Обоснование предварительного диагноза

Лабораторно – инструментальные исследования

1) ОАК:Эритроциты 2,9*10^12-понижено (н=3,7-4,7*10^12)                                                                                                                        Hb 100г/л –понижено (н=120 – 140 г/л)                                 ЦП = 1,03 – норма                                                                                                                                          Лейкоциты 17,5*10^9 –повышено (н=4,0-9,0*10^9)                                                                              Тромбоциты 178*10^9 –понижено (н=180-320*10^9)                                                                                                                                                                                                                                                          СОЭ 30мм/ч - повышено (н=2-15мм/ч)

Заключение: анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЭ

2) ОАК:в пределах нормы

3) БАК:

Общий белок 70,9г/л - норма

Мочевина 9,4ммоль/л –повышеноКреатинин 165мкмоль/л –повышено       Глюкоза – 4,4 ммоль/л – норма

АЛАТ- 35ед/л

АСАТ- 98ед/л - повышено

общ.билирубин-119,4мкмоль/л - повышено

прям.бил-н-100,3мкмоль/л – повышено

ЩФ- 274ед/л

амилаза-33ед\л

ГГТП 53

Заключение:гипербилирубинемия за счет прямой фракции, нарушение выделительной функции почек (повышение креатинина, мочевины).

4) Микрореакция: отрицательно

5) Анализ кала на я/г: не обнаружены

6)УЗИ органов брюшной полости: печень: размеры 178*91мм, контуры печени неровные, четкие. Структура неоднородная, эхоплотность повышена умеренно. Сосудистый рисунок обычный, диаметр сосудов не расширен. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Портальная вена 11,9мм. Желчный пузырь: длина-79мм, ширина-37мм. Стенка утолщена до 6,6мм, слоистая, в просветегиперэхогенная взвесь (холестаз).Холедох 4,0 мм, свободен. Поджелудочная железа: головка 30,2мм, тело 16,4мм,хвост 31,8мм. Контуры четкие, ровные. Структура неоднородная диффузно, эхоплотность значительно повышена. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: 129*68мм. Контуры четкие, ровные. СВ 6,6мм. Структура однородная. В брюшной полости свободная жидкость в большом количестве.

Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Цирроз печени. Хр. панкреатит. Хр.холецистит.Спленомегалия. Асцит.

7) ФГДС:Варикозное расширение вен пищевода и желудка по Паджету 3ст. Признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность кардии 2ст. Неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит. Полип желудка.

7. Клинические синдромы:

1) Отечно – асцитический - увеличение живота в размерах за счет асцита, отеки на нижних конечностях. УЗИ ОБП: асцит.

2) Синдром гепатомегалии – по заключению УЗИ ОБП: печень размеры 158*74мм.

3) Синдром холестаза - желтушность кожных покровов, общ.билирубин-23,2 мкмоль/л.

4) Синдром нарушения стула -диарея, кровь в конце акта дефекации.

5) Суставной синдром - боли в коленных суставах и суставах кистей рук, постоянноеограничение движений в суставах.Локальный статус:ульнарная девиация обеих лучезапястных суставов, утолщение проксимальных и дистальных суставов кистей, ограничение движений при сгибании 35⁰, 10⁰ при разгибании. 110⁰ при разгибании коленных суставов и 15⁰  при сгибании. Коленные суставы болезненны, отечны, увеличены, местно температура в норме.

6) Гепаторенальный синдром - нарушение выделительной функции почек (повышение креатинина, мочевины).

7) Астено-вегетатианый - отсутствие аппетита, выраженное похудение, слабость.

8) Бронхитический – периодически возникающий кашель.

9) Синдром гиперспленизма - анемия легкой степени тяжести, тромбоцитопения.

10) Воспалительный синдром – лейкоцитоз.

Ведущий синдром–отечно - асцитический.

Дифференциальный диагноз

Необходимо провести диф. диагностику с такими заболеваниями как цирроз печени в исходе вирусного гепатита, цирроз печени в исходе алкогольного гепатита, аутоимунного гепатита,первичный билиарный цирроз.

У моего больного – постепенное начало, жалобы наувеличение живота в размерах, желтушность кожных покровов, отсутствие аппетита, диарея, кровь в конце акта дефекации, выраженное похудение, отеки на нижних конечностях, на боли в коленных суставах и суставов кистей рук, ограничение движений в суставах постоянное, периодически возникающий кашель, слабость. Печень выступает за края реберной дуги +2см, Селезенка увеличена в размерах +4см.Стул жидкий, кровь в конце акта дефекации.Лабораторно: гипербилирубинемияза счет прямой фракции, нарушение выделительной функции почек (повышение креатинина, мочевины).Инструментально: УЗИ ОБП: Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Цирроз печени. Хр. панкреатит. Хр.холецистит.Спленомегалия. Асцит.ФГДС:Варикозное расширение вен пищевода и желудка по Паджету 3ст. Признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность кардии 2ст. Неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит. Полип желудка.

Для алкогольного гепатитахарактерно –желтуха, лихорадка, лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, симптомы алкогольной болезни печени, алкогольный анамнез. Диагноз маловероятен.

Для аутоиммунного гепатитахарактерно -Чаще наблюдается у женщин молодого возраста. Характерна выраженная слабость в сочетании желтухой. В дебюте заболевания отмечается повышение активности трансаминаз, в последующем – типичные признаки хронического поражения печени: повышение концентрации билирубина, снижение содержания протромбина, повышение МНО. Часто обнаруживается поликлональнаягипергаммаглобулинемия. Для установления диагноза необходимо обнаружение антиядерных АТ, АТ к гладкомышечным клеткам, АТ к печеночно-почечным микросомам. Диагноз маловероятен.

Для первичного билиарногоцирроза характерно - Наиболее типичен для женщин в возрасте 40-60 лет. Для ранней стадии характерно бессимптомное течение со случайным выявлением повышения щелочной фосфатазы. Отмечают слабость, кожный зуд и, позднее, желтуху. Активность трансаминаз обычно увеличена незначительно. В 90% случаев можно обнаружить антимитохондриальные АТ.

Длявирусных гепатитовхарактерно –В анамнезе могут быть указания на желтуху, дискомфорт в животе, тошноту, рвоту, увеличение активности трансаминаз. Клиническая картина может варьировать от минимальных симптомов (при хроническом гепатите С) до фульминантной печеночной недостаточности. Диагноз высоковероятен.

Заключение: учитывая постепенное начало, длительный анамнез заболевания, клинические, лабораторно-инструментальные данные, анамнез заболевания, жизни наиболее вероятным диагнозом является цирроз печени вирусного генеза.

Обоснование предварительного диагноза

На основании острого начала, жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, данных лабораторно – инструментальных исследований, выделенных синдромов выставлен предварительный диагноз:

ОсновнойЦирроз печени в исходе вирусного гепатита С, класс тяжести «В» по Чайлд-Пью.

Осложнение Асцит. Гепатоспленомегалия. Варикозное расширение вен пищевода 3 степени.

СопутствующийРевматоидный артрит, суставная форма, вялотекущее течение. Активность 2. НФС 3-4.

10. Лечение:

1. Диета 5, Режим 2. 

Стол N 5 по Певзнеру. Общий принцип: является частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день). Энергетическая ценность 2500-290ккал. Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Среди продуктов, содержащих животный белок, предпочтение должно отдаваться нежирным сортам мяса (говядина, птица, кролик, рыба). В стадию обострения заболевания мясные блюда приготавливаются в отварном и паровом виде. Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей, гречневая и пшенная каши, чай с молоком, кефир, свежие и печеные яблоки, отвар шиповника, компот из сухофруктов, пшеничный хлеб и сухари. Всем больным рекомендуется обильное питье (до 2 л в сутки). Из рациона больных исключают острые и холодные блюда, приправы, спиртные напитки, жареную, жирную, копченую пищу, изделия из теста, особенно сдобного, мясные и рыбные бульоны, газированные и холодные напитки, орехи, кремы. Продукты, содержащие большое количество холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий жиры и др.). 

2. Урсосан 2 кап на ночь – патогенетическая терапия, холелитолитическое средство

3. Гептрал 500 мг на 100 физ р-ра - патогенетическая терапия, гепатопротектор

4. Нольпаза 40 мг на 100 м физ. р-ра в/в кап. –патогенетическая терапия, ИПП

5. Фуросемид 60мг в конце системы – патогенетическая терапия, петлевой диуретик

6. Портулак по 20мг х 2 раза в день – осмотическое слабительное, профилактика печеночной энцефалопатии.

7. Ксефокам 8мг+100 физ.р-ра в/в кап – НПВС, базисная терапия ревматоидного артрита

8. Р-р преднизолона 90мг х 2 раза в день в/в кап – ГКС, базисная терапия ревматоидного артрита

9. Меверин 0,2 х 2 раз в день–спазмолитик, симптоматическая терапия

10. Креон по 1кап х 3 раза в день – ферментный препарат, патогенетическая терапия

11. Омез 20мг х 2 раза в день– ИИП, патогенетическая терапия