ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

К детям с нарушением зрения относятся:

слепые с полным отсутствием зрения и дети с остаточным зрением, при котором его острота равна 0,05 и ниже на лучше видящем глазу;

слабовидящие со снижением зрения от 0,05 до 0,2 на лучше видящем глазу с очковой коррекцией;

дети с косоглазием и амблиопией.

Слепота — наиболее резко выраженная степень утраты зрения, когда невозможно или сильно ограничено зрительное восприятие окружающего мира вследствие глубокой потери остроты центрального зрения или сужения поля зрения, или нарушения других зрительных функций. Наиболее выраженные с клинической и тифлопедагогической точек зрения формы детской слепоты характеризуются тем, что нарушаются функции различных зрительных структур в результате органических поражений зрения. Раннее наступление слепоты особенно неблагоприятно сказывается на психофизическом развитии детей.

По степени сохранности остаточного зрения различают абсолютную (тотальную) и практическую слепоту. При абсолютной слепоте на оба глаза полностью выключены зрительные ощущения. При практической слепоте наблюдается остаточное зрение, при котором сохраняется светоощущение или форменное видение. Светоощущение позволяет отличать свет от тьмы. При остаточном форменном зрении имеется возможность фиксировать пальцы вблизи лица, воспринимать свет, цвет, контуры, силуэты предметов на близком расстоянии.

Остаточное зрение характеризуется:

неравнозначностью взаимодействия различных зрительных функций и несоответствием их параметров;

неустойчивостью зрительных возможностей и снижением скорости и качества переработки информации;

наступлением быстрого утомления из-за снижения функциональных возможностей зрения.      

Слепота у детей бывает врожденной и приобретенной. Врожденная слепота чаще всего является следствием повреждений или заболеваний плода в период внутриутробного развития.

У слепых и слабовидящих детей преобладающей причиной возникновения глазных заболеваний является врожденная патология глаз, недоразвитие зрительной системы на фоне общего соматического ослабления здоровья.

Причиной врожденной патологии зрения может быть наследственный фактор, обусловливающий появление катаракты, глаукомы, патологии сетчатки, атрофии зрительного нерва, близорукости и др.; иногда факторов, обуславливающих снижение зрения, может быть несколько.

Причинами врожденных заболеваний и аномалий развития органа зрения могут быть различные заболевания матери во время беременности (грипп, другие вирусные заболевания, обострение хронических болезней).

Определенное место среди причин глубокого нарушения зрения занимают алкогольные и никотиновые интоксикации, авитаминозы. Среди детей с нарушением зрения следует выделить группу недоношенных детей с ретинопатией (снижение чувствительности сетчатки), при которой чаще всего наступает тотальная слепота.

Врожденная атрофия зрительного нерва наблюдается как самостоятельное заболевание, причина которого наследственные или врожденные аномалии. Частичная атрофия зрительного нерва может быть сопутствующим нарушением при других глазных заболеваниях.

При атрофии зрительного нерва нарушения произвольных и непроизвольных движений глаз могут быть связаны с поражением ЦНС. Поражения зрительно-нервного аппарата органа зрения, приводящие к слепоте, являются не только следствием различных заболеваний ЦНС, но и результатом травм, инфекционных и других заболеваний. При атрофии зрительного нерва на лучше видящем глазу сохраняется форменное зрение.

Дети, имеющие остроту центрального зрения 0,05—0,08 и более высокую, в процессе обучения могут пользоваться зрением. Однако функциональные возможности зрения зависят от состояния зрения лучше видящего глаза и таких зрительных функций, как цветовое и периферическое зрение, и прежде всего от остроты центрального зрения. Известно, что при атрофии зрительного нерва хуже видящий глаз не принимает участия в акте зрения.

Слабовидение — это значительное снижение остроты зрения, при котором центральное зрение на лучше видящем глазу находится в пределах 0,05—0,2 или выше — 0,3 при использовании оптической коррекции. К слабовидящим относят и тех детей, острота зрения которых может быть и более высокой, если при этом глазное заболевание прогрессирует. Слабовидение возникает вследствие глазных болезней на фоне общего заболевания организма. Чаще всего причиной слабовиде-ния является аномалия рефракции. Наиболее распространенная ее форма — миопия (близорукость), достаточно часты гиперметро-пия (дальнозоркость) и астигматизм.

  Высокая степень аномалии рефракции (аметропия) наблюдается при изменениях размера глазного яблока. При миопии оно увеличено в осевом размере, при гиперметропии — уменьшено. При близорукости луч преломляется средой глаза так, что фокусируется впереди сетчатки. Изображение бывает расплывчатым и предметы видны неясно. Чем выше близорукость, тем ниже острога зрения. Иногда наблюдается осложненная прогрессирующая близорукость, сопровождающаяся серьезной патологией глаз.

При дальнозоркости изображение предметов фокусируется позади сетчатки, поэтому получается неясным и расплывчатым. При большой степени дальнозоркости (8,0D — 10,0D и выше) значительная нагрузка ложится на функцию аккомодации. Результатом такого напряжения является зрительное утомление во время работы на близком расстоянии, из-за чего сливаются и становятся неясными буквы, начинаются головные боли.

Одной из причин слабовидения является также астигматизм — аномалия преломляющей способности глаза, при которой в одном глазу наблюдается сочетание различных видов рефракции,. Астигматизм не всегда корригируется очками, поэтому у детей возникают трудности видения объема, глубины, удаленности объектов, так как у детей чаще всего отсутствует бинокулярное видение. Причиной слабовидения может быть альбинизм. Эта врожденная аномалия, которая характеризуется отсутствием пигмента в сосудистой и радужной оболочках глаза, в ресницах, бровях и коже. Дети при этом нарушении испытывают светобоязнь, у них снижается острота зрения.

Часто причиной слабовидения является атрофия сетчатки, зрительного нерва, нистагм и другие глазные заболевания.

При слабовидении так же, как при слепоте, дефекты зрения делятся на прогрессирующие и стационарные. К прогрессирующим относятся случаи первичной и вторичной глаукомы, атрофии зри-" тельных нервов, пигментная дегенерация сетчатки, злокачественные формы близорукости, отслойка сетчатки и др. К стационарным (пороки развития) — микрофтальм, альбинизм, дальнозоркость, астигматизм высоких степеней, а также непрогрессирующие последствия заболеваний и операций (стойкие помутнения роговицы, катаракта), послеоперационная афакия и др.

При слабовидении так же, как и при слепоте с остатком зрения, могут быть нарушения цветоразличения. Степени выраженности цветоаномалий неодинаковы и зависят от глазного заболевания.

Нарушения рефракции часто сопровождаются снижением цветочувствительности. Близорукость характеризуется нормальным цве-товосприятием. К некоторым нарушениям цветоразличения могут привести изменения на глазном дне. Заболевания хрусталика чаще всего не сказываются на цветовосприятии. Осложнение цветоразличения характерно для дистрофии сетчатки, при которой наблюдается снижение порога чувствительности между красным и зеленым цветами. Частичная атрофия зрительных нервов может вызвать понижение чувствительности к цвету.

При врожденной атрофии зрительного нерва наблюдается снижение чувствительности красного, зеленого и синего цветов.

Таким образом, слабовидение характеризуется разнообразием нарушений зрительных функций, разным уровнем их сохранности и возможности взаимной компенсации, степенью выраженности патологии. В отличие от остаточного зрения слабовидение дает больше возможностей для использования зрительного анализатора как ведущего в познании окружающего мира. Это главная особенность, отличающая слабовидение от остаточного зрения.

Косоглазие и сопровождающая его амблиопия проявляются в нарушении бинокулярного видения, в основе которого лежит поражение различных отделов зрительного анализатора и его сенсорно-двигательных связей. Косоглазие не только приводит к расстройству бинокулярного видения, но и препятствует его формированию. Косоглазие возникает вследствие понижения остроты зрения одного или обоих глаз из-за нарушения рефракции (преломляющей способности глаза), расстройства аккомодации (приспособления глаза к рассматриванию предметов на разных расстояниях) и конвергенции (сведение осей глаз для видения предметов на близком расстоянии).

Физиологическим механизмом приспособления глаза к рассматриванию предметов на разных расстояниях является аккомодация, в результате действия которой в норме происходит фокусирование изображения на сетчатке глаза. Аккомодация осуществляется за счет взаимодействия цилиарного тела, цинной связки и хрусталика. При правильном сокращении круговых волокон цилиарной мышцы и соответствующем расслаблении цинной связки и сумки хрусталика происходит фокусирование изображения на центральной ямке сетчатки.

Термин «косоглазие» объединяет различные по происхождению и локализации поражения зрительной и глазодвигательной систем, вызывающие периодическое или постоянное отклонение (девиацию) глазного яблока.

Косоглазие характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением функции бинокулярного зрения. В зависимости от того, куда отклонен глаз, наблюдается внутреннее, или сходящееся, и наружное, или расходящееся, косоглазие, а также косоглазие кверху и книзу. В ряде случаев может быть одновременно горизонтальное и вертикальное отклонение глаз.

- Сходящееся косоглазие (глаз косит в сторону носа) встречается в 10 раз чаще, чем расходящееся. Оно в 70—80 % случаев сочетается с дальнозоркой рефракцией.

- Расходящееся косоглазие сопровождается примерно в 60% случаев близорукой рефракцией. Есть основание полагать, что близорукость может быть одним из факторов, способствующих возникновению расходящегося косоглазия.

Косоглазие бывает односторонним (монолатеральным) — косит постоянно один глаз — и двусторонним (альтернирующим) — попеременно косят оба глаза. При альтернирующем косоглазии зрение, как правило, достаточно высокое и одинаковое в обоих глазах. Постоянное косоглазие сложнее альтернирующего (то косит, то не косит), так как при нем в результате постоянного отклонения одного глаза, при отсутствии фузии (слияния двух изображений) довольно быстро развивается амблиопия.

Нарушение слияния двух изображений в одно может возникнуть вследствие усиленной (при дальнозоркости) или ослабленной (при близорукости) аккомодации и связанной с ней конвергенции (сведение осей глаз). Такое косоглазие называется аккомодационным, а все другие формы содружественного косоглазия - неаккомодационными. При аккомодационном косоглазии, которое встречается в 25—40% случаев, ношение очков приводит к симметричному положению глаз. Неаккомодационное косоглазие требует длительного комплекса лечения, включая оперативное вмешательство. Успех в этом случае зависит от времени выявления косоглазия, степени амблиопии и начала восстановительного лечения. Чем раньше оно начато, тем больше возможностей для получения положительных результатов, что, однако, удается сделать весьма нечасто потому, что сами родители не всегда способны определить дефект зрения.

В нормальных условиях на рассматриваемый объект (точку фиксации) направлены зрительные оси обоих глаз. Два изображения фиксируемого объекта, падающие на центральные ямки сетчаток глаз, сливаются в видимое изображение.

Под влиянием неблагоприятных условий высокая и точная согласованность деятельности обеих половин зрительного анализатора может нарушиться, что приведет к расстройству бинокулярного зрения. При косоглазии зрительная ось одного глаза отклоняется от совместимой точки фиксации. В таком случае изображения объекта падают на неидентичные точки сетчаток правого и левого глаза, становятся несовместимыми, появляется тенденция к двоению зрительного изображения, затрудняется ориентировка в пространстве.

Центральная нервная система принимает активные меры к тому, чтобы изображение, воспринимаемое с отклоненного глаза, подавлялось, из-за чего на нем возникает функциональная скотома.

Острота зрения отклоненного глаза понижается, развивается амблиопия этого глаза. Функции зрения выполняет один глаз.

Термином «амблиопия» обозначают такие формы поражения зрения, которые не имеют видимой анатомической или рефракционной основы. Наиболее частой причиной амблиопии у детей бывает косоглазие, или страбизм, — не параллельность оптических осей глаза, при этом в 85—90 % случаев косоглазия наблюдается разная степень снижения зрения, т. е. появление амблиопии.

В зависимости от степени понижения остроты зрения различают амблиопию слабой (острота зрения 0,8—0,4), средней (острота зрения 0,3—0,2), высокой (острота зрения 0,1—0,05) и очень высокой (острота зрения 0,04 и ниже) степени (Э. С. Аветисов, 1963).

Различают следующие виды амблиопии: дисбинокулярная, об-скурационная, рефракционная, истерическая.

Дисбинокулярная амблиопия возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения. Понижение зрения развивается вследствие косоглазия. Дисбинокулярная амблиопия может быть двух видов: амблиопия с правильной (центральной) фиксацией (фиксирующий участок — центральная ямка сетчатки) и амблиопия с неправильной (нецентральной) фиксацией (фиксирующим становится любой другой участок сетчатки). Последняя встречается в 70—75%

случаев.

Рефракционная амблиопия возникает вследствие аномалий рефракции, которые в данный момент не поддаются коррекции. При ношении правильно подобранных очков постепенно острота зрения может повыситься, вплоть до нормальной. Причиной возникновения этого вида амблиопии является постоянное и длительное проецирование на сетчатку глаза неясного изображения предметов внешнего мира при высокой дальнозоркости и астигматизме.

Анизометропия — неодинаковая рефракция обоих глаз, в результате которой наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на сетчатках обоих глаз. Это препятствует слиянию обоих изображений в один зрительный образ и служит причиной для появления рефракционной амблиопии.

Обскурационная амблиопия развивается в результате помутнения оптических сред глаза (катаракты, помутнения роговицы), преимущественно врожденных или рано приобретенных.

Истерическая амблиопия возникает внезапно, чаще всего после какого-либо аффекта. Функциональные расстройства на почве истерии могут принимать характер ослабления или потери зрения. Эта форма амблиопии встречается довольно редко.

по Иногда амблиопия может быть причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз имеет значительное снижение остроты зрения (до 0,3—0,4 и ниже), при котором невозможно слияние изображений. В этом случае глаз с низкой остротой зрения не участвует в акте зрения, что приводит к косоглазию.

Осуществление коррекции амблиопии возможно при правильно организованной коррекционно-педагогической работе с использованием специальных оптических и технических средств коррекции и компенсации, а также упражнений и дидактических заданий, стимулирующих деятельность сетчатки глаза для повышения остроты зрения.

Таким образом, понимание структуры зрительного дефекта позволяет организовать не только соответствующую медицинскую помощь, но правильно осуществлять психолого-педагогическую коррекционную работу.

Как известно, зрительный дефект обусловливает в целом весь ход психического развития ребенка, поэтому необходима специальная медико-психолого-педагогическая помощь, позволяющая восполнить недостаточность зрительной информации и нормализовать формирование личности ребейка.