Схемы различных комбинаций ингаляционных и внутривенных анестетиков

Барбитураты, закись азота. В данном случае барбитураты играют роль быстро- и короткодействующего гипнотика, позволяющего быстро достичь выключения сознания, минуя стадию возбуждения. Закись азота же дополняет выключение сознания анальгетическим эффектом. Однако анальгетический эффект закиси азота все же слабый, поэтому при травматичных, болезненных и сравнительно длительных процедурах в эту комбинацию добавляют дробно анальгетики (промедол, фентанил).

Премедикацию проводят, используя атропин в сочетании с различными компонентами (диазепам, промедол или фентанил). Индукцию осуществляют тиопенталом-натрия или гексеналом. Интубацию трахеи производят на фоне миорелаксации с помощью сукцинилхолина. Затем переходят на ИВЛ смесью закиси азота (70%) с кислородом (30%).

Далее по ходу анестезии периодически по показаниям вводят небольшие дозы барбитуратов (50—100 мг), потенцируя гипнотический эффект закиси азота, и анальгетики (фентанил), усиливая аналгезию. Миорелаксацию поддерживают дробным введением сукцинилхолина по 0,5—1 мг/кг примерно каждые 5—10 мин. К концу анестезии интервалы между введением миорелаксанта и анальгетика увеличивают.  

Общая анестезия, основанная на сочетанном использовании жидкого ингаляционного анестетика и аналгетика. Метод, который в настоящее время пользуется в мире наибольшей популярностью. Он позволяет избежать чрезмерного углубления анестезии (которое происходит при мононаркозе парообразующим агентом) и в то же время обеспечивает достаточную глубину, эффективность, управляемость и безопасность. Может быть рекомендован как основной метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств любой степени сложности и продолжительности.

Барбитураты, закись азота, галотан.Этот вид комбинированной анестезии применяют при оперативных вмешательствах различной продолжительности.  

Премедикацию проводят атропином; остальные ее компоненты (диазепам, промедол или фентанил) применяют по показаниям. Вводную анестезию осуществляют раствором тиопентал-натрия или гексеналом. Интубацию производят на фоне действия сукцинилхолина в обычной дозе. Далее следуют подача смеси закиси азота с кислородом (2:1) и ингаляция фторотана (начальная концентрация 0,5 об.%). Допустимые концентрации фторотана в смеси от 0,5 до 2 об.%. При постепенном увеличении концентрации его в дыхательной смеси подачу закиси азота уменьшают до 50%. Концентрацию фторотана увеличивают до тех пор, пока не наступит хирургическая стадия общей анестезии. Поддержание анестезии осуществляют на фоне ингаляции смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1, регулируя подачу фторотана (0,5— 1,5 об.%). Анальгетический эффект фторотана слабый, поэтому при проведении анестезии добавляют небольшие дозы анальгетика промедола (20—30 мг) либо фентанила (50—100 мкг). Миорелаксацию поддерживают с помощью тубокурарина или пипекурония.

В зависимости от продолжительности операции подачу фторотана прекращают за 5—10 мин до ее окончания. За 2—3 мин до конца операции отключают подачу закиси азота и увеличивают концентрацию кислорода в дыхательной смеси.  

Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) – общая анестезия, при которой все препараты вводят внутривенно. Неингаляционные анестетики выключают сознание, опиоиды предотвращают боль, а миорелаксанты облегчают ИВЛ.Внедрение в современную практику препаратов ультракороткого действия придает внутривенной анестезии все более управляемый характер и в этом плане приближает ее к ингаляционной, чему способствует и техническая разработка инфузионных систем, обеспечивающих максимально точное дозирование лекарственных средств. Пример ТВА - сочетанное использование дипривана (пропофола) и фентанила. Диприван — сильный гипнотик (т.е. препарат, обеспечивающий утрату сознания), позволяет уменьшить частоту интранаркозного пробуждения и добиться достаточной глубины на всех этапах даже самых травматичных операций. Отсутствие кумулятивного эффекта позволяет применять пропофол (диприван) для поддержания анестезии любой продолжительности. Метод получил особенно широкое распространение в хирургии «одного дня» ввиду простоты и комфортности.

Кетамин, диазепам, фентанил.Сущность этой методики состоит в использовании кетамина в качестве гипнотика, диазепам используют в качестве корректора гипнотического эффекта кетамина и препарата, вызывающего нейровегетативное торможение. Анальгетик фентанил усиливает анальгетический компонент данной комбинации. Индукцию производят путем инфузии кетамина в дозе 1—1,5 мг/кг с последующим введением 10—20 мг диазепама. После утраты сознания следует инъекция 0,2—0,3 мг фентанила и сукцинилхолина в дозе — 1,5—2 мг/кг. После интубации трахеи в течение всего периода анестезии и операции ИВЛ проводят смесью воздуха с 40—50% кислорода. При необходимости концентрацию кислорода можно увеличить максимально. Анестезию поддерживают с помощью постоянной инфузии кетамина, фентанила, диазепама и миорелаксанта. Наиболее успешно эту смесь применяют при использовании инфузионных систем.

Нефармакологические методы общей анестезии

Электроанестезия

В анестезиологической практике на протяжении последних десятилетий для обеспечения аналгетического компонента общей анестезии с переменным успехом применяются различные методы электроимпульсного воздействия на ЦНС, объединенные под общим названием «электроанестезия». Мнение авторов о параметрах электрического тока для электроанестезии разноречивы. По мнению большинства исследователей, правильно выбранный режим электростимуляции и соответствующее расположение электродов способны существенно снизить необходимые для аналгезии дозы общих анестетиков или наркотических аналгетиков.

Показания. Электроаналгезия (ЭА) особенно показана в тех случаях, когда требуется максимально ограничить применение медикаментозных средств для общей анестезии: при нарушении функций печени и почек, интоксикациях разного рода (перитонит, ожог и др.), у больных старческого возраста и ослабленных. ЭА является методом выбора при миастении, поскольку не оказывает угнетающего влияния на нервно-мышечную проводимость, способствует быстрому восстановлению сознания и мышечного тонуса по окончании операции.

Электроакупунктурная аналгезия

Электроакупунктурная аналгезия (ЭАПА) представляет собой физический (электрический) метод воздействия на определенные биологически активные корпоральные и аурикулярные точки с целью достижения аналгезии в соответствующей зоне тела, подлежащей хирургическому вмешательству или устранению болевого синдрома. ЭАПА является разновидностью древнего метода классической акупунктуры (АП), появившегося в Китае более 4000 лет назад.  

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Рассчитайте дозу рокурония для интубации; а также для продленной миорелаксации у пациента массой 80 кг.

Задание №2

Рассчитайте необходимую дозу пропофола для внутривенной индукции и поддержания анестезии больному 18 лет с весом 72 кг.

IX. Клинические задачи:

Задача №1

У молодой женщины послеродовое гипотоническое кровотечение. Необходимо обезболивание для проведения выскабливания полости матки. Выберите методику анестезии. Какой анестетик окажет благоприятное влияние на гемодинамику в такой ситуации?

Задача №2

Больной, 39 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь. В течение 7 лет страдает язвенной болезнью желудка, никогда не лечился, злоупотребляет алкоголем, курит. При поступлении состояние тяжелое. Больной беспокоен, жалуется на общую слабость, резкое исхудание, боли в эпигастральной области, резко бледен, ЧСС – 100 уд в мин., ритмичен, АД – 90/60 мм рт.ст. Рвота «застойным» содержимым со сгустками крови. Произведена фиброгастроскопия, обнаружена старая язва по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит, стеноз привратника. Больному планируется провести лапаротомию, резекцию желудка.

Выберите метод анестезии, компоненты анестезии.

Тестовый контроль:

1. При использовании кетамина отмечается:

Задача №1

Оптимальной будет внутривенная анестезия с кетамином на фоне премедикации диазепамом.

Задача №2

Необходима катетеризация нескольких периферических вен и центральной вены для инфузионной терапии, катетеризация мочевого пузыря для контроля гемодинамики и функции почек, лабораторные исследования крови (группа, резус-фактор, общий анализ крови, биохимический анализ, свертываемость (коагулограмма)). В качестве анестезии - мнокомпонентная анестезия, применением мышечных релаксантов и ИВЛ. Для индукции целесообразно использовать кетамин, его можно использовать и для поддержания анестезии в сочетании с наркотическими аналгетиками; либо, под контролем гемодинамики и других показателей, для поддержания анестезии использовать нейролептоаналгезию (атаралгезию), в сочетании с N₂O.

Тестовый контроль:

1   а, б, в, г

2 – а. б, г

3 – а, г

4 – б, в

5 – а, г

6 – б

7 – в, г

8 – б, г

9 - г

10 – б. в