Принципы и схема составления психологического анамнеза

Воссоздание особенностей хода и условий развития клиента на пройденных им этапах онтогенеза с полным основанием относится к числу обязательных методов, применяемых в возрастно-психологическом консультировании. В консультировании ребенка, наряду с данными наблюдений и экспериментально-психологического обследования, история развития, или психологический анамнез, является важнейшим источником информации, необходимой для оценки развития и характера возникших проблем. Как писал Л.С. Выготский, на основе данных о развитии и воспитании ребенка психолог должен создать не просто «летопись» различных событий, т.е. перечисление отдельных обстоятельств, повлиявших на развитие ребенка, а причинное жизнеописание его развития и воспитания. Другими словами, психолог должен выявить источники, факторы и механизмы наиболее существенных влияний на формирование личности, проследить причинно-следственные связи событий детства с особенностями психического развития ребенка, учесть специфику содержания и реального состава необходимых условий развития в каждом возрастном периоде.

Особое значение условий, в которых развивается ребенок, вытекает из разрабатываемой в отечественной психологии концепции онтогенеза как процесса прижизненного формирования психической деятельности и личности ребенка. Кроме того, неоднозначность многих особенностей поведения и психической деятельности, ограниченность возможностей исследования их в ситуации однократных и довольно кратковременных встреч с консультантом-психологом также приводят к необходимости придавать большое значение анамнестическим данным при интерпретации результатов обследования. Например, дети с существенно разными по своему происхождению психологическими нарушениями и трудностями могут обнаруживать не только сходную картину поведения, но и давать близкие результаты в диагностическом обследовании (например, эмоциональные нарушения у детей в результате так называемых «стертых форм госпитализма» и в связи с некоторыми формирующимися акцентуациями характера или нарушения познавательной деятельности у детей, страдающих легкой мозговой дисфункцией, и у детей с педагогической запущенностью и т.д.). Как правило, наличное состояние психического развития ребенка, его «психологический статус» может быть правильно оценен и истолкован только в свете всей предшествующей истории его развития. Именно поэтому психолог-консультант, как подчеркивает Г.В. Бурменская, должен с особым вниманием отнестись к анализу сложного комплекса жизненных условий, в которых рос ребенок.

В литературе, посвященной исследованиям психологии личности и вопросам консультирования, история развития ребенка или взрослого часто называется психологическим анамнезом [Эльконин Д.Б. Избранные психологические труды. – М., 1989]. Как известно, анамнез – понятие медицинское, в узком смысле слова обозначающее историю развития болезни. В более широком значении анамнез включает не только данные о начале и развитии заболевания, сообщаемые больным (или его близкими), но и сведения об условиях его жизни, работы и т.д. Медики выделяют личный и семейный анамнез, анамнез пренатального периода, периода новорожденности и т.д. в зависимости от того, кто сообщает сведения и к какому периоду развития они относятся. Таким образом, если о собственно анамнезе уместно говорить в связи с наличием аномалий или заболеваний, то понятие «психологический анамнез» свободно от обязательной связи с болезненными процессами и употребляется как синоним понятия «история индивидуального психического развития ребенка».

В различных областях медицины значение анамнестического метода существенно различно. Оно, например, весьма велико в детской психиатрии. Считается, что при установлении умственной недостаточности «точный и детальный анамнез может оказаться наиболее важной частью диагноза. В результате искусного собирания нередко можно поставить предположительный диагноз до получения объективных данных». Закономерно, однако, что заимствование термина «анамнез» из медицины не может означать переноса в психологию принципов сбора и анализа анамнестических данных. Вполне естественно, что представителей этих наук интересуют разные стороны развития, даже если речь идет об одних и тех же фактах. Для психолога на первый план выдвигается процесс усвоения социального опыта, а значит, механизмы и условия формирования деятельности и общения.

Принципы составления психологического анамнеза.В основу психологического подхода к сбору и систематизации анамнестических данных о ребенке может быть положена схема возрастной периодизации. Психолог получает от клиента исключительно объемную и разнородную информацию относительно истории развития (а нередко и предыстории его рождения) и схема возрастной периодизации может стать базовым принципом организации этой информации. Подчеркнем, что психологический анамнез, необходимый для решения консультативных задач, не может сводиться к прослеживанию истории возникновения и развития главным образом нежелательных, негативных особенностей, тех проблем и трудностей, которые заявлены в жалобах клиента.

Одна из существенных трудностей, возникающих при составлении психологического анамнеза, связана с необходимостью опираться на те данные, которые сохранились в памяти клиента. Как правило, многие особенности поведения, занятий, черты характера ребенка, а также обстоятельства семейной жизни, отдельные яркие эпизоды, обнаруживающие характерные реакции ребенка, родители помнят достаточно хорошо. То же самое касается и личных воспоминаний, которые ретроспективно описывает клиент в консультации. Далеко не всегда удается установить реальную динамику определенных сторон развития личности.

Важнейшим принципом составления истории психического развития является установление не только системы объективных условий и обстоятельств жизни ребенка или взрослого, но главным образом характера и степени влияния этих условий на него. Переживание одних и тех же обстоятельств разными людьми или даже одним и тем же человеком, но в разном возрасте, нередко может быть совершенно различным в зависимости от возрастных возможностей понимания, осмысливания их, от сложившихся потребностей, привязанностей, взаимоотношений и т.д. В связи с этим необходимость установления отношений между субъектом и различными значимыми сторонами его среды (а не самих по себе их внешних особенностей) настоятельно подчеркивается многими психологами.

Применительно к составлению анамнеза это означает, что практически все вопросы консультанта к клиенту по поводу событий и изменений в жизни ребенка или взрослого должны включать попытку выяснить реакцию субъекта, характер его переживаний, особенности эмоционального отношения к ним, а далее – характер и средства приспособления к тем или иным трудностям. В качестве примера здесь можно привести огромный диапазон возможных индивидуальных реакций детей на такие существенные изменения в ситуации развития, как, скажем, помещение в ясли или детский сад, смена места жительства, появление в семье еще одного ребенка, отчима и т.д. Все эти факторы одними детьми могут переживаться сравнительно легко или даже восприниматься сугубо положительно как несущие, например, новое интересное содержание и более широкие возможности общения и действия, тогда как у других детей могут возникать тяжелые реакции дезадаптации, переживания утраты, чувства отверженности и т.д. Выяснение такого рода реакций имеет большое диагностическое значение. Значимость оценки эмоционального отношения к событиям жизни определяется и потенциальной опасностью переоценки значения тех или иных факторов в возникновении психологических проблем ребенка, осложнений его развития. Эта опасность связана с тем, что анамнез большинства людей содержит, как правило, указания на многие неблагоприятные факторы, но далеко не все из них реализуют свое влияние. В случае переоценки их значения и недостаточного исследования всей совокупности условий развития истинные источники нарушений или проблем могут остаться нераскрытыми.

Существенное место в анализе истории развития ребенка, должно быть отведено установлению стрессовых (психогенных) факторов, а также многообразных факторов риска в отношении разных сторон психического развития. К числу неблагоприятных воздействий на психику ребенка относят разлуку с матерью или семьей в целом, утрату (смерть) или болезнь члена семьи или близкого человека, появление новых членов семьи (отчима, мачехи и т.д.), неправильное воспитание, отвержение в семье или детском коллективе, низкую успеваемость в школе, тяжелые соматические заболевания, хронические болезни, травмы, госпитализации, перемены места жительства, чужое окружение за рамками семьи (язык, культура) и многие другие.

Устанавливая как объективные обстоятельства жизни ребенка или взрослого, так и их субъективные переживания, психолог должен также стремиться не менее четко дифференцировать фактические сведения о жизни, от той интерпретации или оценки этих сведений, которая всегда (вольно или невольно) присутствует в сообщениях клиента или родителей ребенка. На этом моменте как важнейшем в психологическом обследовании специально останавливался Л.С. Выготский: «Обычно мы имеем дело с тем, что собираются жалобы в обобщенном виде и вместо фактов нам сообщают мнения, готовые выводы, часто тенденциозно окрашенные. Исследователя же интересуют факты, которые должны ему указать отец и мать... Сам по себе факт, что отец считает своего ребенка злым, должен быть учтен исследователем, но он должен быть учтен именно в своем значении, т. е. как мнение отца. Это мнение должно быть проверено в течение исследования, но для этого должны быть вскрыты факты, на основе которых получено данное мнение, факты, которые исследователь должен толковать по-своему...».

Схема составления психологического анамнеза.Рассмотрим схему составления истории развития ребенка, включающую основные вехи этого процесса, признаки, имеющие важное диагностическое значение. Строится данная схема по возрастному принципу (за исключением трех первых разделов, включающих сведения общего характера).

1. Анкетные данные ребенка и основные сведения о семье. Дата рождения и точный возраст на момент обследования ребенка. Полный состав семьи с указанием возраста, образования и характера работы всех членов семьи, а также родственников или других лиц, реально участвующих в воспитании ребенка. Изменения в составе семьи с момента рождения ребенка. Общие сведения о жилищных, материальных и бытовых условиях жизни семьи (при наличии неблагоприятных обстоятельств здесь и далее необходима более подробная их характеристика).

2. Особенности перинатального периода развития ребенка. Общие сведения об условиях развития до и после рождения. Наличие факторов риска в состоянии здоровья матери и ребенка. (При подозрении на наличие органических или иных нарушений, находящихся в компетенции медиков, психолог должен получить медицинское заключение; соответственно сведения относительно медицинской части анамнеза собираются врачом.)

3. Состояние здоровья ребенка к моменту обследования и перенесенные заболевания. Наличие травм и операций, хронических или частых заболеваний. Случаи госпитализации. Постановка на учет у психоневролога или других специалистов. Особенности сна и питания с момента рождения.

4. Где и кем воспитывался ребенок, начиная с рождения? Кто ухаживал за ним на протяжении первых двух лет жизни? Помещение ребенка в ясли, детский сад или другие детские учреждения (указать сроки и тип учреждения, например круглосуточные или дневные, специальные – логопедические, для детей с неврологическими заболеваниями и др.). Как ребенок привыкал к детским учреждениям, как складывались отношения с детьми, были ли жалобы воспитателей? Были ли резкие перемены в обстановке, в которой рос ребенок (например, переезды), частые или длительные разлуки с родителями? Реакция на них ребенка.

5. Развитие в младенчестве и раннем возрасте (до трех лет включительно). Особенности развития моторики. Сроки появления основных сенсомоторных реакций: когда начал сидеть, стоять, ходить и др. Общий эмоциональный тон. Развитие речи: сроки появления первых слов, фраз, активность речевого общения. Активность в освоении окружающего, любопытство. Отношение к близким и незнакомым взрослым. Овладение предметными действиями (когда научился самостоятельно есть, одеваться). Сроки формирования навыков самообслуживания. Когда и как приучили к опрятности? Проявления самостоятельности, настойчивости. Какие трудности наблюдались в поведении? Любимые занятия и игры.

6. Развитие ребенка в дошкольном возрасте. Любимые занятия. В какие игры и с кем любит играть? Любит ли рисовать, с какого возраста, что? Любит ли слушать сказки, заучивать стихи, смотреть телевизионные передачи? Умеет ли читать, когда и как, по чьей инициативе научился? Как развит физически? Какая рука является ведущей? Имеются ли домашние обязанности? Практикуются ли совместные формы деятельности ребенка со взрослыми? Отношения со сверстниками. Отношения с членами семьи. Типичные конфликты, их частота. Наказания и поощрения со стороны взрослых. Актуальные запреты. Особенности характера. Посещает ли какие-либо кружки, студии, секции, имеет ли какие-либо специальные занятия? Как проводит досуг? Ранние проявления способностей к музыке, рисованию и т.д. Проявляет ли инициативу, в чем? Отмечаются ли страхи или какие-либо другие нежелательные проявления?

7. Развитие ребенка в младшем школьном возрасте. В каком возрасте поступил в школу? Легко ли адаптировался к школьной жизни? Тип посещаемого учебного заведения (спецшкола, интернат и т.д.). Посещает ли группу продленного дня? Была ли смена школы, класса и по какой причине? Успеваемость. Любимые и нелюбимые предметы. Выполнение домашних заданий. Отношения с одноклассниками (дружеские, конфликтные и т.д.). Отношения с учителями. Участие в общественной жизни школы. Наличие внешкольных занятий и увлечений (кружки, спортивные секции и т.д.), круг общения вне школы. Степень самостоятельности. Обязанности по дому. Место игр, телевидения и чтения в досуге ребенка. Наиболее типичные конфликты.

8. Развитие в предподростковом и подростковом возрасте. Физическое развитие. Особенности перехода к среднему звену школы. Изменения в поведении и интересах. Особенности взаимоотношений в семье. Как проявляются тенденции к самостоятельности и взрослости? Формы общения со сверстниками, проведение досуга, участие в неформальных организациях.

9. Что еще, с точки зрения родителей, важно отметить в истории жизни ребенка?

Приведенный перечень вопросов для составления истории развития ребенка является не более чем схемой, отдельные пункты которой подлежат существенной конкретизации в зависимости от многих условий: характера жалоб родителей, индивидуальных особенностей обстановки (например, близнецовой ситуации или наличия в семье нескольких детей разного возраста и т.д.). Очерчивая круг существенных условий и показателей развития ребенка, данная схема не содержит указаний на их диагностическое и прогностическое значение, которое раскрывается лишь в соответствующих психологических исследованиях.

Завершая беседу по поводу истории развития ребенка или взрослого, целесообразно вновь вернуться к беспокоящим особенностям поведения или ситуации. Теперь можно попытаться более конкретно выяснить: в чем видятся проблема; с чем связано нежелательное поведение ребенка; с чем связана проблемная ситуация в жизни взрослого; что уже предпринималось и что предпринимается в данное время для устранения проблемы; какова собственная роль клиента (или родителей ребенка) в возникновении и сохранении трудностей?

При достаточно хорошем контакте психолога с клиентом изложение жалоб в конце беседы становится, как правило, не только более точным и подробным, но и более откровенным, чем при первичном приеме. Как показывает практика, нередки случаи, когда первоначально клиент или родители ребенка скрывают или сами до конца не осознают истинные причины своего обращения, свои подлинные тревоги и опасения (например, опасения в связи с неблагоприятной наследственностью у приемных детей, сложности супружеских отношений, личные проблемы, планирование развода и заключения нового брака и т.д.), но затем раскрывают действительные мотивы своего обращения.

Подчеркнем, что такая беседа ни в коей мере не может быть заменена самостоятельным заполнением клиентом анкеты с теми же, по существу, вопросами. Анкета, предлагаемая при первичном приеме, предназначена главным образом для того, чтобы, готовясь к встрече с консультантом, можно было припомнить основные вехи в развитии личности, особенности поведения и переживания в разные возрастные периоды.

Таким образом, составляется объемная, по возможности полная и разносторонняя характеристика истории развития субъекта. Полнота психологического анамнеза имеет принципиальное значение в нескольких отношениях. Во-первых, вместе с результатами обследования она необходима для построения достаточно широкого круга гипотез относительно сущности и причин трудностей или проблем субъекта (особенно важно избежать предвзятого, «зауженного» видения проблемы под влиянием конкретных жалоб). Во-вторых, без данных анамнеза, позволяющих судить о степени благоприятности условий развития и жизнедеятельности, часто нельзя однозначно оценить результаты (особенно в отношении ребенка) психологического обследования. Психологический анамнез важен и как начало рефлексивного процесса в ходе консультативного взаимодействия.