Типы нарушения пищевого поведения.

Грамотно расспросить пациента и сделать необходимые выводы из его дневника питания возможно, лишь хорошо ориентируясь в типах расстройств пищевого поведения при ожирении.

Выделяют 3 основных типа нарушения пищевого поведения: экстернальное, эмоциогенное и ограничительное.

6.1. Экстернальное пищевое поведение.   Проявляется повышенной реакцией больного не на внутренние, гомеостатичесике стимулы к приему пищи (уровень глюкозы и свободных жирных кислот в крови, наполненность желудка, его моторика, и т.д.), а на внешние,  такие как вид еды или жующего человека, реклама пищевых продуктов. Тучные люди с экстернальным поведением едят вне зависимости от того, когда они принимали пищу, определяющее значение для них имеет доступность продуктов. Именно эта особенность лежит в основе переедания «за компанию», прекусов на улице, избыточного приема пищи в гостях.

Cтепень экстернального пищевого поведения можно измерить в баллах, используя специальные анкеты, как например, опросник, созданный Т. Van Strien и соавторами.

Опросник для выявления степени экстернального пищевого поведения:

1. Едите ли Вы больше, чем обычно, когда еда вкусная?

2. Если еда хорошо выглядит и хорошо пахнет, едите Вы больше обычного?

3. Если Вы видите вкусную пищу и чувствуете её запах, появляется ли у Вас желание есть?

4. Если у Вас есть что-то вкусненькое съедите Вы это немедленно?

5. Если Вы проходите мимо булочной, хочется ли Вам купить что-нибудь вкусное?

6. Если Вы проходите мимо закусочной или кафе, хочется ли Вам купить что-нибудь вкусное?

7. Если Вы видите, как едят другие, появляется ли у Вас желание есть?

8. Можете ли Вы остановиться, если едите что-то вкусное?

9. Едите ли Вы больше, чем обычно в компании (когда едят другие).

 10. Когда Вы готовите пищу часто ли Вы её пробуете?

Используются 6 вариантов ответов: никогда, редко, иногда, часто, очень часто, всегда, соответственно оцениваемых от 0 до 5 баллов. Полученные баллы суммируются и делятся на количество вопросов. Нормативные данные авторов опросника по экстернальному пищевому поведению – 2,68.

6.2. Эмоциогенное пищевое поведение. Стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт – человек ест не потому, что он голоден, а потому, что он неспокоен, тревожен, раздражен, подавлен, обижен, разочарован, ему скучно и т.д. переедание у больных может служить своеобразным защитным механизмом от стрессовых влияний. Гиперфагическая реакция на стресс является формой стереотипного реагирования; разрядка аффективного напряжения достигается повышенным приемом пищи. Становлению подобного пищевого поведения способствуют исходно повышенный аппетит с рождения и неправильное воспитание.

Для оценки степени эмоциогенного пищевого поведения помимо беседы и дневника питания желательно использовать специальный опросник.

Опросник для выявления степени эмоционального пищевого поведения

1. Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы раздражительны?

2. Возникает ли у Вас желание есть, когда Вам нечего делать?

3. Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы подавлены или обескуражены?

4. Возникает ли у Вас желание есть, если Вам одиноко?

5. Возникает ли у Вас желание есть, когда Вас кто-то подвел?

6. Возникает ли у Вас желание есть, когда Вам что-то препядствует, встает на Вашем пути, или нарушает Ваши планы, либо что-то не удается?

7. Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы предчувствуете какую-нибудь неприятность?

8. Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы встревожены, озабочены, напряжены?

9. Возникает ли у Вас желание есть, когда «все не так», «все валится из рук»?

10. Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы испуганы?

11. Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы разочарованы, разрушены Ваши надежды?

12. Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы взволнованы, расстроены?

13. Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы скучаете, утомлены, неспокойны?

При ответе на вопросы и подсчете баллов используется то же принцип, что и при оценке экстернального пищевого поведения. Нормативные данные авторов опросника по эмоциогенному пищевому поведению – 2,03.

6.2.1. Компульсивное пищевое поведение.

Эмоциогенное пищевое поведение может быть представлено пароксизмальной формой (компульсивное пищевое поведение) либо перееданием с нарушением суточного ритма приема пищи (синдром ночной еды). Компульсивное пищевое поведение клинически проявляется приступами переедания – не постоянными, а как бы спрессованными в короткие отрезки времени, не превышающие 2 часов. При этом больной ест очевидно больше обычного и быстрее обычного. У него появляется чувство, что он не не может сам регулировать свой прием пищи и остановить переедание. Потеря контроля над приемом пищи – важный диагностический признак компульсивных пищевых приступов. Они прерываются самопроизвольно, как правило из-за избыточного переполнения желудка; иногда из-за прихода посторонних, так как больные, стесняясь таких приступов, тщательно скрывают их. Диагностические критерии компульсивного пищевого поведения (Bindge-eating disorder) были разработаны А.J. Stunkard и вошли в классификацию DSM-IV (15)

Диагностические критерии компульсивного пищевого поведения

А. Повторяющиеся эпизоды резкого переедания характеризуются следующими признаками:

       1. Переедание в ограниченные (дискретные) периоды времени, длящиеся не более 2 часов, с количеством съеденного очевидно больше обычного.

       2. Ощущение потери контроля над приемом пищи, возникающее во время переедания (невозможно остановиться)

Б. Эпизоды переедания должны сопровождаться тремя любыми из следующих признаков:

       1. Прием пищи, очевидно, более быстрый, чем обычно.

1. Прием пищи до ощущения неприятного переполнения желудка.

2. Прием большого количества пищи без чувства голода.

3. Переедание в одиночестве из-за стыда перед окружающими (чтобы не узнали, как я много ем).

4. Ощущение отвращения к себе, депрессивное состояние или чувство вины из-за переедания.

В. Четкое состояние дистресса из-за подобных эпизодов переедания.

Г. Частота эпизодов резкого переедания в среднем – не менее двух эпизодов в неделю на протяжении полугода.

Д. Состояние не соответствует критериям нервной анорексии или нервной булимии.

 6.2.2. Синдром ночной еды.

Синдром ночной еды проявляется клинически триадой симптомов:

- утренняя анорексия,

- вечерняя и ночная булимия,

- нарушение сна.

В основном этот синдром встречается у тучных женщин, склонных к депрессивным состояниям. Больные с синдномом ночной еды, как правило не принимают пищу всю первую половину дня. С утра их аппетит, очевидно, снижен или вообще отсутствует, вид пищи может вызывать раздражение, а попытка насильного её употребления провоцирует  тошноту. Во второй половине дня аппетит у них значительно возрастает. К вечеру они испытывают выраженное чувство голода, которое приводит к значительному перееданию. Причем чем сильнее эмоциональный дискомфорт, тем более выражено вечернее переедание, когда едят избыточно много, быстро, жадно, уже утолив первоначальный голод. Больные не могут заснуть, не съев избыточного количества пищи. Их сон поверхностен, тревожен, беспокоен, они могут просыпаться ночью и опять есть. Голод и сытость у больных с синдромом ночной еды являются своеобразными модуляторами уровня бодрствования. Если они едят в первую половину дня, их уровень активности значительно снижается, появляется сонливость, они не могут справляться со своими профессиональными обязанностями. В тоже время, не наевшись на ночь они не могут уснуть.

6.2.3.Сезонные аффективные расстройства (САР).

Эмоциональное пищевое поведение может наблюдаться и в рамках сезонных аффективных расстройств, достаточно часто встречающихся у больных с ожирением. Их главным отличительным признаком является возникновение клинических симптомов исключительно в темное время года (с конца октября по начало марта) и самопроизвольное исчезновение в светлое время года. Главным клиническим симптомом является депрессия, отсюда и другое название синдрома - зимняя депрессия.

Депрессия не единственный синдром САР. Она сочетается гиперсомнией, синдромом предменструального рапряжения, булимией, повышением массы тела. Нарушения сна достаточно специфичны. Это в основном дневная сонливость с увеличением продолжительности ночного сна.  

При САР депрессия обязательно сочетается с булимией. Отмечается повышение аппетита и снижение насыщаемости. Четко прослеживается тяга к высокоуглеводной быстроусвояемой и жирной пище (пирожные, мороженое и т.д.). В результате булимии пациент прибавляет в весе от 3 до 5 кг.

 6.3. Ограничительное пищевое поведение.

Имеется в виду прежде всего хаотичные, резкие самоограничения приема пищи, которые не выдерживаются больными долгое время, что ведет к декомпенсации в психической и вегетативной сферах. Эмоциональная нестабильность, возникающая в результате применения строгих диет, получила название «диетическая депрессия».

 Впервые «диетическую депрессию» описал A.J.Stunkard в 1953 году, объединив под этим понятием целый комплекс отрицательных эмоциональных ощущений, возникающих у больных на фоне диетотерапии: повышенная раздражительность и утомляемость, чувство внутреннего напряжения и усталости, агрессивность и враждебность, тревожность, сниженное настроение и т. д. Выраженный эмоциональный дискомфорт приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диетических рекомендаций и к рецидиву увеличения массы тела.

Неадекватно строгие диеты, приводящие к выраженной «диетической депрессии» с последующим отказом от лечения и рецидивом заболевания, способствуют возникновению вторичных эмоционально- личностных нарушений: чувство вины, снижение самооценки, неверие в возможность излечения. Особенно плохо переносят диетотерапию пациенты с эмоциогенным пищевым поведением, которые привыкли нормализовать эмоциональный дискомфорт приемом пищи и для которых еда стала лекарством.

Опросник для выявления степени ограничительного пищевого поведения

1. Если Ваш вес начинает нарастать, едите ли вы меньше обычного?

2. Стараетесь ли Вы есть меньше, чем Вам хотелось бы, во время обычного приема пищи (завтрак, обед, ужин)? 

3. Часто ли Вы отказываетесь от еды и питья из-за того, что беспокоитесь о Вашем весе?

4. Аккуратно ли Вы контролируете количество съеденного?

5. Выбираете ли Вы пищу преднамеренно, чтобы похудеть?

6. Если Вы переели, будете ли Вы на следующий день есть меньше?

7. Сознательно ли Вы едите меньше, чтобы не поправиться?

8. Часто ли Вы стараетесь не есть между обычными приемами пищи из-за того, что следите за своим весом?

9. Часто ли вы стараетесь не есть вечерами, потому что следите за своим весом?

10. Имеет ли значение Ваш вес, когда Вы что-либо едите?

Нормативные данные авторов опросника по ограничительному пищевому поведению – 2,43.

Следует иметь ввиду, что ряд больных может вольно или невольно искажать данные опросников, в связи с чем их необходимо анализировать одновременно с дневником питания. Для оценки происходящего в процессе лечения количественного и качественного изменения пищевого поведения опросники рекомендовано проводить в динамике. Если уровни эмоциогенного и экстернального пищевого поведения значительно снижаются, а ограничительного пищевого поведения несколько возрастают и при этом наблюдается снижение массы тела, то подобная динамика свидетельствует о выработке правильного пищевого стереотипа.

7. Причины становления неправильного пищевого стереотипа.

Пищевая потребность относится к разряду первичных, биологических потребностей. Однако пищевое поведение человека выходит за рамки удовлетворения пищевой потребности и восполнения энергетических затрат. Возникают определенные ассоциации между продуктами питания и поведением, обычаями, психическими особенностями. Не вызывает сомнений, что окружающая среда, условия жизни, особенности воспитания и традиции оказывают весьма важную, а порой и определяющую роль в формировании пищевого поведения.

1. Таким образом, для семей больных ожирением характерны следующие основные признаки неправильного воспитания пищевого поведения:

2. Пища играет доминирующую роль в жизни семьи. Пища – главный источник удовольствия. Другие возможности получения удовольствия (духовные, интеллектуальные, эстетические) не развиваются в должной мере.

3. Стереотипное кормление в ситуациях эмоционального дискомфорта не позволяет четко дифференцировать соматические ощущения и эмоциональные переживания, например голод, тревогу, внутреннее напряжение.

4. Не происходит адекватного «научения» другому поведению в период стресса, и закрепляется естественный и неправильный стереотип: «Когда мне плохо, я должен есть».

5. Стушевываются ощущения голода и сытости. Снижается роль внутренних физиологических стимулов в их формировании и, напротив, повышается роль внешних стимулов к приему пищи: «Пока я вижу – я ем; пока пища доступна – я ем; пока еда остается на тарелке – я ем».                  

 Решающее значение для формирования нарушений пищевого поведения имеет наследственная дисфункция церебральных систем, регулирующих прием пищи. Наибольшее значение в этой дисфункции имеет серотонинергическая недостаточность. По данным J.J. Wurtman и R.J. Wurtman, прием рафинированных углеводов в состоянии эмоционального дискомфорта способен привести к усилению активности серотонинергических систем мозга. Так, вслед за потреблением повышенных количеств высокоуглевододной легкоусвояемой пищи в крови увеличивается уровень глюкозы, что ведет к гиперинсулинизму. В условиях последнего гематоэцефалический барьер становится более проницаем для триптофана, в связи с чем увеличивается его уровень в ЦНС, что ведет к усилению синтеза серотонина. Потребление высокоуглеводной пищи является своеобразным механизмом, позволяющим стимулировать активность серотонинергических систем мозга. Серотонин является нейромедиатором мозга, который участвует в формировании насыщения и эмоционального комфорта. Учитывая указанную зависимость, вполне возможно назвать высокоуглеводную пищу лекарством, эмпирически найденным больными: оно помогает им достичь комфорта, избавившись от состояния угнетенности, раздражения, тревоги и плохого настроения, приносит успокоение, ощущения радости, сытости, покоя.

8. Выявление нарушения пищевого поведения у детей.

Изменение пищевого поведения всегда является краеугольным камнем в лечении ожирения у детей. Использование  фармакологической терапии с этой целью в педиатрической практике затруднено в связи с наличием противопоказаний у большинства препаратов и может быть связано с непредсказуемыми для здоровья и жизни пациентов последствиями. Поэтому психотерапевтическая коррекция становится основным и зачастую единственным способом модификации пищевого поведения у детей и подростков.

Одним из обязательных условий эффективности работы с этим контингентом больных является необходимость активного вовлечения в процесс родителей пациентов, как на этапе диагностики типов нарушения пищевого поведения, так и на этапе лечения.

В беседе с родителями  мы считаем необходимым сделать акценты на следующие моменты.

1. Завтракает ли ребенок утром перед школой дома?

2. Ест ли ребенок перед сном?

3. Посещает ли ребенок школьную столовую? Ест ли там горячее или питается «всухомятку»?

4. Берет ли ребенок в школу еду из дома?

5. Сколько приемов пищи бывает у ребенка обычно за день?

1. Как регулярно присутствуют в рационе питания (ежедневно / несколько раз в неделю / нерегулярно / не часто / редко)

-овощи (исключая картофель)

 - фрукты 

 - мясные продукты (исключая колбасу, сосиски)

- молочные продукты.

2. Как часто на домашнем столе бывает выпечка (пироги, блины)?

3. Хлеб, преимущественно употребляемый дома (ржаной, белый, батон).

4. Из чего обычно состоит завтрак, обед, ужин ребенка?

5. Как часто используются различные соусы промышленного приготовления (кетчуп, майонез, др.) для «улучшения» вкуса основного блюда?

6. Что обычно съедает ребенок на полдник (II завтрак, II ужин): бутерброд (булочка, пирожок) или яблоко (апельсин, творог, кефир)?

7. Чем обычно ребенок утоляет жажду: водой, соком, сладкими газированными напиткамии, др.?

1. Были ли у ребенка попытки соблюдения диеты ранее?

2. Что помогает ребенку пережить неприятное событие, плохое настроение, неудачу в учебе: общение с друзьями, беседа с родителями,  занятия в спортивном кружке, употребление сладостей, чипсов, гамбургеров?

3. Существует ли традиция в семье отмечать радостные события за накрытым столом?

4. Бывают ли у ребенка «необъяснимые» приступы «обжорства», сопровождающиеся плохим самочувствием?

Идентификация  характера нарушений пищевого поведения при обследовании детей и подростков с избытком массы тела, на наш взгляд, является обязательной, так как во многом определяет будущую терапию. Однако беседа с юными пациентами имеет свои особенности: детское восприятие требует более конкретных и упрощенных формулировок. Поэтому на основе выше представленных диагностических опросников нами были разработаны анкеты для выявления нарушений пищевого поведения у детей и подростков.

   Экстернальное пищевое поведение.

1. Если тебе приготовили твое любимое блюдо, ты съешь порцию больше обычной?

2. Если еда аппетитно выглядит и вкусно пахнет, съешь ли ты порцию больше обычной?

3. Если у тебя перед глазами красивая и вкусно пахнущая еда, захочешь ли ты поесть, несмотря на то, что недавно пообедал?

4. Мама дала тебе в школу бутерброд с твоей любимой колбасой (а, может, пирожное?), велела съесть после урока физкультуры (третьего по счету). Ты не удержишься и съешь его на первой же перемене?

5. Ты проходишь мимо булочной, где продаются твои любимые пирожные, возникнет ли у тебя желание зайти и купить что-нибудь вкусненькое?

6. Если рядом едят твои приятели, захочешь ли ты к ним немедленно присоединиться?

7. Ты проходишь мимо кафе, в котором в прошлые выходные ты ел изумительную пиццу. Захочешь ли ты зайти и перекусить?

8. Ты ешь свое любимое блюдо (пиццу?). Доешь ли ты все до последней крошки или остановишься, насытившись?

9. Ты обедаешь с приятелями в кафе. Съешь ли ты больше, нежели обедая в одиночку?

10.  С кухни доносится вкусный запах – мама готовит твое любимое блюдо. Захочется ли тебе его попробовать в процессе приготовления?            

 Эмоциогенное пищевое поведение.

Возникает ли у тебя желание есть в следующих ситуациях?

1.Взрослые разговаривают с тобой, как с маленьким ребёнком, ты раздражён.

2.Начинаешь ли ты есть, когда на улице дождь, телевизор не работает, а компьютер сломался

3.Твоих родителей вызвали в школу, ты должен сообщить им об этом.

4.За диктант ты получил «2» , хотя был уверен, что всё написал правильно, ты подавлен и обескуражен.

5. Все твои друзья разъехались на каникулы, а ты остался дома, тебе одиноко.

6. Тренер объявил, что не берет тебя в школьную команду по хоккею (шахматам, волейболу), в которую ты так мечтал попасть.

7. На следующем уроке должны объявить оценку за контрольную по математике, а ты предполагаешь, что сделал в ней много ошибок.

8. Ты болел, не ходил в школу 2 недели. Когда вернулся, увидел, что твой друг пересел за другую парту, не общается с тобой.

9. К тебе на день рождения не пришел никто из приглашенных.

10. У тебя были большие планы на выходные, а родители заставили тебя остаться дома.

11. Завтра итоговая контрольная по математике (экзамен), а ты к ней не готов.

12.Ты остался в квартире один. Уже поздний вечер, за окном темно, а родители задерживаются. Тебя пугают непонятные шорохи.

Ограничительное поведение.

1. Сегодня утром, встав на весы, ты узнал, что поправился. Будешь ли ты есть меньше, чем накануне?

2. Стараешься ли съесть на обед (завтрак, ужин) меньше, чем тебе хотелось бы?

3. Выбирая себе еду, ты задумываешься, как она отразится на твоем весе?

4. Ты стараешься не есть вечером, чтобы не поправиться?

5. Ты был на дне рождения у друга и позволил себе немного лишнего (торт, пирожное, конфеты). Будешь ли ты на следующий день есть меньше?

6. Ты хочешь поесть или пить. Откажешься ли ты это сделать, если тебе доступны только высококалорийные продукты и напитки?

7. Аккуратно ли ты подсчитываешь количество съеденного?

8. Предпочитаешь ли ты блюда, не способные увеличить твой вес, всем остальным?

9. Думаешь ли ты о своем весе, когда что-нибудь ешь?

При ответах на вопросы и подсчете баллов применяются те же правила, что при анкетировании взрослых пациентов. Предлагается 6 вариантов ответов: никогда, редко, иногда, часто, очень часто, всегда, соответственно оцениваемых от 0 до 5 баллов. Полученные баллы суммируются и делятся на количество вопросов.

Нормативные данные опросника по экстернальному пищевому поведению-2,68; по эмоциогенному пищевому поведению -2,03; по ограничительному пищевому поведению – 2,43. Превышение рассчитанными показателями нормативов позволяет говорить о наличии того или иного типа нарушения пищевого поведения у пациента.

В заключении следует подчеркнуть, что анализ пищевого поведения является обязательным при обследовании детей и подростков с ожирением, так как правильно выбрать терапевтическую тактику. Лечение же этой патологии предполагает последовательную длительную работу с пациентом, обязательным условием эффективности которой является активное вовлечение в процесс приобретения навыков правильного питания членов его семьи.

 9. Приложения.

Приложение 1. Перцентильные кривые ИМТ для детей и подростков.

Рисунок 1. Нормограмма ИМТ для девочек.

Рисунок 2. Нормограмма ИМТ для мальчиков.

10. Список рекомендуемой литературы.

1. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: справочник./ Под ред. проф. Н.П.Шабалова. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – с. 446-459.

2. Кравец Е.Б. Клинические лекции по детской эндокринологии.- Томск: Томск. Гос. Ун-т систем упр. и радиоэлектроники, 2007. – с. 234-264.

3. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. /Под ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. – М:Медицинское информационное агенство, 2004 – 456 с.

4. Руководство по детской эндокринологии/ И.И.Дедов, В.А.Петеркова.- М.: Универсум Паблишинг; 2006. – с.448-476.

5. Biology of Eating Behavior in Obesity/Gary J. Schwartz/Obesity Research 12:102S-106S (2004).