________________________________________________________________ ведомство, объединение) 4. Наименование цеха, участка, отдела, мастерской ________________________________ 5. _________________ комиссией в составе _______________________________________ (дата расследования) (ФИО, должность, место работы) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ проведено расследование случая профессионального заболевания (отравления) и установлено: _________________________________________________________________ 6. Дата и время происшествия __________________________________________________ (число, месяц, год, час, минуты) 7. Дата поступления в СЭС извещения о случае заболевания (отравления) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (день, месяц, год, час) 8. Наименование медицинского учреждения, установившего диагноз ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 9. Заболевание (отравление) выявлено: при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 10.
№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Возраст (полных лет)

Профессия, должность

Стаж работы

Диагноз (предварительный, окончательный)

Состояние на момент расследования (трудоспособен на своей работе, переведен на другую работу, находится на амбулаторном лечении, госпитализирован или переведен на инвалидность, умер)

Примечание

 

в данной профессии

в данном цехе (на участке, в отделе и т.д.)

в условиях воздействия вредных производственных факторов, вызвавших заболевание (отравление)

 
основной сопутствующий  
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  
                         

11. Профессиональное заболевание (отравление) возникло при следующих обстоятельствах и условиях: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________

(дается детальное описание конкретных факторов несоблюдения

____________________________________________________________________________

технологических регламентов производственного процесса, нарушения

____________________________________________________________________________

паспортного режима эксплуатации технологического оборудования, приборов,

____________________________________________________________________________

рабочего инструментария, нарушения режима труда: аварийной ситуации,

____________________________________________________________________________

выхода из строя защитных средств и механизмов систем вентиляции,

____________________________________________________________________________

экранировки, сигнализации, освещения, кондиционирования воздуха,

____________________________________________________________________________

несоблюдения правил техники безопасности, производственной санитарии,

____________________________________________________________________________

отсутствия (неиспользования) средств индивидуальной защиты,

____________________________________________________________________________

несовершенства технологии, механизмов, оборудования, рабочего

____________________________________________________________________________

инструментария, неэффективности работы систем вентиляции,

____________________________________________________________________________

кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, СИЗ,

____________________________________________________________________________

отсутствия мер и средств спасательного характера и др.)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12. Непосредственной причиной профессионального заболевания (отравления) послужило длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), многократное (однократное) воздействие на организм человека следующих вредных производственных факторов (нужное подчеркнуть):

12.1. Повышенная запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли) средняя _________________________ максимальная ______________________________________

____________________________________________________________________________

12.2. Повышенная загазованность воздуха рабочей зоны вредными веществами (концентрация вещества ____________) средняя ___________________________________ максимальная ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.3. Повышенная (средние и максимальные температуры ________________________

____________________________________________________________________________

пониженная (средние и максимальные температуры ______________________________, температура поверхностей оборудования, материалов, воздуха рабочей зоны).

12.4. Повышенный уровень шума (параметры в дБА и по частотной характеристике)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.5. Повышенные уровни общей или локальной вибрации (параметры по частотной характеристике корректированные или корректированные эквивалентные) ____________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.6. Повышенный уровень инфразвуковых колебаний, ультразвука, электромагнитных излучений __________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.7. Повышенное, пониженное барометрическое давление (параметры давления в рабочей зоне и его изменения, время воздействия на организм) ______________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.8. Повышенная, пониженная влажность, подвижность воздуха (параметры) ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.9. Повышенный уровень ионизирующих излучений (параметры и виды излучения) ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.10. Повышенный уровень ультрафиолетовой, инфракрасной радиации (параметры)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.11. Контакт с источниками инфекционных заболеваний (указывается наименование заболеваний) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.12. Другие вредные производственные факторы (расшифровать в соответствии с ГОСТ 12.0.000-74) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

13. ФИО, должность лиц, ответственных за организацию работы и контроль за выполнением санитарно-гигиенических правил и норм, требований охраны труда и техники безопасности в цехе, на участке _________________________________________

____________________________________________________________________________

13.1. Ответственными лицами выполнялись, не выполнялись свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно, что не выполнялось) ___________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

14. ФИО, должность лиц, ответственных за непосредственное выполнение санитарно-гигиенических правил и норм, правил охраны труда и техники безопасности __________

____________________________________________________________________________

14.1. Ответственным лицом выполнялись, не выполнялись свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно, что не выполнялось) ___________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

15. На основании результатов расследования комиссией установлено, что настоящий случай профессионального заболевания (отравления) с числом заболевших (пострадавших) _________ человек возник в результате ____________________________

____________________________________________________________________________

(указываются конкретные обстоятельства и условия)

____________________________________________________________________________

непосредственной причиной заболевания (отравления) послужило ___________________

____________________________________________________________________________

(указывается конкретный вредный производственный фактор)

____________________________________________________________________________

Ответственность за возникновение данного случая профессионального заболевания (отправления) возлагается: прямая на ____________________________________________

____________________________________________________________________________

(ФИО, должность)

____________________________________________________________________________

которыми не выполнялись требования ___________________________________________

____________________________________________________________________________

(указать конкретно наименование нормативных документов и пунктов)

____________________________________________________________________________

косвенная на _________________________________________________________________

(ФИО, должность)

которым не обеспечено выполнение требований ___________________________________

____________________________________________________________________________

(указать наименование нормативных документов и пунктов)

16. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний (отравлений) предлагается _____________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указываются ФИО, должность лица, которому адресуется

____________________________________________________________________________

предложение, дается конкретная формулировка организационных, технических и

____________________________________________________________________________

санитарно-профилактических мероприятий, указывается срок их выполнения)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии __________________________

__________________________

__________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

(обязательное)










Последнее изменение этой страницы: 2018-05-31; просмотров: 190.

stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда...