Обоснование предварительного диагноза

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: ТуребаеваСабираДосполовна                                                                                                       Возраст: 20.06.1975 (43года)Пол: женский Профессия: преподаватель, РШ ЖасуланАдрес:г.Астана

2. Жалобы:ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость.

3. Анамнез заболевания:Считает себя больной с 2014 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечала общее недомогание. Терапевтом поликлиники был назначен диклофенак(дозировку указать не может), боли стихли. Далее стала замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2015 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Был обследован, выставлен диагноз: Ревматоидный артрит. Принимает:метотрексат 7,5 мг, метипред8 мг. 1 раз в год плановое стационарное лечение. Госпитализирован в отделение артрологии в плановом порядке.

4. Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Туберкулез, вирусные гепатиты, вен.заболевания, гемотрансфузии отрицает.Операции, травмы отрицает. Вредные привычки отрицает.Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственный анамнез: отягощен по отцовской линии (болезнь суставов, точный диагноз указать не может).

5. Объективно:состояние больной средней степени тяжести, за счет суставного синдрома. Сознание ясное, положение в постели активное, больная контакту доступна. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет.

Система органов дыхания:дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Данные топографической перкуссии в пределах нормы.

Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет.Пульс ритмичный 75 в мин. АД на правой руке 110/70 мм.рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularissinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

Система органов пищеварени:яязык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочевыделительная система: почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.

Система органов кроветворения: на коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно – розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.Размеры селезёнки перкуторно: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Эндокринная система: рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система: ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.

Центральная нервная систем: больная контактна, эмоционально лабильна. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт.

6. Обследования:

1) ОАК:  Нв 131г\л, эр 4,6*12л, лейк 5,3х10*19/л, тромб 274х 10*9/л, СОЭ 32 м/ч(ускорено).

Заключение:ускорение СОЭ – неспецифический признак воспалительного процесса.

2)ОАМ:Цв-желт, прозрачная., относительная плотность 1,014, рН5,0, белок-отр, лейк 1-2 в п/зр.

Заключение: в пределах нормы

3) БАК:  общий белок 79г/л, альбумины 47%, глобулины 35%, фибриноген 15,000мг/л, мочевина 4,56 ммоль/л, креатинин 110 мкмоль/л, общий билирубин 13,9 мколь/л, Алат 0,29 мккат/л, Асат 0,23 мккат/л,СРБ 5,6ед/мл(повышено).

Заключение:диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена, СРБ - неспецифические признаки воспалительного процесса.

4) Иммунологическое исследование:ревматоидный фактор – слабоположительный (+), С реактивный белок – слабоположительный (+), АЦЦП — 6,5Ед/мл.

5) Рентгенологическое исследование:на предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие.

Заключение: ревматоидный артрит II стадия.

7. Клинические синдромы:

1)Суставной синдром –ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость.

2)Воспалительный синдром – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение СРБ, гиперфибриногенемия.

3) Астеновегетативный синдром – общая слабость.

Дифференциальный диагноз

У моей больной –симметричное поражение мелких суставов кистей рук, стоп. Утренняя скованность более 1часа. Лабораторно-инструментальные данные: положительные значения РФ, АЦЦП, характерные рентгенологические изменения суставов.

Необходимо провести диф. диагностику с такими заболеваниями как остеоартроз, ревматоидный артрит.

Для остеоартрозахарактерно - боль, припухлость и ограничение движений пораженного сустава, чаще крупные суставы. Нет признаков острого воспаления. Боль в суставах механического характера: обострение симптомов поражения суставов возникает после нагрузки Утренняя скованностьдо получаса. Диагноз маловероятен.

Для подагрического артрита характерно – внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, чаще в I ПФС стопы, выраженность локальных признаков воспаления в суставе: гиперемия кожи, припухлость и нарушение функции пораженного сустава. Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней. Наличие общих признаков воспаления: повышение температуры, слабость. Лабораторно: гиперурикемия, гиперурикозурия. Диагноз маловероятен.

Для ревматоидного артритахарактерносимметричное поражение мелких суставов кистей рук, стоп. Утренняя скованность более 1часа. Лабораторно-инструментальные данные: положительные значения РФ, АЦЦП, характерные рентгенологические изменения суставов. Диагноз высоковероятен

Заключение: учитывая данные результаты, наиболее вероятным диагнозом является ревматоидный артрит.

Обоснование предварительного диагноза

На основаниижалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, данных лабораторно – инструментальных исследований, выделенных синдромов, диагностических критериев (ACR -1987)

1. Утренняя скованность продолжительность минимум 1 час.

2. Припухание мягких тканей

3. Артрит кистей, артрит 3-х или более суставов - проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных.

4. Симметричный артрит, одномоментное вовлечение одинаковых суставных зон на обеих половинах тела.

5. Ревматоидные узелки, подкожные узлы над костными выступами на разгибательных сторонах или вблизи суставов.

6. Ревматоидный фактор сыворотки крови.

7. Характерные рентгенологические изменения: околосуставной остеопороз и / или эрозии в пораженных суставах.

выставлен предварительный диагноз:

Основной:Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность IIстепени (средняя активность), II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.