Форма Согласия родителя (законного представителя)

На обработку персональных данных несовершеннолетнего

Я, _______________________________________________________________

^{(Ф.И.О. родителя/законного представителя)}

_________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу:_________________________________________

__________________________________________________________________Паспорт гражданина РФ: серия _____ № ____________________, выдан_____________________________________________________________

^{(указать кем, включая код подразделения, и когда выдан)}

Как родитель/законный представитель на основании свидетельства о рожде-нии № _________ от ____________________ выданного «__»____________

_________________________________________________________________

^{(указать, кем и когда выдан)}

 в соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации «О персональных данных» NQ 152-ФЗ от 27.07.2006 г. настоящим даю свое согласие Муниципальному учреждению «Дом культуры «Матыра» на обработку персональных данных своего сына (дочери, подопечного), к которым относятся:

1. Ф.И.О. автора

2. Возраст

3. Контактные данные автора:

- Адрес места жительства (почтовый индекс, субъект РФ, район, город или

- населенный пункт, улица, дом, квартира)

- Телефон домашний

- Телефон мобильный

- e-mail

Я даю согласие Муниципальному учреждению «Дом культуры «Матыра» на обработку персональных данных своего сына (дочери, подопечного) в целях организации и обеспечения его участия в ежегодном городском конкурсе талантов «Звезды зажигаются здесь!», который организуется и проводится Муниципальным учреждением «Дом культуры «Матыра».

Настоящее согласие представляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего сына (дочери, подопечного), которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение (в том числе в открытой сети Интернет), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Я проинформирован(а), что     Муниципальное учреждение «Дом культуры «Матыра» будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Данное Согласие действует бессрочно.

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению, которое может быть отправлено мной в адрес Муниципального учреждения «Дом культуры «Матыра» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего сына (дочери, подопечного).

______________                       ________________          _______________

         Дата                                               Подпись                            Расшифровка подписи