ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ РАННЕГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С АУТИЗМОМ

Ранний детский аутизм (РДА) является одним из наиболее сложных нарушений психического развития и относится современными авторами к группе так называемых первазивных (т. е. всепроникающих) расстройств. Формируется этот синдром в своем полном виде к 2,5—3-летнему возрасту. Традиционно, вслед за Л. Каннером, описавшим клинический синдром раннего детского аутизма в 1943 г., его характерные черты определяются следующим образом:

-нарушение способности к установлению эмоционального контакта;

-стереотипность в поведении. Она проявляется как выраженное стремление сохранить постоянство условий существования и непереносимость малейших его изменений;

-как наличие в поведении ребенка однообразных действий — моторных (раскачиваний, прыжков, постукиваний и т.д.), речевых (произнесение одних и тех же звуков, слов или фраз), стереотипных манипуляций каким-либо предметом, однообразных игр; пристрастий к одним и тем же объектам; стереотипных интересов;

-совершенно особые нарушения речевого развития (мутизм, эхо-лалии, речевые штампы, стереотипные монологи, отсутствие в речи первого лица и др.), сутью которых является нарушение возможности использовать речь в целях коммуникации.

Постараемся систематизировать обнаруженные зарубежными и отечественными исследователями данные, свидетельствующие о раннем нарушении аффективной сферы при РДА.

Повышенная чувствительность (сензитивность) к сенсорным стимулам

Состояние аутичных детей до года в целом рассматривается как спокойное и достаточно комфортное. Вместе с тем, склонность к    сенсорному дискомфорту (возникающему в ответ, чаще всего, на интенсивные бытовые звуки и на тактильные раздражения), а также характерная сосредоточенность на неприятных впечатлениях отмечается у них уже на первом году жизни. Характерна не только легкость возникновения неприятных ощущений, но и «застреваемость» на них, фиксация на негативных переживаниях, пугающих впечатлениях.

В ряде случаев наблюдались парадоксальные реакции испуга на тихие, слабые звуки (например, шуршание бумаги). В то же время у ряда более старших детей (от 2 до 3 лет) наоборот, было выражено стремление к пугающим, неприятным впечатлениям.

Особенность реакций на сенсорные стимулы проявляется и в другой, очень характерной тенденции развития, проявляющейся у таких детей уже в первые месяцы жизни. При недостаточной активности, направленной на обследование окружающего мира, и ограничении разнообразного сенсорного контакта с ним, наблюдается выраженная захваченность, очарованность отдельными определенными впечатлениями — тактильными, зрительными, слуховыми, вестибулярными, которые ребенок стремится получать вновь и вновь. Часто отмечается очень длительный период увлечения каким-то одним впечатлением, которое затем может смениться другим, таким же устойчивым. Например, любимым занятием ребенка на протяжении полугода и больше может быть шуршание целлофановым пакетом, наблюдение за движением тени на стене, самым сильным впечатлением может быть свет лампы и т. д.

Известно, что пристрастие к ритмическим повторяющимся впечатлениям характерно для раннего возраста и в норме. Принципиальным отличием при аутистическом типе развития является тот факт, что близкому практически не удается включиться в действия, которыми очарован ребенок.

Таким образом, можно отметить, что уже очень рано начинает обнаруживаться тенденция к формированию характерных для раннего детского аутизма особых аффективных стереотипных форм.

Нарушение чувства самосохранения

Нарушение чувства самосохранения отмечается в большинстве случаев уже до года. Оно проявляется как в сверхосторожности, так и в отсутствии чувства опасности (в частности отсутствии «чувства края»), причем достаточно характерным оказалось противоречивое сочетание этих крайностей у одного и того же ребенка: бесстрашие в реально опасных ситуациях могло сосуществовать со страхами вполне безобидных объектов.

Нарушение аффективного взаимодействия с ближайшим окружением

Признаки нарушения аффективного контакта с людьми и, прежде всего, с близкими, являясь главным симптомом аутизма, также прослеживаются уже на самых ранних этапах аутистического дизонтогенеза.

1. Приспособление к рукам матери.

Одной из первых важнейших адаптивных реакций младенца является, как известно, принятие антиципирующей позы (протягивание ручек по направлению к взрослому, когда ребенок смотрит на него). У многих аутичных детей отсутствует такая поза готовности. На руках матери такой ребенок также может не чувствовать себя комфортно: либо он «висит как мешочек» (по выражению родителей), либо бывает чрезмерно напряжен, оказывает сопротивление.

2. Фиксация взгляда на лице матери.

Как известно, в норме у младенца очень рано обнаруживается интерес к человеческому лицу. Уже в первый месяц жизни ребенок может проводить большую часть бодрствования в глазном контакте с матерью. Коммуникация с помощью взгляда является основой для развития последующих форм коммуникативного поведения.

При признаках аутистического развития нарушения глазного контакта может проявляться особенно ярко. В известных работах этологического направления они рассматриваются как центральный дефект аутизма (Hutt, Tinbergen, 1972). Наиболее характерным является взгляд мимо лица или «сквозь» лицо взрослого, т. е. избегание глазного контакта.

Ряд экспериментальных работ доказал, что особенности глазного поведения аутичного ребенка (по сравнению с контрольной группой нормальных и умственно отсталых детей) заключаются не в меньшей частоте, с которой он смотрит на взрослого, а в большей кратковременности фиксации взгляда и более частом колебании дистанции в коммуникативных актах — между приближением и удалением (В. Hermelin, N. O'Conner, 1970). Кроме того, этими же авторами было обнаружено, что специфика реакции аутичного ребенка на лицо — сосредоточение на нижней его части (в то время, как в норме, как известно, наибольшую частоту фиксаций взгляда и их продолжительность вызывают глаза).

3. Особенности ранней улыбки.

Признаком благополучное™ аффективного развития традиционно считается своевременное появление улыбки и ее направленность близкому.

Сроки появления первой улыбки у большинства аутичных детей соответствуют норме. Однако она могла быть не столько адресована человеку, сколько возникать в ответ на приятную ребенку сенсорную стимуляцию (тормошение, яркий орнамент на халате матери и т. д.). Обычно снижение избирательного внимания к людям, столь характерного для младенческого возраста в норме. У части детей не возникало в раннем возрасте известного феномена «заражения» улыбкой. Этот феномен развивается, как известно, в «комплекс оживления» — первое направленное коммуникативное поведение ребенка, когда он не только радуется при виде взросло-го (повышается двигательная активно1;ть, гуление, удлиняется продолжительность фиксации лица взрослого), но и активно требует общения, расстраивается, если взрослый недостаточно реагирует на его обращения (М. И. Лисина, О. В. Баженова).

Нарушение развития эмоционального контакта с близкими обнаруживается у аутичных детей уже на этом уровне, причем преимущественно оно может проявляться в пассивности, вялости такого младенца в эмоциональном общении. Некоторые дети, на-; против, проявляют страстность, сверхчувствительность в контакте, но ограничивают его продолжительность, отстраняясь от взрос- ( лого, который пытается продлить взаимодействие.

4. Особенности формирования привязанности к близкому чело-! веку.

Как известно, одним из наиболее значимых для нормального! психического развития ребенка является феномен «привязанное-! ти» (М. Эйнсворт). Признаками формирования последней являет-1 ся выделение младенцем на определенном возрастном этапе близ-1 ких, очевидное предпочтение одного ухаживающего лица, чаще] всего — матери, переживание разлуки с ней.

Существуют неоднозначные представления о формировании! привязанности у аутичных детей. По данным P. Mundy (1989), при-? вязанность у таких детей формируется, что доказывается наличи-1 ем реакции на отделение у аутичного ребенка, но она совершенно! особая. Главное ее отличие от нормы состоит в том, что аутичный] ребенок чаще не использует положительных эмоциональных реак-! ций для ее выражения. Поэтому очень характерный вариант такой! привязанности выражается в фиксации симбиотической связи ре-| бенка с матерью, которая становится особенно очевидной при,| появлении угрозы ее разрушения.

Развитие особых форм аффективного поведения

В клинической картине раннего детского аутизма многократно были описаны формы стереотипного поведения, внешне не имеющие смысла, но имеющие чрезвычайно важное аффективное] значение для самого ребенка. Особая аффективная направленность  аутичных детей, стремление получать определенные впечатления может проявляться очень рано. Для раннего возраста наиболее характерно раскачивание и кручение головой, игра с пальчиками, потряхивание кистями рук; сверхсосредоточенность на определенных зрительных впечатлениях (светящихся, блестящих объектах), особое пристрастие к музыке. Также еще до формирования в окончательном виде синдрома раннего детского аутизма отмечалась направленность многих детей больше на аффективные формы речи, чем на бытовые, причем особенно характерно было увлечение слушанием стихов, а также раннее их одержимое декламирование, повторение слов со сложным звукосочетанием, коверкание слов, рифмование.

Трудности взаимодействия с окружающими, связанные с особенностями развития форм обращенияребенка к взрослому

1. Сложности выражения собственного эмоционального состо­яния.

Способность выражать свое эмоциональное состояние, делиться им со взрослым — одно из наиболее ранних адаптивных достижений нормально развивающегося младенца. Обычно оно появляется уже после двух месяцев. Мать прекрасно понимает настроение своего ребенка и поэтому может управлять им; утешить его, снять дискомфорт, развеселить, успокоить. Как показывают экспериментальные данные матери аутичных детей часто испытывали трудности в понимании оттенков эмоционального состояния своих младенцев (P. Hobson, 1989).

2. Трудности в выражении просьбы.

В ряде случаев родители вспоминают, что обращения ребенка не носили дифференцированного характера, было трудно догадаться, чего он просит, что его не удовлетворяет. Так, малыш мог однообразно «мычать», подхныкивать, кричать, не усложняя интонационно свои вокализации, не используя указательного жеста и даже не направляя взгляда к желаемому объекту.

У многих детей формировался направленный взгляд и жест — протягивание руки в нужном направлении, но без попыток называния предмета желания, без обращения взгляда и вокализации к взрослому. В норме это характерно для определенного этапа раннего развития, и в дальнейшем это движение трансформируется в указательный жест. У аутичного ребенка этого не происходит, и на более поздних стадиях развития движение руки не превращается в показывание пальцем. Даже в старшем возрасте при выражении своего определенного желания такой ребенок обычно берет взрос-мого за руку и кладет ее на желаемый объект — чашку с водой, игрушку, пластинку и т. д.        

Трудности произвольной организации ребенка

Эти проблемы становятся заметнее после года и к 2—2,5 годам ребенка осознаются родителями уже в полной мере. Однако признаки сложностей произвольного сосредоточения, привлечения внимания, ориентации на эмоциональную оценку взрослого проявляются гораздо раньше. Это может выражаться в следующих, наиболее характерных тенденциях:

1. Отсутствие либо непостоянность отклика малыша на обращение к нему близких, на собственное имя.

В ряде случаев эта тенденция настолько сильно выражена, что у ребенка начинают подозревать снижение слуха. Хотя внимательные родители бывают при этом озадачены тем, что ребенок слышит интересующий его звук, даже если он негромок (например, шуршание целлофанового пакета), или по поведению ребенка понятно, что он слышал разговор, не обращенный прямо к нему.

Достаточно часто такие дети позже могут настораживать родителей тем, что не начинают выполнять простейших просьб: «Дай мне», «Покажи», «Принеси».

2. Характерно отсутствие прослеживания взглядом направления взгляда взрослого, игнорирование его указательного жеста и слова («Посмотри на...»). Даже если в ряде случаев вначале слежение за указанием матери есть, то постепенно оно может угасать, и ребенок перестает обращать внимание на то, что она показывает, если только это не совпадает с объектом его особого интереса (напри­мер, лампа, часы, машина, окно).

3. Невыраженность подражания, чаще даже его отсутствие, а иногда — очень длительная задержка в его формировании. Обычно родители вспоминают, что их малыша было всегда трудно чему-нибудь научить, он до всего предпочитал доходить сам. Часто трудно бывает организовать такого ребенка даже на самые простые игры, требующие элементов показа и повторения — типа «ладушек», затруднено бывает обучение жесту ручкой «пока», кивания головой в знак согласия.

4. Слишком большая зависимость ребенка от влияний окружающего психического поля. В районе годовалого возраста практически все дети при нормальном развитии проходят этап, когда они попадают в плен «полевых» тенденций (термины «поле», «полевые» тенденции здесь и далее в тексте используются как понятия, данные К. Левином), и у взрослых возникают реальные трудности регуляции их поведения. В случае раннего детского аутизма захваченность сенсорным потоком, исходящим из окружающего мира, наблюдается гораздо раньше и вступает в конкуренцию с ориентацией на близкого человека. Часто взрослый, не имея эмоционального контакта с ребенком, выступает лишь в качестве инструмента, с помощью которого ребенок получает необходимую сенсорную стимуляцию (может покачать, покружить, пощекотать, под-11ести к желаемому объекту и т. д.). Если родители проявляют большую настойчивость и активность, пытаясь привлечь внимание к себе, ребенок либо протестует, либо уходит от контакта.

 В этих условиях несформированности эмоционального контакта с близкими особенно тяжело проходит момент физического отрыва малыша от матери в районе года. Часто с этим временем связана резкая смена характера ребенка, ощущаемая родителями — он полностью теряет чувство края, становится совершенно неудержимым, непослушным, неуправляемым. Он может демонстрировать катастрофический регресс в развитии, потерять тот минимум эмоциональных связей, форм контакта, начинавших складываться навыков, в том числе и речевых, которые он сумел приобрести до того, как научился ходить.

Все перечисленные выше известные родителям и специалистам особенности отношений аутичного ребенка с окружающим миром в целом и с близкими людьми особенно свидетельствуют о нарушении развития способов организации активных отношений с миром и превалировании в его развитии уже с раннего возраста выраженной тенденции — перевеса стереотипной аутостимуляционной активности над реально адаптивной. 

    2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ СЕМЬЕ, ВОСПИТЫВАЮЩЕЙ РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА С ОТКЛОНЕНИЯМИ В АФФЕКТИВНОМ РАЗВИТИИ

Основные проблемы воспитания

Как следует из анализа историй развития аутичных детей, признаки аутистического развития могут проявляться в раннем возрасте по-разному. Они выражаются с большей или меньшей интенсивностью, начинают проявляться сразу либо проходит какой-то этап относительно благополучного развития с едва уловимыми тенденциями будущего неблагополучия. Поэтому и родители оказываются в разном положении: одни начинают тревожиться уже с первых месяцев жизни младенца, другие — внезапно осознают то, что ребенок, подававший вначале признаки блестящего интеллектуального и речевого развития, имеет столь серьезные проблемы.

Даже если беспокойство у матерей возникает достаточно рано, обращение за помощью к специалистам обычно бывает малоэффективным. К сожалению, у нас нет практически служб помощи детям раннего возраста с угрозой неблагополучного аффективного развития. Специалисты, к которым традиционно могут обратиться родители (педиатр, невропатолог, ортопед), не могут оказать таким детям достаточную помощь в плане ранних корреюдионных воздействий. Даже чутко откликаясь на тревогу мамы, каждый врач видит отклонения прежде всего в той области развития, которая является его специальностью.

Поэтому очень часто, судя по историям развития аутичных детей, мы видим процесс ранней диагностики, идущий со знаком «минус»: сначала подозревали детский церебральный паралич — этот диагноз был снят; потом думали о снижении слуха — не подтвердилось. Конечно, в случаях даже малейшего подозрения о возможностях нарушения моторики, речи, восприятия, при каких-то знаках органического происхождения необходимо проверить эти сомнения, так как более ясную диагностическую картину может дать только время и нельзя пропустить какое-то раннее проявление, например, нарушение тонуса либо признаки эпи-готовности (что реально встречается и при раннем детском аутизме) — все это требует специальных воздействий.

Вместе с тем, часто оказывается, что все эти подозрения не подтверждаются или своевременная помощь (например, массаж при задержке моторного развития) эти проявления достаточно быстро компенсирует. Однако у матери остается постоянное ощущение неблагополучия, которое часто бывает трудно сформулировать. Характерен рассказ матерей о том, как на их обращение к педиатру, что ребенок «как-то не так смотрит», что «трудно добиться от него ответного общения», они встречали недоумение. Кроме того, как уже было сказано выше, проявления ребенка могут быть противоречивы, что еще больше усложняет общую картину его развития и затрудняет ее оценку.

Выраженные трудности взаимодействия с малышом у близких возникают обычно ближе к 2—2,5 годам, когда становятся более интенсивными их попытки произвольной организации ребенка. Во многих случаях в это время резко ухудшается его состояние. Например, могут появиться какие-то выраженные страхи, агрессивность, навязчивые движения, может разладиться сон, не наблюдается заметного развития речи либо она начинает угасать, сворачиваться, ребенок перестает реагировать на обращение, уходит в себя или становится возбужденным. Обычно родители пытаются объяснить происходящее какой-то объективной причиной — следствием серьезной соматической болезни или тяжелого переживания малыша, возникновения стрессовой для него ситуации (например, выход матери на работу или неудачная попытка отдать в ясли). Выдвигаемые объяснения вполне понятны: формирующаяся детская психика хрупка, но она и пластична. Однако в данном случае неблагоприятная ситуация проходит, а проблемы не только не уменьшаются, но, наоборот, начинают нарастать и фиксироваться.

Вне зависимости от того, как рано родители стали обнаруживать трудности взаимодействия с ребенком и насколько тонко их почувствовали, весь комплекс их жалоб и, соответственно, основ-11 ых проблем воспитания можно разделить условно на две категории:

- одна больше связана со становящимися с возрастом все более очевидными трудностями организации ребенка, обусловленными его быстрой истощаемостью; проблемами привлечения внимания, переключения с того, что его захватывает; с отсутствием постоянной реакции на обращение; особенностями речевого и моторного развития; невыраженностью подражания;

- вторая имеет отношение к поведенческим трудностям, нарастающим к моменту оформления синдрома, — страхам, агрессии и самоагрессии, негативизму, влечениям, нарушению чувства самосохранения, отсутствию или слабости эмоциональной привязанности, все большей выраженности стереотипности поведения.

Оценка динамики психического развития ребенка

Большое значение в успешности коррекционной работы имеет правильная оценка динамики развития ребенка. Даже когда близкие ребенка очень внимательны ко всем его проявлениям: и к небольшим ухудшениям состояния и к малейшему его продвижению и сторону новых положительных приобретений, им в оценке этих изменений часто нужна помощь специалиста. Быстрое привыкание к новым возможностям малыша, а иногда и некоторая их недооценка, либо, напротив, большое желание принять отдельные признаки зарождающейся способности за упрочившееся умение — естественные последствия каждодневной жизни с ребенком и невозможности стать на позицию стороннего объективного наблюдателя.

Кроме того, часто новые способы реагирования ребенка, новые особенности его поведения трудно оценить однозначно. Например, малыш стал агрессивным или жадным, или у него появились страхи, или он стал требовать постоянного присутствия мамы — что это «плюс» или «минус»? Для того чтобы адекватнее оценить эти и другие изменения, нужно хорошо помнить «точку отсчета» — исходный уровень возможностей его взаимодействия с окружением и рассматривать появившиеся ноовообразования в сравнении с ним и в общем контексте поведения. Например, появление страхов у ребенка, у которого раньше не было чувства края, который спокойно мог убежать от мамы, не реагировать на боль, свидетельствует, безусловно, о положительной динамике психического развития — о зарождении нового уровня в его контактах с миром. Если малыш, раньше индифферентно относившийся к близким, стал проявлять сверхпривязанность к маме или ранее ничего не просящий ребенок стал надоедать, приставать к родителям, а пассивно подчиняемый — проявлять негативизм и агрессию, — это, конечно, усложняет жизнь всей семьи, создает часто новые серьезные проблемы, но никак не говорит об ухудшении состояния ребенка.

Адекватная оценка изменений, происходящих с ребенком, нужна не только для того, чтобы понять, правильно ли было организовано взаимодействие с ним, но и чтобы определить, в каком направлении стоит двигаться дальше, к освоению каких следующих новых способов взаимодействия с* окружением его следует осторожно подводить.