Неотложная помощь при астм.статусе.

Медикаментозное лечение БА

 Подбор базисной терапии

Выбор медикаментозного лечения зависит от текущего контроля БА и тяжести

астмы до назначения терапии. На каждой ступени терапии пациенты должны

использовать препараты неотложной помощи (бронхолитики короткого и

длительного действия).

Ступень 1 (интермиттирующая): короткодействующие ингаляционные ß2-

адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) по потребности. Альтернативными

препаратами могут быть короткодействующие антихолинергические препараты

(ипратропия бромид), пероральные ß2-агонисты. В случае эпизодов ухудшения

или учащения симптомов назначается регулярная терапия, как для ступени 2.

Ступень 2 соответствует легкой персистирующей астме. Необходим

регулярный прием одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в

низких дозах (беклометазон 100-250 мкг/сут, будесонид 200-400 мкг/сут,

флутиказон 100-250 мкг/сут, циклезонид 80-160 мкг/сут) а также ингаляции

короткодействующего ß2-адреномиметика при необходимости.

Альтернативными являются антилейкотриеновые препараты (монтелукаст) при

побочных эффектах ИГКС (охриплость голоса) при сочетании БА с

аллергическим ринитом.

Ступень 3 (среднетяжелая персистирующая БА). Препарат неотложной

помощи плюс один или два контролирующих: 1) комбинация низких доз ИГКС

с ингаляционными ß2-агонистами длительного действия в виде фиксированных

препаратов (флутиказон/салметерола ксинафоат, Флутиказона пропионат или

будесонид/формотерол); или 2) ИГКС в средних дозах (беклометазон 250-500

мкг/сут, будесонид 400-800 мкг/сут, флутиказон 250-500 мкг/сут, циклезонид

160-320 мкг/сут); или 3) ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый

препарат; или 4) ИГКС в низких дозах плюс теофиллин замедленного

высвобождения.

Аддитивный эффект ИГКС и пролонгированного ß2-агониста обычно позволяет

достичь контроля БА без наращивания доз ИГКС до средних и высоких.

Увеличение дозы ИГКС требуется если контроль БА не был достигнут через 3-

4 месяца данной терапии.

Монотерапия ингаляционными ß2-агонистами длительного действия

(салметерола ксинафоат, индакатерол) не допустима, они используются

только в комбинации с ИГКС.Ступень 4 (тяжелая персистирующая астма). Препарат неотложной помощи

плюс два или более контролирующих. Выбор на этой ступени зависит от

предшествующих назначений на ступени 2 или 3. Предпочтительна комбинация

средних или высоких доз ИГКС (беклометазон 500-1000 мкг/сут, будесонид

800-1600 мкг/сут, флутиказон 500-1000 мкг/сут, циклезонид 320-1280 мкг/сут) с

ингаляционными ß2-агонистами длительного действия

(флутиказон/салметерола ксинафоат или будесонид/формотерол). Возможна

комбинация с третьим препаратом (антилейкотриеновый или теофиллин

замедленного высвобождения). Добавление к комбинированной терапии

(ИГКС+пролонгированные ß2-агонисты) антилейкотриеновых препаратов

увеличивает эффективность лечения.

Ступень 5 (тяжелая неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с

сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями).

Требуется добавление пероральных ГКС к другим препаратам, что увеличивает

эффективность лечения, но сопровождается значимыми побочными реакциями.

Пациент должен быть информирован о риске развития нежелательных

эффектов.

При тяжелой аллергической астме, неконтролируемой комбинацией

других препаратов (включая высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС),

целесообразно применение антител к иммуноглобулину Е (anti-IgE -

омализумаб). Данная группа препаратов должна назначаться только

специалистом (пульмонолог, аллерголог).

Важную роль имеет способ доставки ингаляционного препарата в

дыхательные пути. Все ингаляционные препараты (кроме циклезонида)

должны применяться с использованием спейсера, при необходимости с маской.

Неотложная помощь при астм.статусе.

Астматическое состояние - не купирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью 6 часов и более с развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам, нарушением дренажной функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии.

Неотложная помощь:

- при анафилактической форме 0,3-0,5 мл 0,18 % раствора эпинефрина на 0,9 % растворе хлорида натрия внутривенно;

- увлажненный кислород через маску;

- внутривенное введение кортикостероидов: глюкокортикоидные гормоны - преднизолон внутривенно струйно 90-150 мг (до 300 мг), в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг;

- ингаляционное введение β2-адреномиметиков - сальбутамол 100 мкг/доза через небулайзер в течение 5-10 минут. При неудовлетворительном эффекте через 20 минут ингаляцию повторить; или сальметерол + флутиказон аэрозоль 25/50 мкг, 25/125 мкг, 25/250 мкг или будесонид 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут;

- аминофиллин начальная доза 5,6 мг/кг массы тела (10-15 мл 2,4% раствора внутривенно медленно в течение 5-7 минут), поддерживающая доза - 2-3,5 мл раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента;

- гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно;

- инфузионная терапия, с целью восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижение бронхиального содержимого - внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбонат натрия, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы;

- при прогрессирующем нарушений легочной вентиляции показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

При коматозном состоянии:

- срочная интубация трахеи при спонтанном дыхании;

- искусственная вентиляция легких;

- при необходимости сердечно-легочная реанимация;

- медикаментозная терапия.

Показания к интубации трахеи и ИВЛ:

- гипоксическая и гиперкалиемическая кома;

- сердечно-сосудистый коллапс;

- число дыхательных движений более 50 в 1 мин.

Показания к экстренной госпитализации: транспортировка в стационар на фоне проводимой терапии.

2. Клиникалық (медициналық) аудит туралы түсінік. Клиникалық аудит – бұл сапалы жетілдіру үрдісі, ол үнемі медициналық көмекті жақсартуға бағытталған, оның қорытындыларын жүйелік шолу арқылы нақты көрсеткіштермен салыстырып отырады және жиі өзгерістерге әкелуді қамтамасыз етеді. Клиникалық аудиттің келесі кезеңдері бар: аудитке дайындық, көрсеткішерді таңдау, деңгейді өлшеу, жаңаландыруды қолдау және жарату. Клин.аудит жүргізудің мақсаты – дәрігер-клиницистердің өзара түсіністігін және бірлесіп әрекет етуін қамтамасыз ету және науқастарға медициналық көмектің сапасын үнемі жүзеге асыруды қамтамасыз ету. Клин.аудит жоспарлы және шұғыл түрде де іске асырылады. Жоспарлы аудит әр түрлі клиникалық бөлімдердегі, әр түрлі патологиясы бар науқастар науқастар тобында жұмыстар тиімділігін қамтамасыз етуде 

Неотложный аудит назначает руководительорганизации при обнаружении явного расхождения диагноза, с истинным характером болезни или в случаях недооценки клиницистами лабораторной информации, что привело к неоправданным мерам лечения, непринятию необходимых мер лечения или неблагоприятному исходу заболеваний

Для оценки качества оказания медицинской помощи можно использовать различные критерии в зависимости от условий, целей и задач проводимой оценки, а также от длительности наблюдения. Такие критерии, как, например, достижение целевого уровня АД у пациентов с артериальной гипертензией, частота госпитализации по поводу этого заболевания могут быть использованы в краткосрочных исследованиях. В то же время, чтобы выявить динамику смертности и заболеваемости населения, требуется достаточно длительный период наблюдения. К критериям эффективности, в соответствии с данными приказами, относятся, например, стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения, снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи, снижение смертности прикрепленного населения от инфаркта миокарда и инсульта, снижение количества осложнений сахарного диабета. В условиях первичного звена здравоохранения, в частности - в общей врачебной практике, оценка качества медицинской помощи имеет свои особенности. Для проведения такой оценки необходимо использовать индикаторы качества, связанные с показателями, наиболее чувствительными к изменению качества амбулаторно-поликлиниче-ской помощи. Эти показатели определяются как состояния, для которых известно, что адекватная амбулаторно-поликлиническая помощь может предотвратить необходимость госпитализации, или для которых раннее вмешательство может предотвратить развитие осложнений или более тяжелых заболеваний. Такими индикаторами могут быть данные о госпитализации пациентов с заболеваниями, которые при правильном ведении в амбулаторных условиях, основанном на соблюдении врачами научно-обоснованных клинических рекомендаций, не требуют стационарного лечения. К критериям, определяющим в какой-то степени исходы ведения пациентов на амбулаторном уровне, относятся, например, данные о госпитализации больных с артериальной гипертензией, бронхиальной астмой и обструктивными заболеваниями легких, неконтролируемым сахарным диабетом и его осложнениями, с хронической сердечной недостаточностью

Для окончательных выводов о качестве медицинской помощи в общей врачебной практике необходим тщательный анализ амбулаторных карт всех госпитализированных пациентов. Необходимо уточнить, что препятствовало эффективной профилактике и лечению. При проведении аудита деятельности амбулаторных подразделений целесообразно обратить внимание на такие показатели как приверженность пациентов врачебным рекомендациям, использование врачами современных клинических рекомендаций, доступность пациенту лекарственных средств, назначенных врачом, удовлетворенность пациентов медицинской помощью и ряд других, касающихся организации первичной медико-санитарной помощи.

Целесообразно привлекать к аудиту самих врачей общей практики. В процессе оценки своей работы совместно с руководителем медицинского учреждения могут быть определены как причины недостаточно эффективной работы, так и план их устранения. Этот процесс должен проходить на постоянной основе, поэтому в специальной литературе он получил название цикла качества.

Цикл (петля) качества начинается с выделения проблемы для анализа, то есть с отбора тем, и определения соответствующих стандартов помощи. Следующим этапом является сбор и анализ данных по оказанию помощи. На основе результатов оценки помощи планируют изменения в практике и их внедрение с последующей оценкой эффективности этих изменений.

Цикл качества - часть динамического процесса, и в идеале он должен стать частью повседневной работы с регулярным анализом ситуации в практике [4].Результаты работы по оценке качества оказания помощи учреждений, работающих по типу общей практики в сравнении с обычными поликлиниками, могут быть полезны органам управления здравоохранением, особенно на этапе реформирования первичной медицинской помощи. Как показал наш опыт, качественная подготовка врачей общей практики, наличие необходимого оборудования, постоянная работа над повышением уровня оказания помощи, позволяют добиться хороших показателей, что является неоспоримым доказательством преимуществ общей врачебной практики перед традиционной амбулаторной помощью, организованной на основе участковой терапевтической службы