Схема ориентировочной основы действия.

Методическая разработка

Тема № 2:

Рентгенологические методы диагностики нарушений строения зубочелюстной системы.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Основным методом обследования больного в ортодонтическом кабинете является клинический, который подробно изложен в разделе профилактики стоматологических заболеваний. Кроме того, в ортодонтии с целью уточнения диагноза применяются дополнительные или специальные методы, антропометрические, рентгенологические, функциональные.

К рентгенологическим методам исследования относятся:

а) внутриротовая рентгенография зубов;

б) внутриротовая рентгенография срединного небного шва;

в) панорамная рентгенография и ортопантомография челюстей;

г) рентгенография и томография височно - нижнечелюстного суставов;

д) рентгенография кисти рук;

е) телерентгенография лицевого скелета.

A. Внутриротовая рентгенография зубовпредназначена для изучения состояния зубов, тканей периодонта и их изменений, наличия зачатков зубов, направления их прорезывания, степени формирования их коронок и корней, соотношения корней молочных и коронок постоянных зубов, а также для уточнения наличия аномалий числа и формы зубов. Такие снимки производятся с помощью дентальных рентген-аппаратов.

Б. Внутриротовая рентгенография срединного небного швапроизводится для определения его строения, степени окостенения, оценки изменений, происходящих при медленном или быстром раскрытии шва в процессе расширения верхней челюсти. Кроме того, такие снимки позволяют уточнить показания к хирургической пластике уздечки верхней губы (если ее волокна вплетаются в срединный небный шов и препятствуют устранению диастемы). Рентгенография срединного небного шва производится с помощью дентальных рентгеновских аппаратов.

B. Панорамная рентгенография и ортопантомография челюстей. На панорамной рентгенограмме верхней челюсти можно получить отображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, полостей носа, верхнечелюстных пазух, скуловых костей; на снимке нижней челюсти - отображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, края нижней челюсти, ее углов, ветвей. В связи со значительной областью обзора можно получить ценные диагностические сведения. Снимки производят специальным аппаратом. Они получаются в среднем в 2 раза больше. Лучевая нагрузка при этом виде исследования
почти в 10 раз меньше, чем при внутриротовой рентгенографии. Преимущество этой методики - возможность идентификации получаемых снимков, что позволяет производить динамическое наблюдение.

Ортопантомография челюстей (панорамная томография) производится с помощью ортопантомографа, принцип действия которого, заключается в получении изображения изогнутой поверхности на плоской пленке. Достигается одновременным круговым движением рентгеновской трубки и пленки. На этих снимках можно получить:

1) взаимоотношение зубных рядов в прикусе в мезиодистальном и вертикальном направлениях;

2) степень минерализации коронок и корней зубов;

3) степень рассасывания корней молочных зубов и их соотношение с зачатками постоянных зубов;

4) наклоны прорезавшихся и ретенированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости;

5) зубоальвеолярную высоту в переднем и боковых участках челюстей;

6) глубину резцового перекрытия;

7) приблизительную величину тела челюстей, ветвей и углов нижней челюсти;

8) ассиметрию правой и левой половин вредней и нижней частей лицевого скелета;

9) степень искривления носовой перегородки и величину носовых раковин;

10) величину носовой полости и гайморовых пазух;

11) форму и расположение врожденной расщелины альвеолярного отростка и тела верхней челюсти;

12) латеральное смещение нижней челюсти;

13) расположение суставных головок в суставных ямках.

Г. Рентгенография и томография височно-нижнечелюстных суставов.Для рентгенологического изучения суставов предложено более 30 методов. Наиболее популярный метод Шюллера и метод Парма. Это близкофокусная рентгенография. Кассету с пленкой устанавливают на исследуемой стороне головы больного, рентгеновскую трубку - с противоположной стороны. Суставная головка нижней челюсти лучше видна, если снимок сделан при открытом рте. С помощью рентгенограмм можно определить отклонения в соотношении элементов сустава. Однако для дифференциальной топической диагностики необходимо изучение томограмм сустава. Изучают срезы на глубине 2 см от наружной поверхности головы. Методика получения томограмм такая же, как и ортопантомограмм.

Известно, что при физиологических видах прикуса и центральной окклюзии суставные головки располагаются в середине суставной ямки. Изучение томограмм проводят по методике Рабухиной. Проводят горизонтальную линию АВ. Из различных точек опускают перпендикуляры на линию АВ и определяют высоту, ширину и величину суставной впадины.

Д. Рентгенография кисти руки.Нарушение темпа роста челюстей, обусловленное несвоевременной оссификацией скелета, может явиться причиной аномалий прикуса. Для выбора оптимального метода лечения в ряде случаев целесообразно определять степень оссификации скелета и ее соответствие возрасту ребенка. При этом выясняют соотношение хронологического «костного» и «зубного» возрастов, как показателей общего развития организма и возможности развития челюстей. С этой целью на рентгенограммах изучают кисти рук (фаланги пальцев, кости пястья и запястья, эпифизы локтевой и лучевой костей), поскольку имеются возрастные различия в степени их окостенения. Особенно демонстративно начало оссификации сесамовидной кости, располагающейся в области межфалангового сочленения первого (большого) пальца, в толще сухожилий мышц. Выявление ее («дымки») свидетельствует о приближении периода интенсивного роста лицевого скелета. Учет этого признака важен для прогноза ортодонтического лечения челюстей.

Е. Телерентгенография лицевого скелета- ведущий метод (из специальных) обследования в ортодонтии. Этот метод позволяет определить размеры и расположение челюстей по отношении к основанию черепа, изучить направление и динамику роста челюстей, проследить изменения, происходящие в процессе ортодонтического лечения. Метод имеет такое название за счет значительного отстояния рентгеновской трубки от головы (2 м) обследуемого пациента, что сделано для снижения искажения изображения, получаемого на рентгенограмме.

Для получения необходимой информации на телерентгенограмме головы производят измерение линейных и угловых параметров. Анализ снимков производят по специальным методикам, которых существует более 200. Наиболее проста методика анализа, позволяющая определить нарушение размеров челюстей в сагиттальном направлении. Кожные точки на ТРГ обозначаются большими буквами, кожные - малыми.

При ее применении на боковой телерентгенограмме головы маркируют следующие точки:

1. S - центральная точка «чаши» турецкого седла;

2. N - передняя точка шва лобной и носовой костей;

3. Ва - нижняя точка переднего края ската кливуса (нижняя точка кливуса);

4. А - наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти;

5. ANS - передняя точки передней носовой ости;

6. PNS - задняя точка задней носовой ости, плохо различаемая на боковой телерентгенограмме головы. Для ее определения находят место пересечения нижнего контура fissura pterygomaxillarsis и контура твердого неба;

7. В - наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса нижней зубной дуги.

8. Gn - на месте соединения контура нижнего края нижней челюсти и наружного края симфиза;

9. Go - на наружном крае нижней челюсти, при пересечении его с биссектрисой угла, образованного касательными к нижнему краю тела и заднему краю ветвей;

10. J - на месте перехода верхнего контура тела нижней челюсти передний контур ее ветвей.

При несовпадении контуров ветвей нижней челюсти правой и левой половины ее тела искомые точки находят на телерентгенограмме головы, на середине линии, соединяющей одноименные точки.

Линии и плоскости.

· NS - плоскость переднего основания черепа;

· SpP - спинальная плоскость проводится через точки ANS и PNS;

· МР - мандибулярная плоскость проводится через точки Gn и Go;

Линейные и угловые размеры.

· A'-PNS - длина апикального базиса верхнего зубного ряда (т.А' - проекция т.А. на спинальную плоскость;

· B'-J' - длина апикального базиса нижнего зубного ряда (т.В¹ и J' - проекции точек В и J на мандибулярную плоскость);

· А'- В' - передняя высота нижней части лица;

· PNS- J' - задняя высота нижней части лица;

· NSBa - угол основания черепа (наружный нижний угол);

· SNA - угол лицевой (внутренний нижний угол) характеризует расположение верхней челюсти относительно основания черепа;

· SNB - угол (внутренний нижний) характеризует расположение нижней челюсти относительно основания черепа.

При применении способа диагностики нарушений длины и расположения апикальных базисов зубных рядов величину измеренных углов SNA, SNB и NSBa отмечают в таблице 1. По величине угла NSBa определяют расчетные углы SNA и SNB, которые находят в соответствующих графиках таблицы на одном уровне с величиной угла NSBa. Допустимый диапазон величин углов SNA и SNB равен расчетным значениям + (-) 2,5 (ошибка расчетных величин углов SNA и SNB); ели величины измеренных углов SNA и SNB расположены в пределах допустимого диапазона, то положение верхней челюсти (угол SNA) или нижней (угол SNB) не нарушено. Если эти величины меньше нижнего предела допустимого диапазона, то соответствующая челюсть занимает заднее положение (ретрогнатия). Если величина измеренных углов больше нижнего предела, то соответствующая челюсть занимает переднее положение (прогнатия).

Применять эту таблицу без учета дины апикального базиса верхнего и нижнего зубных рядов нельзя, т.к. величина углов SNA и SNB зависит от длины тела верхней и нижней челюстей.

Известно (Paolo и соавт., 1983), что при ортогнатическом, смешанном и постоянном прикусах длина апикального базиса верхнего зубного ряда (А' - PNS) равна длине нижнего (В' - J), или разница между этими величинами не превышает + (-) 1,5 (ошибка линейных измерений). Для определения нормальной длины апикальных базисов верхней и нижней челюстей - используем формулу:

А'- В'+ PNS- J'

2

Полученный результат сравниваем с измеренными результатами длины апикальных базисов верхней и нижней челюстей.

При сагиттальных аномалиях прикуса возможен как названный вариант взаимоотношений размеров апикальных базисов зубных рядов, так и значительное несоответствие их размеров.

Таблица 1. Индивидуальная оценка расположения челюстей в сагиттальном направлении.

 

SNA	NSBa	SNB	SNA	NSBa	SNB
75,6+2,5	150	72,2 + 2,5	81,9	132	78,5
76,3	148	72,9	82,6	130	79,2
77,0	146	73,6	83,3	128	79,9
77,7	144	74,3	84,0	126	80,6
78,4	142	75,0	84,7	124	81,3
79,1	140	75,7	85,4	122	82,3
79,8	138	76,4	86,1	120	82,7
80,5	136	77,1	86,8	118	83,4
81,2	134	77,8	87,5	116	84,1
	88,2	114	84,8

С учетом расположения челюстей в сагиттальном направлении и двух вариантов взаимоотношений длины апикальных базисов зубных рядов разработан способ индивидуальной диагностики нарушений длины и расположения апикальных базисов зубных рядов в сагиттальном направлении (Токаревич И.В., 1986).

Схема ориентировочной основы действия.

Применение различных видов рентгенологического обследования.

 

Метод	Показания к применению	Возможные выявления
Внутриротовая рентгенограмма зубов	Для установления нарушений числа, формы, направления прорезывания, размера зубов	Адентию, ретенцию, микродентию, наличие сверхкомплектных зубов, макродентию, дистопию транспозицию
Рентгенография небного шва	Для определения степени оссификации небного шва	Наличие вплетающихся волокон уздечки верхней губы в небный шов
Томография височно-нижнечелюстного сустава	Проводится при аномалиях прикуса для уточнения необходимости проведения ортодонтического лечения	Месторасположение головок суставных отростков нижней челюсти в суставной ямке
Телерентгенография головы	Для постановки морфологического диагноза и определения плана лечения при аномалиях прикуса	Нарушения размеров и положения челюстей
Рентгенография кисти руки	Для установления периода роста костей лицевого скелета	Наличие сесамовидной кости на рентгенограмме

САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ (тесты):

1.С какой целью проводится рентгенография зубов в ортодонтии?

А. Для изучения периодонта зубов, наличия зачатков зубов, направления прорезывания зубов, степень формирования их коронок и корней, уточнения числа зубов и изменения формы коронок и корней;

Б. Для изучения состояния периодонта, степени сформированности корней, направления прорезывания зубов, их количества, качества пломбирования каналов зубов, степень резорбции корней.

Ответ: А.

 

2. С какой целью проводится телерентгенография головы?

А. Для определения степени оссификации небного шва;

Б. Для постановки морфологического диагноза и определения плана лечения при аномалиях прикуса.

Ответ: Б.

 

3. Задачи томографии височно-нижнечелюстного сустава:

A. Изучить положение головок нижней челюсти в суставных ямках;

Б. Изучить латеральное смещение нижней челюсти;

B. Определить величину тела челюстей, ветвей и узлов нижней челюсти;
    Ответ: А.