Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2

______________________ проф. Бычков В.И.

«___»_____________20____ г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ

ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

«Современные представления об экосистеме влагалища. Бактериальный вагиноз. Диагностика и терапия»

Автор: к.м.н., доц. Шамарин С.В.

Тема:«Современные представления об экосистеме влагалища. Бактериальный вагиноз. Диагностика и терапия»

Цель занятия: приобрести знания, умения и практические навыки по теме занятия, необходимые для самостоятельной научно-исследовательской и преподавательской деятельности.

Результаты обучения по теме:

«Современные представления об экосистеме влагалища. Бактериальный вагиноз. Диагностика и терапия»

результаты обучения	содержание результатов обучения	компетенции	средства оценивания и их количество
1	2	3	4
знать     уметь	· теоретико-методологические, методические и организационные аспекты осуществления научно-исследовательской деятельности по теме занятия	ОПК-2	ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3)
	· принципы разработки новых методов диагностики по теме занятия;	ОПК-4	ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3)
	1) возможности и перспективы применения современных инструментальных методов в научных исследованиях на примере бактериального вагиноза; 2) правила эксплуатации и технику безопасности при работе с инструментальным оборудованием (использовать 1 раз в разделе)	ОПК-5	ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3)
	этиологию, патогенез, клиническую картину бактериального вагиноза; инструментальные критерии бактериального вагиноза; гинекологическую тактику, в том числе при неотложных состояниях; принципы и критерии отбора больных в клиническое исследование.	ПК-1	ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3)
	· современные перспективные направления и научные разработки, касающиеся кардиотокографии.	ПК-3	ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3)
	определять перспективные направления научных исследований в рамках тематики занятия, разрабатывать научно-методологический аппарат и программу научного исследования; изучать научно- медицинскую литературу по теме занятия, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования; работать с источниками патентной информации	ОПК-1	ü ситуационные задачи (1)
	интерпретировать полученные данные по профилю научного исследования; интерпретировать полученные данные инструментальных исследований по профилю научного исследования	ОПК-5	ü ситуационные задачи (1)
	своевременно диагностировать критическое состояние плода; · осуществлять отбор больных в исследование по клиническим критериям включения и исключения, критически анализировать и обобщать полученные клинические данные, объективно оценивать эффективность изучаемых методов диагностики, профилактики, лечения, реабилитации, определять соотношение риска и пользы от изучаемых в соответствии с профилем методов вмешательства	ПК-1	ü ситуационные задачи (3)
	самостоятельно приобретать и использовать в практической деятельности новые знания и умения по бактериальному вагинозу; получать новую информацию путём анализа данных из научных источников	ПК-3	ситуационные задачи (3)
уметь	1) использовать в профессиональной деятельности фундаментальные и прикладные медицинские знания; · 2) осуществлять сотрудничество с представителями из других областей знаний в ходе решения поставленных задач	ПК-4	ü ситуационные задачи (3)
	· навыками составления плана научного исследования по теме занятия;	ОПК-1	ü ситуационные задачи (1)
	· навыками лабораторных и/или инструментальных исследований по теме занятия	ОПК-5	ü ситуационные задачи (1)
владеть	методами сбора анамнеза, клинического обследования пациента и алгоритмами дифференциальной диагностики при заболеваниях соответственно профилю подготовки; умением анализировать данные клинического обследования, лабораторных и функциональных методов исследования; клинической терминологией и принципами формулировки предварительного и клинического диагноза бактериального вагиноза; умением назначать и проводить лечебные мероприятия при заболеваниях, в том числе при неотложных состояниях; навыками проведения научного исследования в соответствии со специальностью	ПК-1	ü ситуационные задачи (3)
	навыками самостоятельного поиска, критической оценки и применения в практической и научно-исследовательской деятельности информации о новейших методах лечения и диагностики заболеваний соответственно профилю подготовки, новейших данных об этиопатогенезе заболеваний; навыками самостоятельного приобретения знаний и умений, необходимых для ведения научно-исследовательской деятельности, непосредственно не связанных с профилем подготовки	ПК-3	ü ситуационные задачи (3)
владеть	навыками постановки и решения научно-исследовательских и прикладных задач на примере исследования по теме бактериального вагиноза.	ПК-4	ü ситуационные задачи (3)

Мотивация темы занятия. Диагностика, терапия бактериального вагиноза в современной гинекологии является актуальной проблемой. Качество оказания медицинской помощи, в том числе диагностической и лечебной, большинству пациентов с этой патологией остается на недостаточно высоком уровне, имеется существенный разрыв между достижениями медицинской науки и повседневной клинической практикой, поэтому вопросы, касающиеся научных исследований с участием данных больных, требуют тщательного изучения.

Теория занятия

НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ВЛАГАЛИЩА

С современных позиций нормальную микрофлору рассматривают как совокупность микробиоценозов, занимающих своиэкологические ниши на коже и слизистых оболочках человека. Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору,состоят между собой в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализма, конкуренции, мутуализма, комменсализма,синергизма, паразитизма, синтрофии и др.). Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в определённомбиотопе или возникновение не свойственного данному месту обитания вида служит сигналом для адаптационных илинеобратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. Особенность нормальной микрофлорыполовых путей женщин — многообразие её видового состава, представленное в течение всей жизни строгими ифакультативными анаэробами и, в значительно меньшей степени, аэробными и микроаэрофильными микроорганизмами.Формирование и становление микробиоценоза влагалища отражает этапы эволюции женских половых органов.

У здоровых женщин репродуктивного возраста общее количество микроорганизмов во влагалищном отделяемомсоставляет 6–8,5 lg КОЕ/мл. Их разнообразие достигает 40 и более видов.У здоровых женщин репродуктивного возраста во влагалищной среде доминируют лактобациллы, составляющие 95–98%биотопа. В микробиоценозе влагалища здоровых женщин присутствуют 9 видов лактобактерий аэробного и анаэробногопроисхождения. Их титр достигает 108–109 КОЕ/мл. Для обеспечения оптимальных физиологических условий во влагалищеклинической значимостью обладают виды Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. и др. Значительноменьшую долю составляют облигатно–анаэробные виды лактобацилл. Несмотря на разнообразие видового составалактобацилл, выделенных из влагалища здоровых женщин (более 10 видов), не удается определить ни одного вида,присутствующего у всех женщин. Чаще всего выделяют следующие виды лактобацилл: L. Acidophilus, L. Brevis, L. jensenii,L. Casei, L. leishmanii, L. plantarum.

Для оценки состояния микрофлоры влагалища используют оригинальную классификацию микроскопическойхарактеристики биоценоза влагалища (Кира Е. Ф., 1995), разработанную с учётом достижений клинической микробиологиии современных диагностических возможностей В ней отражены 4 типа (состояния) микробиоценозавлагалища, микроскопические признаки каждого типа и соответствующие каждому типу нозологические формы.

Современные достижения клинической микробиологии позволили выделить 4 типа микробиоценоза на основемикроскопической картины.

●Нормоценоз:

♦доминирование лактобацилл;

♦отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов;

♦наличие единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток.

●Промежуточный тип микробиоценоза влагалища:

♦умеренное или незначительное количество лактобацилл;

♦наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек;

♦обнаружение лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, эпителиальных клеток.

●Дисбиоз влагалища:

♦незначительное количество или полное отсутствие лактобацилл;

♦обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора;

♦наличие ключевых клеток, вариабельное количество лейкоцитов, отсутствие фагоцитоза, его незавершённость.

●Вагинит:

♦полимикробная картина мазка;

♦большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличие выраженного фагоцитоза.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз (БВ) — заболевание с характерными обильными и продолжительными выделениями извлагалища, нередко с неприятным запахом. В них не обнаруживают гонококков, трихомонад и грибов. Использованиетермина «бактериальный» обусловлено тем, что заболевание вызвано полимикробной микрофлорой; вагиноз — так как вотличие от вагинита нет признаков воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища.

КОД ПО МКБ-10

В МКБ-10 данное заболевание не зарегистрировано, так как термин «бактериальный вагиноз» возник после выхода даннойклассификации в свет.

КЛАССИФИКАЦИЯ (Мавзютов и соавт)

●I степень тяжести (компенсированный ДБВ):

♦ полное отсутствие микрофлоры в материале;

♦ неизменённые эпителиоциты;

♦ возможность заселения экологической ниши попадающими извне микроорганизмами.

●II степень (субкомпенсированный ДБВ):

♦ количественное снижение лактобацилл;

♦ возрастание грамвариабельной бактериальной микрофлоры;

♦ 1–5 «ключевых» клеток в поле зрения, умеренный лейкоцитоз 15–25 в поле зрения.

●III степень (декомпенсированный ДБВ):

♦ выраженная клиническая симптоматика БВ;

♦ полное отсутствие лактобацилл;

♦ всё поле зрение заполнено КК;

♦ микрофлора — различные микроорганизмы в разных морфологических и видовых сочетаниях, кроме лактобацилл.

ДИАГНОСТИКА

· данные анамнеза

· физикальное обследование (объективное, исследование рН, кольпоскопия)

· лабораторные исследования (микроскопия влагалищных мазков из области заднего свода, окрашенныхпо Граму)

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

На сегодняшний день общепризнан двухэтапный метод лечения. Его принцип — создание оптимальных физиологическихусловий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза. На первом этапе лечения проводят местнуюантибактериальную терапию (клиндамицина вагинальный крем 2%, метронидазол, хлоргексидин, и др.), назначаютмолочную кислоту для снижения рН, иммунокорректоры (по показаниям), эстрогены, ингибиторы простагландинов иантигистаминные препараты. При наличии зуда, жжения, болей применяют местные анестезирующие препараты.

●Схемы, рекомендованные Комитетом по контролю за СТЗ США (1998) и адаптированные к условиям нашей страны длялечения небеременных женщин (1й этап):

♦хлоргексидин (гексикон©) по 1 вагинальному суппозиторию 1–2 раза в день 7–10 дней

♦клиндамицин — вагинальный крем 2% один полный аппликатор (5 г) интравагинально на ночь в течение 7 дней;

♦или клиндамицин — вагинальные суппозитории по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в день 3–6 дней;

♦или метронидазолгель 0,75% один полный аппликатор (5 г) интравагинально — 1–2 раза в день в течение 5 дней;

♦или метронидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней;

♦или тинидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней;

♦или орнидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней.

Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время леченияметронидазолом и его аналогами, а также в течение 24 часов после окончания лечения. Клиндамицинкрем изготовлен намасляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.

●Альтернативные схемы (первый этап):

♦метронидазол 2 г внутрь однократно или

♦тинидазол 2 г внутрь однократно или

♦орнидазол 2 г внутрь однократно или

♦ клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней.

Рецидивы БВ встречают довольно часто. Для лечения рецидивов используют альтернативные схемы. В настоящее времянет схемы с использованием какого-либо препарата для долговременной поддерживающей терапии. Клиническиеиспытания показали, что лечение половых партнёров не влияет ни на успешность проводимого у женщины лечения, ни начастоту рецидивов, следовательно, рутинное лечение половых партнеров не рекомендовано.При аллергии к метронидазолу (и аналогам) или его непереносимости можно использовать крем клиндамицина. Гельметронидазола назначают пациенткам с непереносимостью системного метронидазола, однако пациенткам с аллергией напероральный метронидазол нельзя назначать его и интравагинально.

Второй этап предусматривает использование бактерийных биологических препаратов: лактобактерии ацидофильных,ацилакта, бифидобактерии бифидум, бифидина и др. местно или лактогена внутрь для восстановления микрофлорывлагалища. Назначение этих лекарств без предварительного первого этапа бесперспективно в виду выраженнойконкурентности между микроорганизмами влагалища. При проведении комплексной этиотропной и патогенетическойтерапии БВ положительного результата достигают в 90%. Стандарты восстановления биоценоза влагалища в настоящеевремя отсутствуют. Терапия эубиотиками обычно начинается через 2–3 дня после окончания первого (антибактериального) этапа лечения. Заэто время происходит элиминация из влагалища или организма антибактериальных средств, введённых на первом этапе.Этим исключают так называемый «постантибиотический эффект», то есть снижение эффективности эубиотиков за счёвоздействия на них следовых концентраций антибактериальных препаратов.

Хронокарта занятия.

Продолжительность занятия 4,0 академических часа (180 минут)

Оборудование занятия

ü методические рекомендации преподавателю;

ü методические указания обучающимся;

ü методические указания обучающимся по самостоятельной внеаудиторной работе;

ü комплект тестовых заданий исходного, текущего, промежуточного контроля и для итоговой государственной аттестации с эталонами ответов;

ü комплект профессиональных задач с эталонами ответов.

План занятия.

· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы (устный опрос и тестовый контроль).

· Разбор теоретического материала занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу обучающихся, и коррекция усвоенного материала (устный опрос).

· Практическая работа обучающихся.

Аудиторная самостоятельная работа. Алгоритм выполнения:

Ø Анализ УЗИ плода, допплерометрии ФПК, КТГ по теме занятия.

Ø Курация беременной или роженицы. Оформление протокола курации.

Ø Обсуждение результатов курации стационарного пациента с преподавателем.

· Заслушивание рефератов, подготовленных обучающимися по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

· Контроль полученных на занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу обучающихся.

Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Тема занятия: «Современные представления об экосистеме влагалища. Бактериальный вагиноз. Диагностика и терапия».

Контрольные вопросы:

1.Определение нормальной микрофлоры влагалища.

3. Типы микроорганизмов во влагалищном отделяемом

2. Типы микробиоценоза на основе микроскопической картины.

4. Определение БВ.

5. Классификация БВ.

6. Назовите клинические проявления БВ.

7. Какова диагностика БВ на современном этапе?

8. Первый этап лечения БВ.

9. Второй этап лечения БВ.

Список основной и дополнительной литературы по теме занятия:

Список основной литературы:

1. Акушерство : нац. рук-во / под ред. Г.М. Савельевой [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1080 с. Шифр 618 А 445 2 экз.

2. Акушерство : нац. рук-во ; кратк. изд-е / под ред. Э.К. Айламазяна [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 608 с. Шифр 618 А 445 2 экз.

3. Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие с компакт-диском / под ред. О.В.Макарова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640с.+1CD. - гриф.

4. Акушерство : учебник / Г.М. Савельева [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 656с. : ил. - гриф.

Список дополнительной литературы:

1. Плацентарная недостаточность : учеб.-метод. пособие / Н.Г. Павлова [и др.] ; под ред. Э.К. Айламазяна. – Санкт-Петербург : Н-Л, 2007. - 32 с. Шифр 618(07) П 378 1 экз.

2. Малевич Ю.К. Фетоплацентарная недостаточность / Ю.К. Малевич, В.А. Шостак. - Минск : Беларусь, 2007. - 158 с. Шифр 618 М 184 1 экз.

3. Неотложная помощь в акушерстве : рук-во для врачей / Э.К. Айламазян [и др.]. - 5-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 384 с. Шифр 618 Н 528 3 экз.

4. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / под общ. ред. В.И. Кулакова [и др.]. - Москва : Литтерра, 2015. - 720 c. Шифр 615(035) Р 277 1 экз.

5. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / под ред. В.Н. Серов, Г.Т. Сухих. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1024 с. Шифр 618 К 493 1 экз.

Приложение