Проблема дилетантского анализа (2 часть)

(перевод с немецкого Николаева В.)

V

"Я думаю, что сейчас я разгадал Ваше намерение. Вы хотите показать мне, какие знания необходимы для проведения анализа, чтобы этим я мог решить, имеет ли врач исключительное право на это. Ну, пока появилось мало, касающегося медицины, много психологии и часть биологии или сексуальной науки. Но, возможно, мы еще не дошли до конца?"

Конечно нет, нам еще остается заполнить многочисленные пробелы. Не мог бы я Вас кое о чем попросить? Не можете ли Вы мне сейчас рассказать, как Вы представляете аналитическое лечение? Так, словно бы Вы сами его проводили.

"Да, это заинтересовало меня. Конечно, у меня нет никакого желания разрешить наш спорный вопрос посредством такого эксперимента. Но я хочу сделать для Вас одолжение, а вся ответственность ляжет на Вас. Итак, допустим, ко мне приходит больной и жалуется на свои недуги. Я обещаю ему излечение или улучшение его состояния, если он будет следовать моим указаниям. Я прошу его говорить все, что он знает и что приходит ему в голову, с полнейшей искренностью и не отступать от этого намерения, даже если что-то ему покажется неприятным. Я хорошо запомнил это правило?"

Да, только Вы должны были еще добавить, что даже тогда, когда он считает, что приходящее ему в голову является неважным или бессмысленным.

"И это тоже. Затем он начинает рассказывать, а я слушаю. Да, а потом? На основе его сообщений я разгадываю, какие впечатления, переживания, побуждения он вытеснил, как это происходило еще в то время, когда его Я было слабым и боялось их, вместо того, чтобы исследовать всю ситуацию. Когда пациент узнает это от меня, он перемещается в тогдашнюю ситуацию и с моей помощью учится лучше с ней справляться. Тогда исчезают ограничения, которыми его Я было сковано, и он вылечен. Это действительно так?"

Браво! Браво! Я вижу, что меня опять могут упрекнуть, что я не-врача сделал аналитиком. Вы очень хорошо все усвоили.

"Я лишь рассказал то, что услышал от Вас, так, как повторяют что-то заученное наизусть. Конечно же, я не могу себе четко представить, как бы на самом деле я это делал, и совершенно не понимаю, почему такая работа в течение многих месяцев должна ежедневно отнимать по целому часу. Обычный человек, как правило, вряд ли столь много пережил, а то, что вытесняется в детстве, во всех случаях является, вероятно, одним и тем же".

При действительном проведении анализа каждый раз чему-то научаешься. Вообще не так-то просто на основе сообщений, сделанных пациентом, прийти к выводу о переживаниях, которые он забыл, о побуждениях, которые он вытеснил. Пациент говорит Вам что-нибудь такое, что вначале имеет так же мало смысла для Вас, как и для него. Вы должны будете решиться схватывать материал, поставляемый Вам анализируемым пациентом, посредством следования правилу, совершенно особого рода. Чем-то оно напоминает технологический процесс, когда из руды посредством определенных манипуляций добывают ценный металл. Тогда Вы подготовлены даже к тому, чтобы переработать много тонн руды, которая возможно, содержит лишь незначительное количество искомого ценного материала. Здесь лежит первое основание для большой продолжительности нашего курса лечения.

"Но как перерабатывается этот сырой материал, в контексте Вашего сравнения?"

Посредством того, что сообщения и ассоциации больного рассматриваются лишь как искажения искомого и, одновременно, как намеки, по которым Вы должны разгадать, что скрывается за ними. Одним словом, вначале Вы должны толковать этот материал, будь это воспоминания, ассоциации или сновидения. Естественно, что это происходит в соответствии с ожиданиями, которые появляются у Вас исходя из Вашей осведомленности, когда Вы слушаете.

"Толковать! Это ведь скверное слово. Мне не хочется его слышать, этим Вы лишаете меня малейшей уверенности. Если все зависит от моего толкования, кто может поручиться за то, что я правильно толкую? Ведь тогда все оставлено на мой произвол".

Не торопитесь, не все так плохо. Почему Вы не хотите в Ваших собственных психических процессах увидеть те же закономерности, которые Вы признаете в других? Если у Вас был определенный период самовоспитания и Вы располагаете определенными знаниями, то Ваши толкования не будут искажаться под влиянием Ваших личных качеств и окажутся правильными. Я не скажу, что для этой части анализа личность аналитика не имеет никакого значения. Нужно учитывать определенную тонкость слуха для вытесненного бессознательного, которой не каждый обладает в одинаковой степени. И прежде всего этим объясняется обязанность аналитика совершенствовать себя посредством глубоко идущего собственного анализа, чтобы без предрассудков принимать аналитический материал. Но все равно что-то остается, что можно приравнять "личному уравнению". Этот индивидуальный момент всегда будет играть в психоанализе гораздо большую роль, чем где-нибудь еще. Психически ненормальный человек может быть корректным физиком, а аналитику его собственная ненормальность помешает охватить проявления душевной жизни без искажений. Так как никто не хочет выказывать свою ненормальность, то в области глубинной психологии особенно трудно достигнуть всеобщего согласия. Некоторые психологи даже считают, что это совершенно бесперспективно и что каждый дурак имеет равное право выдавать свое сумасбродство за мудрость. Я признаюсь, что тут я более оптимистичен. Наш опыт показывает нам, что в психологии можно прийти к достаточно удовлетворительному согласию! Ведь каждая исследовательская область имеет свою особую трудность, которую мы должны постараться устранить. Впрочем, и в аналитическом искусстве толкования, как и в любом другом научном материале кое-чему можно научиться, например, тому, что связано со своеобразным завуалированным представлением посредством символов.

"Да, теперь даже в мыслях я не желаю проводить какое-либо аналитическое лечение. Кто знает, какие ещё сюрпризы ожидали бы меня в дальнейшем".

Вы совершенно справедливо отказываетесь от такого намерения. Вы замечаете, сколь много знаний и опыта еще бы потребовалось. Когда Вы нашли правильное толкование, появляется новая задача. Вы должны поймать подходящий момент, чтобы сообщить Ваше толкование пациенту в надежде на успех.

"На основе чего каждый раз узнают подходящий момент?"

Это дело такта, который может превосходно утончаться на основе опыта. Вы совершаете грубую ошибку, если, например, стремясь сократить анализ, обрушиваете на голову пациента Ваши толкования, как только Вы их нашли. Этим Вы добиваетесь от него лишь проявлений сопротивления, отклонения, возмущения, но не достигаете того, чтобы его Я овладело вытесненным. Поэтому существует правило - ожидать, пока пациент сам настолько существенно приблизится к вытесненному, что под руководством предлагаемого Вами толкования ему остается сделать всего лишь несколько шагов.

"Я думаю, что такому я никогда бы не научился. Но если я последую этим предосторожностям при толковании, что потом?"

Тогда Вам предопределено открыть то, к чему Вы совсем не подготовлены.

"Что бы это могло быть?"

То, что Вы разочаровываетесь в Вашем пациенте, что Вы вообще не можете рассчитывать на его содействие и уступчивость, что он теперь будет создавать всевозможные препоны на пути совместной работы, что он вообще не желает быть здоровым.

"Нет, это безумнейшее из того, что Вы мне до сих пор рассказывали! Да, я не верю в это. Больной, так тяжко страдающий, так трогательно жалующийся на свои недуги, приносящий такие большие жертвы ради своего лечения - и он же стремится изо всех сил остаться больным! Конечно, Вы так не думаете".

Поймите Вы, именно так я и думаю. То, что я сказал, истинно, конечно, не целиком, но в довольно существенной части. Естественно, больной хочет стать здоровым, но он также не желает этого. Его Я потеряло свое единство, поэтому он привносит не одно желание. Если бы все было по-другому, он не был бы невротиком.

"Был бы я разумен, звали бы меня не Телль".

Осколки вытесненного прорываются в его Я, утверждаются в нем, а над стремлениями такого рода инстанция Я имеет такую же малую власть, как и над самим вытесненным. Да и вообще, в норме никто об этом не знает. Такие больные особо выделяются и создают такие трудности, которые мы еще не привыкли преодолевать. Все наши социальные институты подогнаны к лицам с единым нормальным Я, которое можно классифицировать, как хорошее или плохое, которое или исполняет свою функцию, или из-за какого-то мощного влияния устраняется от этого. Отсюда и правовая альтернатива: ответственно или безответственно. Но к невротику все эти решения не подходят. Нужно признаться, что социальные требования трудно приспособить к их психологическому состоянию. В больших масштабах это было доказано в последней войне. Симулянтами ли являлись невротики, уклонявшиеся от службы? Они и были ими, и нет. Когда их рассматривали в качестве симулянтов и делали для них действительно невыносимым их болезненное состояние, они становились здоровыми. Но если с виду выздоровевших невротиков опять посылали на службу, то они неожиданно вновь впадали в болезнь. С ними нельзя было ничего поделать. И то же самое происходит с невротиками в мирной жизни. Они жалуются на свою болезнь, но они же используют ее в зависимости от необходимости, а если ее хотят у них устранить, то они защищают ее, как львица своего детеныша. Причем, нет никакого смысла укорять их в таком противоречии.

"Но не лучше ли было бы вообще не лечить этих трудных людей, а предоставить их самим себе? Я не верю, что оправдываются все усилия, затрачиваемые на каждого из этих больных в отдельности, должен Вам признаться после Ваших разъяснении".

Я не могу согласиться с Вашим предложением. Конечно, лучше принять сложности жизни, вместо того, чтобы бороться с ними. Не каждый из невротиков, которых мы лечим, может оправдать затраты анализа, но среди них ведь находятся и очень ценные лица. Мы должны поставить себе цель добиться того, чтобы по возможности меньше человеческих индивидов противостояли требованиям культурной жизни с таким недостаточным психическим снаряжением, и потому мы должны накопить еще много опыта, научиться во многом разбираться. Любой анализ может быть поучительным, привносить новые знания, даже без учета несомненной личной ценности конкретного больного.

"Но если в Я больного образовалось побуждение, которое старается сохранить болезнь, то оно должно объясняться какими-то причинами и мотивами, должно чем-то оправдываться. Однако совершенно непонятно, почему человек захотел быть больным, что он имеет от этого".

Ну как же, это лежит совсем на поверхности. Подумайте о невротиках на войне, которые не могут исполнять никакой службы, так как они больны. В гражданской жизни болезнь может использоваться в качестве защиты, например, для того, чтобы скрыть свои профессиональные недостатки или поражение в конкуренции с другими. В семье болезнь используется как средство принуждения других к жертвам и доказательствам любви или навязывания им своей воли. Все это хорошо заметно; мы называем это "выгода от болезни". Примечательно, что сам больной, его Я, ничего не знает о сплетении таких мотивов с их последующими эффектами. Преодолеть влияние таких стремлений можно посредством принуждения Я принять знание о них. Есть и другой, более глубоко лежащий мотив для того, чтобы цепляться за болезнь, с которой не так-то легко справиться. Но без нового экскурса в психологическую теорию понять этот момент невозможно.

"Пожалуйста, продолжайте рассказывать дальше, против небольшого количество теории уже не приходится возражать".

Рассказывая об отношениях Я и Оно, я утаил от Вас важную часть учения о психическом аппарате. А именно, мы были вынуждены допустить, что в самом Я отмежевывается особая инстанция, называемая нами Сверх-Я. Это Сверх-Я занимает особое положение относительно Я и Оно. Сверх-Я принадлежит к Я, разделяет с ним такое же качество хорошо дифференцированной психологической организации, но, одновременно, находится и в особенно близких отношениях с Оно. И в действительности Сверх-Я является отложением первых интенсивных, значимых отношений (захватов) Оно с объектами, наследие преодоленного Эдипова комплекса. Это Сверх-Я может противопоставлять себя Я, обращаясь с ним как с чужим объектом и часто довольно жестоко. Для Я согласие со Сверх-Я остается таким же жизненно важным, как и с Оно. Размолвки между Я и Сверх-Я имеют большие последствия для душевной жизни. Вы уже догадались, что Сверх-Я является носителем того феномена, который мы обычно называем совестью. Для душевного здоровья очень важно, чтобы Сверх-Я нормально сформировалось, то есть, стало достаточно безличностным. Как раз этого и не происходит в случае невроза, где Эдипов комплекс не прошел необходимые преобразования. Сверх-Я невротика все еще постоянно относится к Я, как строгий отец к ребенку, а примитивные нравственные нормы Сверх-Я проявляются в том, что оно жестоко наказывает инстанцию Я. Болезнь применяется в качестве одного из средств такого "самонаказания", невротик должен вести себя так, словно он находится под влиянием чувства вины, которое для своего удовлетворения в качестве наказания прибегает к болезни.

"Это действительно звучит очень таинственно. Самое примечательное в этом то, что до сознания больного может не дойти даже эта власть его совести".

Да, мы еще только начинаем по-настоящему оценивать значение всех этих важных отношений. Поэтому мое изложение могло показаться таким темным. Теперь я могу продолжить. Мы называем все силы, противостоящие делу выздоровления, "сопротивлениями" больного. Источником одного из таких сопротивлений является выгода от болезни, сопротивление же со стороны Сверх-Я представлено в "бессознательном чувстве вины", самом мощном препятствующем факторе, более всего внушающем нам страх. В курсе лечения мы встречаемся и с другими сопротивлениями. Если в ранний период инстанцией Я из-за страха совершено вытеснение, то этот страх существует и дальше, но проявляется теперь в качестве одного из сопротивлений, когда Я пытается подойти поближе к вытесненному. Наконец, можно легко себе представить, что никогда не обходится без трудностей такое явление, когда какое-либо течение влечения, проходившее десятилетиями одним и тем же путем, неожиданно должно вступить на новый путь, который открывается для него. Это можно было бы назвать сопротивлением со стороны Оно. Борьба со всеми этими сопротивлениями является нашей главной задачей во время аналитического курса лечения, а задача толкования, наоборот, отступает. Но посредством этой борьбы и преодоления сопротивлений инстанция Я настолько значительно изменяется и усиливается, что мы совершенно спокойны относительно будущего поведения пациента после окончания курса лечения. С другой стороны, сейчас Вы поймете, почему мы нуждаемся в столь продолжительном лечении. Длинный путь психического развития и богатство материала не являются здесь решающими. Более важно тут знание того, свободен ли путь. На каком-либо участке железной дороги, пролетаемом в мирное время за пару часов, армия может задержаться на недели, если там она должна преодолеть сопротивление врага. На такую же борьбу затрачивается время и в душевной жизни. К сожалению, я должен констатировать, что все усилия, предпринятые до сих пор для того, чтобы существенно ускорить курс лечения, провалились. Лучшим путем для его сокращения является, по-видимому, его корректное проведение.

"Если бы я и ощущал когда-либо желание вмешаться в Ваше ремесло и попытался сам провести анализ кого-то другого, то Ваши сообщения о сопротивлениях окончательно бы вылечили меня от этого. Но как обстоят дела с особым личным влиянием, в котором Вы сами признались? Не направлено ли оно против сопротивлений?"

Хорошо, что Вы сейчас об этом спросили. Это личное влияние является нашим сильнейшим динамическим оружием. Это влияние является именно тем, что мы заново вносим в ситуацию, и посредством чего мы непрерывно поддерживаем ее течение. Интеллектуальное содержание наших доводов не может добиться этого результата, так как больной, разделяющий все предрассудки своего окружения, так же мало считается в этом с нами, как и наши оппоненты. Невротик берется за работу, потому что он дарит аналитику веру в него, а верит он ему потому, что создается особая эмоциональная установка к личности аналитика. Ребенок тоже верит только тем людям, к которым он привязан. Я уже Вам говорил, для чего мы применяем это особенно большое "суггестивное" влияние. Не для подавления симптомов, этим аналитический метод отличается от других методов психотерапии, а как силу влечения, чтобы побудить Я больного преодолеть свои сопротивления.

"Ну, и если это удается, не идет ли все дальше гладко?"

Да, так бы должно быть. Но появляется одно непредвиденное осложнение. Наверное, самым большим сюрпризом для аналитика было то, что эмоциональное отношение, проявляемое больным к нему, является совершенно особым. Еще первый врач (т.е. Й.Брейер), который попытался проводить анализ - это был не я - натолкнулся на этот феномен и полностью разочаровался в методе. Это эмоциональное отношение является как раз - чтобы ясно высказаться, - влюбленностью, судя по его природе. Странно, не правда ли? Особенно, если Вы еще учтете, что аналитик ничего такого не делал, чтобы его спровоцировать, что скорее, наоборот, как человек он держится в тени, окутывая свою собственную личность определенной сдержанностью. И когда Вы далее узнаете, что это особое отношение любви, не говоря обо всех других благоприятствующих моментах, не считается ни с какими вариациями внешней привлекательности, возрастом, полом и материальным состоянием, Вы согласитесь, что эта любовь просто неизбежна. Нельзя сказать, чтобы такой характер спонтанной влюбленности обычно не должен быть присущ людям. Вы знаете, что достаточно часто бывает как раз наоборот. Но в аналитической ситуации влюбленность появляется совершенно закономерно, без того, чтобы для нее можно было найти рациональное объяснение. Нужно бы полагать, что в отношении пациента к аналитику первый нуждается в проявлении не более чем определенной степени уважения, доверия, благодарности и человеческой симпатии. А вместо этого эта влюбленность, производящая впечатление настоящего болезненного явления.

"Ну, я должен считать, что это благоприятствует Вашим аналитическим намерениям. Если любишь, то покоряешься и делаешь ради другого все возможное".

Да, вначале это благоприятствует, но позднее, когда эта влюбленность становится сильнее, выявляется вся ее подлинная природа, в которой многое не может ужиться с задачей анализа. При этом любовь пациента не удовлетворяется только повиновением, она становится притязательной, хочет нежного и чувственного удовлетворения, требует исключительности, проявляет ревность, всегда показывает свои противоречивые стороны, готовность к враждебности и мести, когда она не может достигнуть своих намерений. Как любая влюбленность, она, одновременно, оттесняет все другие психические содержания на задний план, гасит всякий интерес к курсу лечения и выздоровлению. Короче, мы не можем сомневаться в том, что она поставила себя на место невроза, а вся наша работа привела лишь к тому, что какое-то прежнее проявление болезни изгоняется посредством другого.

"Теперь это уже звучит неутешительно. Что здесь необходимо делать? Нужно бы прекратить анализ, но так как такой исход наступает всегда, как Вы говорите, то, конечно же, анализ вообще нельзя проводить".

Давайте вначале используем эту ситуацию для того, чтобы поучиться на ней. То, что мы приобретем таким способом, может потом помочь нам с нею справиться. Не заслуживает ли самого пристального внимания то, что невроз любого содержания нам удается превратить в одно и то же состояние болезненной влюбленности?

Наше убеждение в том, что в основе невроза лежит часть необычно проявляемой любовной жизни, должно было посредством такого опыта непоколебимо укрепиться. Такой взгляд опять дает нам прочный фундамент, мы доверяем теперь себе заняться самой этой влюбленностью, как новым объектом анализа. Но у нас есть еще и другое наблюдение. Не во всех случаях влюбленность в анализе проявляется так ясно и так ярко, как я попытался тут изобразить. Но почему такое не происходит повсюду. Вскоре это понимаешь. В той же степени, в какой хотят проявляться чувственные и враждебные стороны влюбленности, просыпается и сопротивление пациента по отношению к ним. На глазах у нас он сражается с ними, пытается их вытеснить. И теперь мы понимаем весь процесс. Пациент повторяет в форме влюбленности к аналитику психические переживания, которые у него были раньше. Психические установки, лежащие в нем наготове и тесно связанные с возникновением его невроза, пациент переносит на аналитика. На наших глазах он повторяет и свои тогдашние акции защиты, а больше всего он хотел бы повторить все прежние случаи из забытых периодов жизни по отношению к аналитику. То, что пациент предъявляет нам, является, таким образом, ядром его богатой интимной жизни, он воспроизводит его осязаемо, словно переживает заново в настоящую минуту, вместо того, чтобы просто вспомнить. Этим разрешается вся загадка любви в переносе, а анализ как раз с помощью этой новой ситуации, которая для него казалась столь угрожающей, продолжается дальше.

"Это довольно хитроумно. И что же, больной легко поверит Вам, что он не влюблен, а лишь вынужден заново реализовать старый сценарий?''

Все зависит сейчас от этого, и необходима большая искусность в овладении "переносом", чтобы достичь такового. Вы видите, что требования к аналитической технике на этот момент самые высокие. Здесь можно совершить самые тяжелые промахи или, наоборот, добиться наибольших успехов. Попытка обойти трудности тем, что подавляешь или не замечаешь перенос, была бы бессмысленной, все, что ни делалось бы таким образом, не заслуживает названия анализа. Менее разумно, а кроме того еще и трусливо, поступает тот, кто отказывается от больного, как только выявляются неприятности, связанные с его неврозом перенесения. Это было бы подобно тому, что вызвали духов, а затем бы сбежали, как только они появились. Хотя иногда, действительно, невозможно поступить по-другому. Случается, что вызванный перенос не подчиняется, и анализ должен быть прерван, но необходимо, по меньшей мере, в зависимости от своих сил сразиться со злыми духами. Отдаться же требованиям переноса, выполнить желания пациента в нежном и чувственном удовлетворении не только нельзя по моральным соображениям, но и в качестве технического средства это абсолютно непригодно для достижения аналитической цели. Невротик не может излечиваться посредством того, что ему предоставляют возможность неизмененного повторения одного из заготовленных в нем бессознательных клише. Если идут на компромиссы с пациентом, предлагая ему частичные удовлетворения в обмен на его дальнейшее сотрудничество в анализе, нужно обращать внимание на то, чтобы не попасть в смешную ситуацию проповедника, который должен обратить в свою веру грешного страхового агента. Грешник остается в неверии, а духовник уходит застрахованным. Единственным возможным выходом из ситуации переноса является возвращение его к ситуации из его прошлой жизни так, как он ее действительно пережил или нафантазировал посредством исполняющей желания деятельности воображения. А это требует от аналитика большой искусности, терпения, спокойствия и самозабвения.

"И где же, Вы полагаете, невротику удалось пережить прообраз своей перенесенной любви?"

В своем детстве, как правило, в отношениях с одним из родителей. Вы можете вспомнить, какую большую значимость мы должны были приписать этим наиболее ранним эмоциональным отношениям. Итак, тут замыкается круг.

"Вы, наконец-то, закончили? Я немного в замешательстве от всего того, что я услышал от Вас. Расскажите мне только еще о том, как и где изучают то, что необходимо для проведения анализа".

В настоящее время существует два института, в которых преподается психоанализ. Первый создал в Берлине в местной ассоциации Макс Айтингон. Второй институт опекает Венская психоаналитическая Ассоциация из своих собственных средств и при помощи существенных пожертвований. Участие официальных органов покамест исчерпывается некоторыми трудностями, которые они создают нашему юному начинанию. Третий обучающий институт должен как раз сейчас открыться в Лондоне местным Обществом под руководством доктора Эрнста Джонса. В этих институтах анализ проводится с самими кандидатами, им преподается теория посредством лекций по всем важным для них предметам, и они работают под контролем более старых и более опытных аналитиков, когда допускаются к своим первым опытам лечения легких случаев. На такое образование необходимо потратить около двух лет. Конечно, и после этого срока бывший кандидат является всего лишь начинающим аналитиком, но не мастером. То, чего ему еще не достает, должно приобретаться в работе и в обмене мнениями в психоаналитических обществах, в которых более молодые члены встречаются с более опытными. Подготовка для аналитической деятельности вовсе не легка и не проста, сама работа трудна, ответственность велика. Но кто прошел такое обучение, кто был сам проанализирован, понял психологию бессознательного, чему сегодня как раз можно научиться, разобрался в науке о сексуальной жизни и изучил щекотливую технику психоанализа, искусство толкования, овладел работой с сопротивлением и умеет использовать перенос, тот больше не является дилетантом в области психоанализа. Теперь он обладает способностями для того, чтобы проводить лечение невротических расстройств, и со временем достигнет в нем всего того, чего только можно требовать от этой терапии.

VI

"Вы затратили много усилий, чтобы показать мне, что такое психоанализ и какие знания необходимы для того. чтобы заниматься им с перспективой на успех. Хорошо, мне ни в коем случае не может повредить то, что я Вас слушаю. Но я не могу догадаться, какого влияния Ваших выводов на мое мнение Вы ожидаете. Перед собой я вижу один из случаев, который ничего особого в себе не таит. Неврозы являются особым видом заболевания, анализ - особым методом его лечения, медицинской специальностью. И обычно существует правило, что врач, выбравший какую-либо медицинскую специализацию, не может ограничиться образованием, подтвержденным вузовским дипломом. Особенно, если он занимается частной практикой в большом городе, который только и может прокормить специалиста. Кто хочет стать хирургом, пытается несколько лет проработать в хирургической клинике, точно так же и офтальмолог, ларинголог и так далее, даже психиатр, который, возможно, никогда и не покинет государственное учреждение или санаторий. Точно также становятся и психоаналитиками. Тот, кто решился овладеть этой новой медицинской специализацией, должен после завершения своего основного обучения затратить еще два года на образование в одном из обучающих институтов, о которых Вы говорили, если это действительно должно занять такой большой срок. Тогда у него появится особое право вступать в контакт с коллегами в психоаналитическом обществе, и все в прекраснейшем виде пойдет своим чередом. Я не понимаю, где здесь место для проблемы дилетантского анализа".

Врач, который делает то, что Вы обещаете от его имени, приветствуется нами всеми. Да, на самом деле, четыре пятых тех лиц, которых я признаю в качестве моих учеников, являются действительно врачами. Позвольте мне, однако, обратить Ваше внимание на то, как на самом деле формировались отношения врачей к анализу и как они, по-видимому, будут развиваться дальше. Исторического права на исключительное обладание анализом врачи не имеют, намного чаще почти до последнего дня они делали все возможное, чтобы навредить психоанализу, начиная от пустейшей насмешки до тяжеловесной клеветы. Вы справедливо возразите, что это относится к прошлому и не должно влиять на будущее. Я согласен, но боюсь, что будущее будет несколько другим, чем Вы это себе представляете. Позвольте мне дать слову "шарлатан" тот смысл, который здесь напрашивается вместо официального значения. По закону, шарлатаном является тот, кто лечит больного, не имея государственного диплома врача. Я предпочел бы другое определение: шарлатаном является тот, кто проводит лечение, не обладая требующимися для этого знаниями и способностями. Опираясь на это определение, я отважусь утверждать, что не только в европейских странах врачи в анализе представляют главный контингент шарлатанов. Они очень часто проводят аналитическое лечение без того, чтобы изучить его, и без того, чтобы правильно его применять.

Напрасно Вы попытаетесь мне возразить, что это бессовестно, что Вы считаете, что врачи не способны на это. Врач же знает, что медицинский диплом не является каперским свидетельством (право, даваемое на разбой), а больной не объявлен вне закона. За врачом всегда можно признавать, что он работает на совесть, даже если при этом он, возможно, совершает ошибку.

Имеются факты. Мы хотим надеяться, что они оправдают Ваши ожидания. Я хочу попытаться показать Вам, насколько это только возможно, что врач в делах психоанализа ведет себя так, как в иной области он бы тщательно избегал себя вести.

В первую очередь, на ум здесь приходит то, что в медицинском институте врач получил образование, которое является почти полной противоположностью того, в чем он нуждался бы в качестве подготовки для психоанализа. Его внимание было направлено на объективно устанавливаемые анатомические, физические, химические обстоятельства дела, от их правильного понимания и подходящего влияния на них зависит успех действий врача. Проблема душевной жизни попадает в поле его зрения лишь постольку, поскольку она еще может объясняться игрой сил, которые проявляются и в неорганической природе. К психической стороне феномена жизни интерес не пробуждается, медицина вообще не подступает к изучению более высокой духовной деятельности, это область одного из других факультетов. Одна психиатрия должна была заниматься расстройствами психических функций, но все знают, каким образом и с какими намерениями она это делает. Она отыскивает соматические условия расстройств души и лечит их как обычные соматические заболевания.

На это психиатрия имеет законное право, и очевидно, что само медицинское образование великолепно. Но если исходить из того, что оно односторонне, то вначале нужно найти точку опоры, исходя из которой эта характеристика уже становится упреком. Конечно, любая наука сама по себе является односторонней, она и должна быть такой, так как она ограничивается определенным содержанием, точками зрения, методами. Я никак не хочу участвовать в нелепом сталкивании лбами одной науки с другой. Физика же не обесценивает химии, она не может ее заменить или быть представленной посредством ее. Конечно, психоанализ односторонен совершенно по-особому, как наука о психическом бессознательном. Право на односторонность, таким образом, не должно оспариваться и по отношению к медицинским наукам.

Искомая точка зрения находится только тогда, когда от научной медицины переходишь к практическому врачеванию. Больной человек - существо сложное, он может нам напоминать, что очень трудно схватываемые психические феномены не должны быть исключены из картины жизни. Законченный невротик является нежелательным осложнением и, в не меньшей степени, одним из затруднений в терапии, в правовых вопросах и армейской службе. Но он существует и особенно близко соприкасается с медициной. А для его достойной оценки, как и для его лечения, обучение в медицинском вузе ничего не дает, и даже абсолютно ничего. Учитывая тесную связь между явлениями, которые мы разделяем на соматические и психические, можно предсказать, что придет день, когда пути познания, а возможно, и влияние со стороны биологии органов и со стороны химии, захватят и область проявления неврозов. Но, по-видимому, этот день еще далеко, сейчас такие состояния болезни недоступны с соматической стороны.

Еще можно было бы перенести то, что медицинская выучка просто ничего не дала врачам для ориентации в области неврозов. Но она делает худшее. Она снабжает врачей ложной и вредной установкой. Врачи, у которых не пробужден интерес к психическим факторам жизни, теперь чересчур часто готовы недооценивать неврозы и высмеивать их как не научные. Поэтому они вообще совершенно несерьезно относятся к тому, как с ними надо работать и не чувствуют никакой обязанности уделить им более пристальное внимание. Эти врачи впадают в дилетантскую неуважительность относительно психического исследования и легкомысленно принимаются за лечение. Конечно, невротиков нужно лечить, так как они больные люди и обращаются к врачу, вот здесь-то и начинается постоянный поиск нового. Но для чего браться за тяжелую и скучную подготовительную работу? Это сойдет и так: кто знает, насколько ценным является то, чему обучаются в аналитических институтах. Чем менее они разбираются в предмете, тем предприимчивее они становятся. Только действительно разбирающийся врач будет скромен, так как он знает насколько недостаточно этого знания.

Сравнения аналитической специальности с другими медицинскими предметами, которое Вы привлекли для моего успокоения, таким образом не применимо. Для хирургии, офтальмологии и так далее сам институт предлагает возможность дальнейшего образования. Аналитические обучающие институты малы по количеству, молоды по годам и не имеют авторитета. Медицинский институт не признает их и не заботится о них. Молодой врач, который во многом должен был поверить своим учителям так, что у него оказалось мало поводов для воспитания собственного мнения, охотно ухватится за возможность в одной из областей, где еще нет признанных авторитетов, разыграть, наконец, из себя критика.

Но имеются еще и другие причины, благоприятствующие появлению врача в качестве аналитического шарлатана. Если бы врач захотел без достаточной подготовки провести глазную операцию, то его неудача при удалении катаракты и дектомии радужной оболочки глаза незамедлительно отпугнет пациентов, что приведёт к краху это рискованное предприятие. Проведение же анализа для него сравнительно безопасно. Обычно публика избалована благоприятным исходом глазных операций и ожидает полного излечения. Но если "врач по нервам" не делает своего больного здоровым, то этому никто не удивляется. Успехами в терапии нервных пациентов никто не избалован, невропатолог, по меньшей мере, "много занимался с ними". Да здесь и невозможно сильно помочь, должны помочь природа или время. Так, для женщины вначале менструация, потом выход замуж, позднее, менопауза. В конце действительно помогает смерть. А то, что врач-аналитик предпринимает с нервными больными, проходит так незаметно, что здесь не может быть уместен ни один упрек. Врач не применяет тут ни инструменты, ни медикаменты, а только разговаривает с пациентом, пытаясь его в чем-то уговорить или от чего-то отговорить. Это же не может навредить, особенно, если при этом избежали прикосновения к мучающим или возбуждающим вещам. Врач-аналитик, который освободился от строгих предписаний, конечно же, не устоит от искушения улучшить анализ, вырвать у него ядовитые зубы и сделать его приятным для больного. И хорошо еще, если он удержится на такой методе, так как, если он действительно отважился пробудить сопротивления, а сам не знал, как с ними обращаться, то тогда, конечно, метод может действительно потерять для такого врача всякий интерес.

Справедливости ради признаем, что деятельность необразованного аналитика и для больного является более безобидной, чем действия неумелого хирурга. Возможный вред ограничивается лишь тем, что больной вынужден был пойти на бесполезные траты, а его шансы стать здоровым были полностью утрачены или стали меньше. Да ещё тем, что репутация аналитической терапии понизится. Конечно же, все это совершенно нежелательно, но это не выдерживает никакого сравнения с опасностями, которые принесет нож хирургического шарлатана. Тяжелого, длительного ухудшения состояния болезни, по моему мнению, не стоит опасаться даже при неумелом применении анализа. Неприятные реакции через какое-то время вновь затухают. По сравнению с травмами жизни, вызывающими болезнь, немного жестокого обращения со стороны врача вообще ничего не значит, разве лишь то, что неподходящий терапевтический метод ничего хорошего не принесет больному.

"Я выслушал Ваше представление о враче-шарлатане, практикующем анализ, не перебивая Вас. У меня сложилось впечатление, что Вы переполнены враждебностью к врачебному сословию, для разумного объяснения которой Вы сами указали мне причину. Но я соглашусь с Вами в одном: если анализ все же должен быть проведен, то он должен проводиться людьми, которые для этого получили основательное образование. Вы не верите, что врачи, обратившиеся к анализу, со временем будут делать все возможное, чтобы получить такое образование?"

Боюсь, что нет. Пока остается неизменным отношение института медицины к аналитическому учебному институту, врачи, вероятно, находятся в слишком большом искушении не обременять себя этим.

"Какого-либо прямого высказывания о проблеме дилетантского анализа Вы, по-видимому, твердо стараетесь избежать. Как я могу сейчас догадаться, Вы предложите следующее: из-за того, что врачей, желающих анализировать, нельзя контролировать, необходимо, в определенной степени из мести, в качестве их наказания лишить их монополии на анализ и предоставить эту врачебную деятельность также для дилетантов".

Я не знаю, правильно ли Вы разгадали мои мотивы. Возможно позднее, я смогу Вам предъявить свидетельство моей менее пристрастной позиции. Я просто делаю акцент на требованиичто никто не должен проводить анализ, если он не приобрел на это право соответствующим образованием. Является это лицо врачом или нет, мне кажется не столь существенным.

"Итак, какие определенные предложения Вы хотели сделать?"

Я не настолько далеко пошел, и даже не знаю, приду ли я вообще когда-нибудь к этому. Я хотел бы прояснить с Вами другой вопрос, но вначале коснуться одного определенного пункта. Говорят, что компетентные официальные органы по инициативе врачебного сословия хотят вообще запретить дилетантам проводить анализ. Этот запрет затронул бы и не-медиков, членов психоаналитических ассоциаций, которые обладают великолепным образованием и очень усовершенствовались посредством практики. Если запрет будет принят, то создастся такое положение, что целому ряду лиц будет запрещено проведение психоаналитической деятельности, где, как легко можно убедиться, они очень хорошо работают. В то же самое время эта деятельность освобождается для других, для которых подобная гарантия качества вообще немыслима. Это вовсе не тот результат, которого бы хотело достигнуть законодательство. Между тем, эту специальную проблему можно решить без особых хлопот и труда. При этом речь идет всего о горстке людей, которые никак не могут серьезно навредить. Они, вероятно, будут вынуждены эмигрировать в Германию, где, не будучи ограниченными никаким предписанием закона, они смогут быстро найти признание своих способностей. Если же захотят избежать такого печального исхода и смягчить для них строгость закона, то это можно легко сделать, опираясь на уже известные прецеденты. В монархической Австрии не однажды случалось, что шарлатанам по-закону (не-медикам) персонально выдавали разрешение на врачебную деятельность, после того как полностью убеждались в их действительных способностях. Такие случаи чаще всего относятся к деревенским народным целителям, а рекомендация, как правило, должна была исходить от одной из некогда существовавших во множестве герцогств, но это же может происходить в городах и на другой основе, на простой гарантии экспертов. Более значительным оказалось бы воздействие такого запрета для Венского аналитического учебного института, который тогда не смог бы более принимать на обучение кандидатов из лиц, не относящихся к кругу врачей. Таким образом, в нашем отечестве вновь было бы подавлено еще одно направление духовной деятельности, которая в других странах может свободно расцветать. Я - последний человек, берущий на себя оценку компетентности законов и предписаний. Я вижу много такого, что не было замечено, что чрезмерность нашего закона против шарлатанов вовсе не оказалась схожей с немецкими законами, к чему, как видно всем, стремились, и что применение этого закона именно к психоанализу несет в себе какие-то пережитки старого, так как во время издания этого закона еще не существовало никакого анализа и еще не была известна особая природа невротического заболевания.

Я перехожу к вопросу, обсуждение которого мне кажется важнее. Является ли проведение психоанализа вообще одним из предметов, который должен подлежать вмешательству официальных органов, или же целесообразно дать ему возможность свободно развиваться? Конечно, я не имею здесь никакого права что-то решать, но я все-таки дам себе волю изложить эту проблему для Вашего размышления. В нашем отечестве с незапамятных времен бушует подлинный фурор запрещения, склонность опекать, вмешиваться "и не пущать", которые, как мы все хорошо знаем, не привели ни к каким хорошим результатам. По-видимому, в новой республиканской Австрии стало не намного лучше. Я полагаю, что в Вашей будущей дискуссии по делу психоанализа, которое сейчас нас занимает. Вы скажете свое веское слово. Я не знаю, есть ли у Вас желание или возможность противостоять бюрократическим склонностям. В любом случае я не хочу перед Вами скрывать мои некомпетентные мысли по нашей проблеме. Я считаю, что чрезмерность предписаний и запретов наносит вред авторитету закона. Легко наблюдать: где существует всего лишь несколько запретов, там они тщательным образом соблюдаются, а где каждый шаг сопровождается запретами, там чувствуется прямо-таки искушение выйти за их пределы. Далее, мы не можем посчитать анархистом того, кто склонен видеть, что законы и предписания в силу своего происхождения не могут притязать на характер святости и неприкосновенности, что часто они плохо согласуются друг с другом и оскорбляют наше правовое чутье или станут таковыми через некоторый срок.

При существующей сейчас неповоротливости главных руководящих лиц государства часто нет никакого иного средства для корректировки таких нецелесообразных законов, как просто смелое перешагивание через них. Если хотят сохранить уважение к законам и предписаниям, то необходимо не издавать ни одного из них, если за их соблюдением и нарушением будет трудно наблюдать. Кое-что из того, что мы сказали о проведении анализа врачами, было бы здесь уместно повторить и относительно дилетантского анализа, который закон хочет запретить. Проведение анализа совсем незаметно; он не применяет ни медикаменты, ни инструменты, состоит только из разговора и обмена мнениями. Будет совсем нелегко доказать, что какой-то дилетант проводит "анализ". Дилетант может просто утверждать, что он лишь утешает, дает консультацию и пытается достичь целительного человеческого воздействия на пациента, нуждающегося в психической помощи. Ведь невозможно запретить это дилетанту только из-за того, что и врач иногда делает то же самое. В англоязычных странах очень широкий размах получила деятельность "Христианской науки". Это - один из диалектических способов устранения зла и недугов в жизни посредством апелляции к учениям христианской религии. Я не постесняюсь утверждать, что этот метод представляет собой прискорбное заблуждение человеческого духа. Но кто бы мог в Америке или Англии подумать о том, чтобы запретить его или наложить на него штрафы? А наша высшая власть настолько уверена в выбранном ею пути ко всеобщему счастью, что может запросто отваживаться ставить преграды, чтобы никто не пытался "быть счастливым на свой фасон"? И даже при допущении, что многие люди, предоставленные самим себе, попадут в опасные ситуации и понесут утраты, не лучше ли было бы для высшей власти, если бы она тщательно ограничила области, в которых нельзя преступать закон, а в остальных, поскольку это вообще возможно, предоставила бы детей человеческих их собственному воспитанию посредством опыта и взаимовлияния? Психоанализ является чем-то столь оригинальным в этом мире, огромная масса людей столь мало в нем ориентируется, а отношение официальной науки к нему еще столь шаткое, что мне кажется поспешным уже сейчас вмешиваться предписаниями законов в его развитие. Позволим самим больным прийти к открытию, что поиск психической помощи у лиц, не обученных в достаточной степени для ее предоставления, может нанести им вред. А если мы дополнительно рассказываем им об этом и предостерегаем от этого, то тогда нам вообще не придется что-то запрещать. Вдоль высоковольтных линий на итальянских сельских дорогах висят краткие и впечатляющие надписи: "Chi tocca, muore" («Прикоснешься – умрешь»). Этого совершенно достаточно, чтобы полностью обезопасить поведение проходящих мимо людей по отношению к свисающим проводам. Соответствующее немецкое предостережение сопровождается чрезмерной и оскорбляющей многосложностью: "Прикосновение к высоковольтной линии, так как это опасно для жизни, строжайше запрещено". К чему такой запрет? Кому дорога его жизнь, тот разберется в этом и сам, а кто захочет таким способом покончить с собой, тот не будет спрашивать никакого разрешения.

"Но имеются случаи, которые можно привести в качестве преюдициальности для проблемы дилетантского анализа. Я имею в виду запрет на приведение в гипнотическое состояние дилетантами и недавно вышедшее запрещение на проведение оккультных собраний и на основание подобного рода обществ".

Я не могу сказать, что я в восхищении от таких мероприятий. Последнее, совершенно несомненно, является злоупотреблением полицейским надзором в ущерб интеллектуальной свободе. Меня трудно заподозрить в том, что я слишком верую в так называемые оккультные феномены или тем более страстно желаю их признания. Но такими мерами невозможно устранить интерес людей к этому мнимому тайному миру. Возможно, наоборот, делается нечто очень вредоносное, что перекроет дорогу к свободному мнению, к беспристрастной любознательности. Но это опять-таки лишь для Австрии. В других странах "парапсихическое" исследование не наталкивается на правовые препятствия. Все проявления гипноза лежат в несколько иной сфере, чем аналитические процессы. Гипноз приводит в необычное психическое состояние и сегодня используется дилетантами только в качестве средства для театрализованных демонстраций. Если бы гипнотическая терапия, вначале породившая столь большие надежды, могла бы продержаться еще некоторое время, то отношение к ней было бы подобным тому, что мы сейчас видим на примере анализа. Впрочем, история гипноза представляет собой прецедент в судьбе психоанализа и в другом направлении. Когда я еще был молодым доцентом по невропатологии, врачи самым страстным и решительным образом выступали против гипноза, считали его мошенничеством, чертовской иллюзией и опасным сверх всякой меры вмешательством. Сегодня врачи монополизировали тот самый гипноз, бесстрашно используют его в качестве метода исследования, а для некоторых из них он стал вообще главным средством терапии.

Я уже сказал Вам, что не собираюсь предлагать, как надо поступить в деле анализа: ввести регулирование законом или допустить предоставление свободы. Я знаю, что это принципиальный вопрос, на решение которого, вероятно, большее влияние окажут склонности авторитетных лиц, чем логические аргументы. Это, как мне кажется, говорит в пользу политики laissez faire (франц. «Оставлять в покое, на произвол судьбы»), о чем я уже упомянул ранее. Если решить по-другому, в пользу политики активного вмешательства, то, конечно, тогда парализующее и несправедливое мероприятие беспощадного запрета на проведение анализа не-врачами не приведет к удовлетворительному результату. Тогда придется больше заботиться о том, чтобы установить условия, в которых позволяется заниматься аналитической практикой, равные для всех тех, кто хочет проводить психоанализ, учредить какой-либо авторитет, у которого можно получить сведения, что является анализом и что здесь требуется для профессиональной подготовки, а также способствовать возможностям наставления в анализе. Итак, или оставить в покое или привести все в ясность и порядок, но не вмешиваться с какими-то отдельными запретами в запутанную ситуацию; причем, это вмешательство будет совершаться совершенно автоматически, опираясь лишь на такие неадекватные предписания.

VII

"Да, но врачи, врачи! Я никак не могу добиться от Вас, чтобы Вы подошли собственно к теме нашей дискуссии. Ведь речь идет о том, стоит ли предоставить врачам исключительную привилегию на проведение анализа, пусть и после того как они выполнили ряд определенных условий. В своем большинстве врачи, конечно же, не являются шарлатанами в анализе, так как Вы это и сами показали. Вы сказали, что преобладающее число Ваших учеников и приверженцев являются врачами. Мне сообщили по секрету, что эти врачи ни в коем случае не разделяют Вашу точку зрения в вопросе дилетантского анализа. Естественно, я могу полагать, что Ваши ученики присоединяются к Вашим требованиям, касающимся достаточной подготовки и так далее, и все же эти самые ученики считают необходимым объединиться для того, чтобы преградить путь к проведению анализа дилетантами. Так ли это, и если так, то как Вы объясните это?"

Я вижу, что Вы хорошо информированы, это действительно так. Хоть и не все, но добрая часть моих сотрудников-врачей не считается в этом деле со мной, выступая за исключительное право врачей на аналитическое лечение невротиков. Из этого Вы можете заключить, что и в нашем лагере имеются разногласия во мнениях. Моя точка зрения хорошо всем известна, но несогласие в пункте дилетантского анализа не приводит нас к потере взаимопонимания. Как я могу Вам объяснить такое поведение моих учеников? Точных причин я не знаю, но я полагаю, что, возможно, это власть сословного самосознания. В своем развитии они шли другим путем, во многом отличном от моего, они чувствуют себя еще неуютно в изоляции от коллег, хотели бы, чтобы их полноправно признавали в их старой profession (лат. «профессия») и ради терпимости со стороны других врачей они готовы пожертвовать тем, жизненная ценность чего не кажется достаточно важной. А возможно все по-другому. Приписывать им мотивы, связанные с конкуренцией, значило бы обвинить их не только в низкой нравственности, но и ожидать от них специфической близорукости. Они же всегда готовы привлекать к анализу новых врачей, а то, с кем они будут делить потенциальных клиентов, с коллегами или дилетантами, будет вообще совершенно безразлично для их материального положения. А возможно, нужно учесть еще и кое-что другое. Эти мои ученики могут находиться под влиянием определенных факторов, которые обеспечивают врачу несомненное предпочтение в аналитической практике в сравнении с дилетантами.

"Обеспечивают предпочтение? Наконец-то мы пришли к этому. Итак, сейчас Вы признаетесь в этом предпочтении? Этим наш вопрос был бы окончательно разрешен".

Такое признание не будет для меня трудным. Это покажет Вам, что я ослеплен не настолько страстно, как Вы полагаете. Я специально отодвигал упоминание об этом, так как обсуждение этого опять потребует теоретических объяснений.

"Что Вы подразумевает под этим?"

Вначале здесь важен вопрос диагноза. Когдй на аналитическое лечение берут больного, страдающего так называемыми нервными расстройства ми, то хотят заранее иметь уверенность, - поскольку она вообще достижима, - что он пригоден для такой терапии, то есть, что ему можно помочь таким путем. Это возможно лишь тогда, когда , него действительно невроз.

"Я думаю, что это выявляют на основе проявлений, по симптомам, на которые пациент жалуется".

Как раз это и является местом еще одного осложнения. С полной уверенностью это не всегда можно определить. Внешне больной может показывать невротическую картину, а на самом деле это может быть нечто другое, начало неизлечимой душевной болезни, начало процесса, разрушающего мозг. Дифференциальный анализ не всегда можно сделать быстро и легко, да и не в каждой фазе. Естественно, что ответственность за такое решение может взять на себя только врач. Это, как говорится, дается ему не всегда легко. Какое-то время проявления болезни могут иметь безобидные черты, пока, наконец, не возьмет верх их болезненная природа. Постоянным опасением нервных людей является вопрос, не станут ли они душевнобольными. Но если врач в течение длительного времени не смог распознать такой тяжелый случай или для него он так и остался неясным, то лечение недалеко пойдет, но и не создаст никакого вреда, и, вообще, ничего неожиданного не случится. Хотя аналитическое лечение и не нанесет больному никакого вреда, оно окажется пустой тратой времени. Кроме того, конечно, нашлось бы достаточно людей, на которых плохой исход анализа лег бы дополнительным грузом. Несправедливо, конечно, поэтому таких случаев лучше стараться избегать.

"Однако же это звучит неутешительно. Этим лишается почвы все то, что Вы рассказывали мне о природе и возникновении невроза".

Вовсе нет. Это лишь еще раз заново подтверждает. что невротик является затруднением и неприятностью для всех сторон, то есть и для психоаналитика. Но, возможно, я вновь смогу устранить Ваше замешательство, если выскажу мои новые соображения в более корректной форме. О случаях, которые нас сейчас занимают, вероятно, правильнее говорить, что действительно сформировался невроз, но он является не психогенным, а соматогенным, имеет не психические, а соматические причины. Можете Вы меня понять?

"Понять - да, но я не могу это соединить с другим, психологическим объяснением".

Ну, это легко могло сделать, если только учесть усложненность живой субстанции. В чем мы находим сущность невроза? В том, что Я, возникшее под влиянием внешнего мира, эта высшая организация психического аппарата но в состоянии реализовать свою функцию посредничества между Оно и реальностью, что Я из-за своей слабости втягивается назад частями влечений Оно, а затем в качестве следствия такого провала, Я должно расплачиваться ограничениями, симптомами и ни к чему не приводящими реактивными образованиями.

Такую слабость Я можно закономерно найти у всех нас в детстве. Именно потому переживания самых первых лет детства получают столь большое значение для всей последующей жизни. В условиях чрезвычайной перегруженности этого времени в детстве за несколько лет мы преодолеваем чудовищную дистанцию развития от примитивного человека каменного периода до представителя сегодняшней культуры, при этом в особенности защищаясь от побуждений раннего сексуального периода; наше Я находит выход в создании вытеснений, формируя детский невроз, осадок которого в качестве предрасположенности к последующим нервным заболеваниям затем привносится в зрелую жизнь. Теперь все сводится к тому, как с этим вырастающим существом будет обращаться судьба. Если жизнь будет слишком жестока, и разрыв между требованиями влечений и притязаниями реальности очень велик, то Я может потерпеть крах в своих усилиях примирить все, и тем скорее, чем больше оно парализовано посредством привнесенной инфантильной диспозиции. Тогда опять в ход идет процесс вытеснения, влечения вырываются из порабощенности инстанцией Я, создают для себя путем регрессии замещающие удовлетворения, и бедное Я становится беспомощно невротичным.

Если только мы будем придерживаться того, что узловым и отправным пунктом всей ситуации является относительная сила Я, то тогда мы легко сможем усовершенствовать наш этиологический обзор. В качестве, так сказать, нормальных причин нервности мы уже признали детскую слабость Я, капитуляции в борьбе с ранними сексуальными побуждениями и воздействия скорее случайных переживаний в детстве. Но не могут ли играть какую-либо роль и другие моменты, идущие еще из дородового периода? Например, врожденная сила и неукротимость жизни влечений в Оно, которые заранее ставили бы Я перед слишком большой задачей? Или особые помехи в развитии Я по неизвестным еще причинам? Само собой понятно, что этим факторам нужно придать этиологическое значение, а в некоторых случаях одно из доминирующих. Мы всегда должны считаться с силой влечений в Оно; там, где она развита чрезмерно, мы находим плохими перспективы нашей терапии. О причинах какой-либо задержки развития Я мы знаем еще очень мало. Итак, это были бы случаи неврозов с отягощенным конституциональным фундаментом. Невроз вряд ли появится без какой-либо конституциональной врожденной предрасположенности.

Но если сравнительная слабость Я является решающим фактором в возникновении невроза, то тогда становится понятным и то, что более позднее соматическое заболевание приведет к неврозу, если только оно сможет добиться ослабления Я. А такое случается в большинстве случаев. Одно из таких соматических расстройств может соприкоснуться с жизнью влечений в Оно и превысить силу влечений через те границы, где Я еще может господствовать. Обычной моделью таких процессов было бы что-то подобное изменению в женщине в результате наступления менструаций и менопаузы. Или какое-либо соматическое заболевание всего организма; даже органическое заболевание центральной нервной системы, вмешивается в условия питания психического аппарата, побуждая его понизить свои функции и отказаться от своих более утонченных деятельностей, куда относится и сохранение целостности структуры Я. Во всех этих случаях возникает примерно одна и та же картина - невроз. Невроз всегда имеет один и тот же психологический механизм, но, как мы знаем, разнообразнейшую, часто очень сложную этиологию.

"Сейчас Вы нравитесь мне больше, наконец-то. Вы заговорили, как врач. Теперь я ожидаю признания, что один из столь усложненных медицинских предметов, как невроз, может лечиться только врачами".

Боюсь, что так Вы не попадаете в цель. То, что мы обсуждали, было частью патологии, а говоря об анализе, мы имеем ввиду терапевтический метод. Я допускаю, нет, я требую, чтобы врач в каждом случае, когда речь может идти об анализе, вначале ставил диагноз. Преобладающее число неврозов, занимающих нас, имеет, к счастью, психогенную природу без всяких намеков на патологию. Если врач констатирует это, то он может спокойно предоставить лечение дилетанту-аналитику. В наших аналитических обществах так всегда и делалось. Благодаря тесному контакту между членами медиками и не-медиками можно было полностью избежать любых ошибок, которых следовало бы опасаться. Но имеются еще и другие случаи, когда аналитик должен обращаться за помощью к врачу. В ходе аналитического лечения могут появиться симптомы, чаще всего соматические, при которых начинаешь сомневаться, возникли ли они в связи с неврозом или должны относиться к независимому от него, выступающему в виде какого-нибудь расстройства, органическому заболеванию. Такое решение опять необходимо предоставить врачу.

"Итак, и во время анализа дилетант-аналитик. не может обойтись без врача. Еще один аргумент против его пригодности".

Нет, из такой возможности нельзя выстроить никакого возражения против дилетанта-аналитика, так как и врач-аналитик не действовал бы в подобном случае иначе.

"Я не понимаю этого".

Существует особое техническое предписание, что если во время лечения всплывают двусмысленные симптомы, анлитик не должен пытаться разобраться в них сам, а должен проконсультироваться у не имеющего никакого дела с анализом врача, например, у терапевта, даже если аналитик сам врач и еще доверяет своим медицинским знаниям.

"Это мне кажется совершенно излишним. К чему это правило?"

Это вовсе не излишне. Здесь существует несколько причин. Первая, невозможно добиться объединения в одних руках соматического и психического лечения; вторая, из-за отношения переноса аналитику не советуют исследовать тело больного; и третья, аналитик имеет все причины сомневаться в своей непредвзятости, так как его интерес слишком интересно сфокусирован на психической стороне.

"Сейчас мне становится ясной ваша позиция в дилетантском анализе. При этом Вы все еще настаиваете, что дилетант-аналитик должен существовать. Но так как Вы не можете оспаривать его минусы для реализации психоаналитической деятельности, то Вы делаете все возможное, что могло бы послужить для извинения и облегчения его существования. Я вообще не могу понять, для чего должен существовать дилетант-аналитик, который может быть лишь терапевтом второго сорта. Я, пожалуй, еще допустил бы нескольких дилетантов, которые находятся сейчас на аналитическом обучении, но не нужно никаких новых. Учебные институты должны быть обязаны не принимать больше на обучение дилетантов".

Я бы согласился с Вами, если бы можно было доказать, что при таком ограничении учтены были бы все относящиеся сюда интересы. Поверьте, что такие интересы бывают троякого рода, интересы больных, врачей и - last not least (лат. «Хоть и последнее, но не менее важное») - науки, которая, конечно, включает в себя интересы всех будущих больных. Так что, исследуем все эти три пункта?

Для больного безразлично, является ли аналитик. врачом или нет, если только исключается опасность неправильной диагностики его состояния, что легко сделать посредством медицинской экспертизы до начала лечения, а при определенных показаниях и в его течении. Для пациента несравнимо важнее, чтобы аналитик располагал необходимыми личными качествами, которые делают его достойным всякого доверия, и чтобы он приобрел как знания и проницательность, так и опыт, который только и позволит ему эффективно справиться со своей задачей. Можно было бы полагать, что знание пациента о том, что его аналитик не врач и вынужден в некоторых ситуациях прибегать к помощи врача, должно наносить ущерб авторитету аналитика. Само собой понятно, что мы никогда не забываем сообщить пациенту квалификацию аналитика и таким путем смогли убедиться, что сословные предрассудки не нашли у пациентов никакого отклика. Они готовы приступить к лечению независимо от того, с какой стороны им будет предлагаться помощь, что, впрочем, уже давно вызывает горькую обиду у врачебного сословия. Кроме того, дилетанты-аналитики, практикующие сегодня анализ, не являются обычными, простыми индивидами, а это лица c университетским образованием, доктора, философии, педагоги и несколько женщин с огромным жизненным опытом и выдающимися личными качествами. Анализ, которому сегодня должны подвергаться все кандидаты учебного аналитического института, одновременно является и лучшим путем, на котором можно получить сведения об их личной пригодности к будущему занятию притязательной деятельностью.

А теперь об интересах врачей. Я не могу поверить, что от присоединения психоанализа к медицине будет какая-либо польза. Обучение врачей уже сейчас длится пять лет, а сдача последних экзаменов происходит еще через один год. Каждые несколько лет всплывают новые требования к студентам, без выполнения которых их подготовка к будущему должна считаться недостаточной. Доступ к профессии врача очень труден, сама же эта деятельность не несет с собой ни полного удовлетворения, ни больших выгод. Если теперь еще выставить врачу законное требование, что он должен быть знаком и с психической стороной болезни, и потому дополнительно расширить образование врачей на часть, касающуюся подготовки для психоанализа, то это бы значило дальнейшее увеличение учебного материала и соответственное удлинение студенческих лет. Я не знаю, будут ли удовлетворены врачи таким выводом из их притязания на психоанализ. Но вряд ли кому можно запретить изучать анализ. И это в один из таких периодов времени, когда условия материального существования для сословия, из которого набираются будущие врачи, столь сильно ухудшились, что юное поколение чувствует себя вынужденным, по возможности, быстро начать содержать самих себя.