Описание всех препаратов см. в № 60, 61. 7 страница

С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовентрикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).

Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации К⁺ в цитоплазме кардиомиоцитов. При этом ускоря­ется течение медленной диастолической деполяризации, которая обусловлена входом Na⁺, но протекает медленно в связи с выходом из клетки К⁺;

При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усилива­ют сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют та­хикардию). Ударный и минутный выброс сердца при этом увеличи­ваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.

Дигоксин - применяют в основном при хронической сердечной недостаточности. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетени­ем атриовентрикулярной проводимости.

 При на­значении внутрь препарат действует через 1—2 ч; максимум дей­ствия — через 5~8 ч; общая продолжительность действия — 2—4 дня .

Дигитоксин— гликозид наперстянки пурпуровой. Отличается медленным и длительным действием. Препарат назна­чают внутрь. При повторном систематическом приеме дигитоксина возможна его материальная кумуляция.

Строфантин и коргликонпревосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжитель­но. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. При назначении внутрь не эффективны.

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относи­тельно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Сердечные гликозиды затрудняют АВ прово­димость и в больших дозах могут вызывать АВ блок.

При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тош­нота, рвота, диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.

Кардиотонические средства негликозидной структуры: β -Адреномиметики.

1. Средства, стимулирующие в1-адренорецепторы: дофамин, добутамн.

2. Ингибиторы фосфодиэстеразы: амринон, милринон.

Дофамин (допмин) действует на дофаминовые рецепторы, являясь предшественником НА стимулирует а- и в-адренорецепторы. Оказывает положительное инотропное действие (за счет стимуляции в1-адренорецепторов сердца), которое сочетается с расширением почечных сосудов (возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц).

Применяется дофамин при кардиогенном шоке.

Побочные эффекты: тахикардия, аритмия, чрезмерное повы­шение периферического сопротивления сосудов и работы сердца.

Более избирательно действует добутамин, являющийся в1-адреномиметиком. Он характеризуется выраженной кардиотонической активностью.

При­меняют добутамин для непродолжительной стимуляции сердца при его деком­пенсации.

Добутамин может вызывать тахикардию, аритмию, гипертензию. Вводят в/в путем инфузии.

Амринон - повышает сократительную активность миокарда и вызывает вазодилатацию. Потребность сердца в кислороде он не увеличивает, на ритм сердечной деятельности и арте­риальное давление в терапевтических дозах существенно не влияет.

Меха­низм положительного инотропного действия: повышение содержания свобод ных ионов кальция и цАМФ в клетках миокарда.

Применяют: при сердечной недостаточности, не поддающейся обычной терапии сердечны­ми гликозидами.

Побочные эффекты (тромбоцитопению, тошноту, рвоту, желтуху, гипотензию и др.),

Аналогичным по структуре и действию явля­ется препарат милринон. Он активнее амринона , не вызывает тромбоцитопению.

№ 55 Противоаритмическне средства.

Противоаритмические средства — лекарственные средства, при­меняемые при нарушениях ритма (аритмиях) сокращений сердца: экстрасистолии, тахиаритмиях (синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание), брадиаритмиях и блокадах сердца.

I. Средства, преимущественно блокирующие ионные каналы кардиомиоцитов (проводящей системы сердца и сократительного миокарда)

1. Средства, блокирующие натриевые каналы (мембраностабилизируюшие средства; группа I)

Подгруппа IA (хинидин и хинидиноподобные средства):

Хинидина сульфат; Дизопирамид; Новокаинамид; Аймалин

Подгруппа IB: Лидокаин; Дифенин

Подгруппа 1С: Флекаинид; Пропафенон; Этмозин; Этацизин

2. Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа (группа IV):

Верапамил; Дилтиазем

3. Средства, блокирующие калиевые каналы (средства, увеличиваю­щие продолжительность реполяризании и соответственно потенциала действия; группа III): Амиодарон; Орнид; Соталол

II. Средства, влияющие преимущественно на рецепторы эфферентной иннерва­ции сердца

Средства, ослабляющие адренергические влияния (группа II)

в-Адреноблокаторы – Анаприлин

Средства, усиливающие адренергические влияния

в –Адреномиметики - Изадрин

Симпатомиметики - Эфедрина гидрохлорид

Средства, ослабляющие холинергические влияния:

М-холиноблокаторы - Атропина сульфат

III. Разные средства, обладающие противоаритмической активностью

Препараты калия и магния; Сердечные гликозиды; Аденозин

Хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин и аймалин используют только в качестве противоаритмических средств. Калия хлорид назначают при всех случаях гипокалиемии, но в основном при на­рушениях сердечного ритма. Лидокаин, анаприлин, препараты сердечных гликозидов применяются при лечении сердечной недостаточности.

По применению:

А. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии: блокаторы Na каналов, блокаторы К каналов, блокаторы Саканалов. В-Адреноблокаторы, Сердечные гликозиды, Аденозин; Препараты калия и магния

Б. Средства, применяемые при брадиаритмиях и нарушении проводимости

М-холиноблокаторы; в-адреномиметики.

№ 56 Блокаторы натриевых каналов.

Блокаторы натриевых каналов делят на 3 подгруппы:

IA — хинидин, прокаинамид, дизопирамид,

IB — лидокаин, мексилетин, фенитоин,

1С - флекаинид, пропафенон.

Препараты подгруппы IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид.

Хинидин— правовращающий изомер хинина. Действуя на кардиомиоциты, хини­дин блокирует натриевые каналы и поэтому замедляет процессы деполяризации. Бокирует калиевые каналы и поэтому замедляет реполяризацию.

Хинидин расширяет периферические кровеносные сосуды (а-адреноблокирующее действие). В связи с уменьшением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления со­судов хинидин снижает артериальное давление.

Назначают: при аритмиях, связанных с нарушеним автоматизма и проводимости.

Побочные эффекты: снижение силы сокращений серд­ца, снижение АД, головокружение, нарушение АВ проводимости, тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения, аллерги­ческие реакции.

Новокаинамид: сходен с хинидином. Сократимость миокарда снижает в менбшей степени, менее выраженная ваголитическая активность, уменьшает симпатические влияния на сердце. а-Адреноблокиру-юшим эффектом не обладает. Аналогично хинидину мо­жет вызывать выраженное нарушение проводимости. АД при назначении внутрь снижает в меньшей степени, чем хинидин. Может быть причиной тошноты, рвоты, диареи, судорог.

Хинидин и новокаинамид противопоказаны при АВ блоке.

Выраженное противоаритмическое действие оказывает дизопирамид. Действует аналогично хинидину на все отделы сократительного миокар­да и проводящей системы. Применяют препарат чаше при желудоч­ковых аритмиях. Он существенно снижает сократительную активность миокарда.

Побочные эффекты: сухость слизистой оболочки ротовой полости, глаз, нару­шению аккомодации, задержке мочеотделения, тошнота, рвота.

Аймалин - изменяет основные функциональные параметры сердца подобно хинидину, однако сократимость миокарда уменьшает незначительно. Системное АД снижает несущественно, может улучшать коронарное кровообращение. Применяют: при экстрасис­толах, пароксизмальной мерцательной аритмии предсердий.

Препараты подгруппы 1В: лидокаин, мексилетин, дифенин.

Лидокаин: при резорбтивном действии оказывает угнетающее влияние на втоматизм (подавление эктопических очагов возбуждения), сократимость миокарда –снижает незначительно.

Показание: желудочковые аритмии.

Мексилетин: производное лидокаина, стойкое соединение, эффективное при энтеральном введении. Применяется при желудочковой экстрасистолии.

Дифенин: противоэпилептическое средство, противоаритмическая активность. Препарат уменьшает скорость диастолической деполяризации волокон Пуркинье. Практически не влияет на проводимость. Сходен с хинидином только по способности подавлять автоматизм. На сократительную активность миокарда и АД выраженного эффекта не оказы­вает.

Применение: при тахиаритмиях, выз­ванных передозировкой сердечных гликозидов. Устраня­ет нарушения ритма благодаря подавлению автоматизма. При желу­дочковых аритмиях.

Побочные эффекты: при в/в — аритмии, гипотензия.

Препараты подгруппы 1С включают флекаинид, пропафенон.

Препараты смешанного типа действия этмозин (IC/IB/IA) и этацизин (IC/IV) - при желудочковых тахиаритмиях.

Флекаинида ацетат вызывает выраженное угнетение проводимости. Это проявляется в снижении скорости быстрой деполяризации. Понижается проводимость в АВ узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках сердца.

Применяют: при желудочковых аритмиях.

Побочные эффекты: головокружение, нарушения зрения, головная боль.

Пропафенон - блокирова­ние натриевых каналов, в-адреноблокирующий эффект и маловыраженное угнетающее влияние на кальциевые каналы. Угнетает автоматизм синоатриального и эктопических узлов. Снижает проводимость в АВ узле, предсердиях, желудочках.

Применяют: в основном при желудочковых аритмиях в случае не­эффективности других препаратов.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, запор, бронхоспазм, слабость, утомляемость.

Производные фенотиазина: этмозин  и этацизин. Этмозин сочетает в себе характеристики всех 3 подгрупп блокаторов натриевых каналов (1С. IB, IA). Этацизин блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы (1С, IV).

Этмозин угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье. Мало влияет на автоматизм синусного узла. АД и ЧСС незначительно по­вышает.

Применение: при желудочковых и наджелудочковых аритмиях.

№ 57 Блокаторы калиевых каналов.

Амиодарон (кордарон) - обладает противоаритмической активностью. Эффективен также при лечении коронарной недостаточности. Противоаритмическое его действие развивается медленно. При длительном применении амиодарон вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода предсердий, предсердно-желудочкового узла и желудочков.

Основой противоаритмической активности является снижение автоматизма, проводимости и возбу­димости синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов. Механизм увеличения продолжительности потенциала действия связан с блоком калиевых каналов (снижается выведение ионов калия из кардиомиоцитов). Блокирует натриевые каналы, а также вызывает неконкурентный блок в-адренорецепторов и в небольшой степени кальциевых каналов.

Положительное влияние при стенокардии связано с уменьшением потребности миокарда в кислороде. Амиодарон снижает адренергические влияния на сердце и коронарные сосуды . Урежает ЧСС и снижает АД. Несколько улучшает коронарное кровообращение, умень­шая сопротивление коронарных сосудов.

Применяют при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях, при стенокардии.

Побочные эффекты: диспепсические явления, чрезмерная брадикардия, предсердно-желудочковый блок, обратимое отложение микрокристал­лов препарата в роговице, пигментация, дисфункция щитовидной железы.

Симпатолитик орнид - исполь­зуемый в качестве противоаритмическою средства. Он вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода в волокнах Пуркинье и мышце желудочков. Уменьшает частоту синусного рит­ма. Угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле. Сократимость ми­окарда не изменяет.

Применяется при желудочковых аритмиях.

Нежелательные эффекты - гипотензия, в том числе ортостатическая, тошнота, рвота.

Соталол: L-соталол обладает неизбирательной В-адреноблокирующей активностью, a d-соталол является блокатором калиевых ка­налов. Про-тивоаритмическое средство смешанного типа действия. Блокируя калиевые каналы и В1,в2-адренорецепторы, он пролонгирует процесс реполяризации, угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает проводимость и уве­личивает рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Уменьшает частоту сердечных сокращений.

Характеризуется высокой противоаритмической эффективностью.

Применя­ется при желудочковых и наджелудочковых аритмиях.

Побочные эффекты: аритмогенность препарата. От­мечаются также синусная брадикардия, утомляемость, диспноэ, снижение сокра­тительной активности миокарда.

Дофетилид (тикозин) -  обладает изби­рательным и выраженным блокирующим влиянием на калиевые каналы сердца. На натриевые и кальциевые каналы, а и в-адренорецепторы не действует. Про­лонгирует эффективный рефрактерный период, удлиняет реполяризацию и со­ответственно увеличивает продолжительность вызванных потенциалов действия. Проводимость импульсов по желудочкам не изменяет. Оказывает небольшое от­рицательное хронотропное действие. Не снижает сократительную активность миокарда.

Применяется: при суправентрикулярных аритмиях (мерцаниях, трепетаниях пред­сердий).

Основной недостаток препарата — возможность развития выраженных желу­дочковых тахиаритмий. Возможны так­же нарушение проводимости, брадикардия. Из некардиальных побочных эффектов отмечаются головная боль, головокружение, боли в области грудной клетки.

Нибентан - активный блокатор калиевых ка­налов, применяемый для купирования пароксизмов суправентрикулярных арит­мий (тахикардии, мерцаний и трепетаний предсердий). Обладает высокой аритмогенностью.

Описание всех препаратов см. в № 60, 61.

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде:

в-Адреноблокаторы

Анаприлин

Талинолол

Метопролол

Брадикардические препараты

Алинидин

Фалипамил

3. Средства, повышаюшие доставку кислорода к миокарду:

1). Коронарорасширяющие средства миотропного:

Дипиридамол:  является производным пиримидина. Основное его действие заключается в снижении сопротивления сосудов кровотоку, увеличении объемной скорости коронарного кровотока и повышении доставки кислорода. Отмеченные изменения в основном относятся к мелким резистивным сосудам миокарда. Механизм благоприятного влияния дипиридамола на кровоснабжение сердца связывают с угнетением обратного захвата аденозина (миокардом, эрит­роцитами) и ингибированием фермента аденозиндезамидазы. В результате в ми­окарде накапливаются повышенные концентрации аденозина, который, как из­вестно, обладает выраженным коронарорасширяющим эффектом и выделяется при гипоксии миокарда. На системную гемодинамику дипиридамол влияет мало.

Применяют: при стенокардии без явлений атеросклероза коронарных сосудов.

4. Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм: Валидол

5. Кардиопротекторные препараты:

Триметазидин: оказывает прямое действие на кардиомиоциты в области ишемии и нормализующий их энергетический баланс.

Предупреждает возникающее при ишемии снижение содержания в кардиомиоцитах АТФ.

Применение: при ишемии миокарда.

Побочные эффекты: нет.

№ 60 Антиангинальные средства.

Антиангинальные средства - препараты, оказывающие лечебное действие при ИБС (стенокардии).

ИБС или коронарная недостаточность возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением. Нарушения кровоснабжения и метаболизма миокарда являются основной причиной наиболее распространенных заболеваний сердца: ИБС и инфаркта миокарда. Средства для лечения стенокардии должны либо уменьшать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде, либо увеличивать кровоснабжение сердца.

Классификация:

• Средства, нормализующие нарушенный баланс между потребностью сердца в кислороде и его доставкой.

• Кардиопротекторные средства.

• Средства, препятствующие тромбообразованию.

• Гиполипидемические средства.

• Психотропные средства.

Нитроглицерин –эффективен при сублингвальном применении.

Антиангинальный эффект нитроглицерина обусловлен тремя механизмами.

1. Стимулирует образование NO в стенке сосудов.

2. Стимулирует синтез простациклина в стенке сосудов.

3. Стимулирует a₂-адренорецепторы ЦНС и увеличивает влияние коронарорасширяющих импульсов на сосудодвигательный центр.

Уменьшает проникновение ионов кальция в сосуды и кардиомициты. Снижает АД и посленагрузку на сердце. Расслабляет стенку вен и уменьшает преднагрузку на сердце. Расширяет коронарные сосуды. Уменьшает ударный объем крови, конечное диастолическое давление, улучшает кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда. Уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде.

Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в ПП, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сопротивление сосудов. В рез-те этого происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются его потребности в кислороде и энергетические затраты. Снижение кардиального напряжения способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах миокарда. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемизированного очага и прекращается болевой синдром.