Уход за больными с заболеваниями органов брюшной полости

Мотивация

«… Для больного не нужно, чтобы ему

Была сделана операция, ему нужно, чтобы

    его излечили от болезни…»

С.П.Фёдоров

Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем оно впервые было использовано - утверждать трудно. В отечествен­ной медицинской литературе это выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги Генри (франц. - Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к книге извест­ный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый жи­вот» и «брюшная катастрофа», заключив их в кавычки.

Острый живот» - синдром, характерный для острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.Диагноз является клиническим, временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно определить причину заболевания у больного, нуждающегося в немедленной медицинской помощи.

Помощь больному с «Острым животом» в автономных условиях крайне ограничена, поэтому многое будет зависеть от того, насколько правильно и вовремя поставлен диагноз, сделана срочная операция.                                Так при ущемленных грыжах, кишечной непроходи­мости и перфоративных язвах, где временной фактор имеет особую значимость, госпи­тализация больных в первые 6 часов обеспечивает среднюю летальность соответственно 2,8 %, 5,8 %, и 2,5 %, а в случае поздней госпитализации и выполнения операции более, чем через сутки от начала заболевания, показатели летальности возрастают до 15,2 %, 14,8 %, и 21,6 %, соответственно.

Прогноз зависит от характера и тяжести основного заболевания, а также от срока, прошедшего с момента начала заболевания до поступления больного в стационар, его возраста и сопутствующих заболеваний. Прогноз неблагоприятный при запущенных распространенных формах перитонита, непроходимости кишечника с его обширным некрозом, тромбозе брыжеечных сосудов, особенно в пожилом и старческом возрасте. Чем быстрее при синдроме О. ж. больной госпитализирован, чем раньше поставлен точный диагноз и проведено адекватное (в т.ч. оперативное) лечение, тем ниже летальность и лучше ближайшие и отдаленные результаты.

Приложение 2

Опорный конспект лекции по теме:

«Сестринский уход при острых состояниях и повреждениях органов брюшной полости»

Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, которые имеют общие клинические признаки, говорящие о воспалении брюшины: острое начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки вплоть до доскообразного состояния, симптомы раздражения брюшины. «Острый живот» приводит к развитию перитонита со всеми его последствиями. Этот термин говорит о необходимости безотлагательных мероприятий по оказанию больному неотложной помощи.

Причиной «острого живота» может быть травма живота, острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и все хирургические заболевания живота с перфорацией внутренних органов.

Симптомы.Клиническими симптомами «острого живота» являются: внезапные сильные боли в животе,симптомы раздражения брюшины (обязательно проверить симптом Щеткина—Блюмберга!), симптомы интоксикации и мы­шечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки).

Пальпаторное исследование живота

Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза, правильной доврачебной помощи, времени до начала операции.

При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что причиной «острого живота» могла быть перфора­ция стенки желудка или кишечника, поэтому больному нельзя:

ü давать еду и питье;

ü промывать желудок;

ü ставить клизмы;

ü применять грелки;

ü давать обезболивающие.

Необходима только срочная госпитализация на носил­ках.

Лечение «острого живота» — только хирургическое!

Рекомендации по сбору анамнеза при подозрении на «ос­трый живот».

1. Выслушать жалобы больного (боли, стул, рвота и др.).

2. Собрать анамнез болезни: начало заболевания (острое илипостепенное); сколько времени прошло с момента забо­левания; изменились ли симптомы за этот период.

3. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию:травма, нарушение диеты, обморок и др.

4. Выяснить, есть ли у больного хирургические заболевания живота: язва желудка, холецистит, грыжа и др.

5. Выяснить, были ли подобные приступы раньше.

6. Оценить боли: их наличие, локализацию, характер, ин­тенсивность, иррадиацию.

7. Оценить рвоту: ее наличие, частоту, наличие примесей(крови и др.), приносит ли облегчение.

Рекомендации по осмотру больного при подозрении на «острый живот».

1. Оценить общее состояние больного (сознание, пульс, температуру): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

2. Провести внешний осмотр: положение (вынужденное или нет), цвет и состояние кожи и слизистых (бледные, жёлтые; сухость).

3. Оценить состояние языка: влажный или сухой, чистый или с налетом (цвет налета), наличие трещин.

4. Провести внешний осмотр живота: оценить его форму (есть ли вздутие, асимметрия), наличие выпячивания, участие в дыхании.

5. Провести пальпацию живота: определить болезненность (какова ее локализация, сила), напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила), проверит симптом Щеткина—Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины, оценить перистальтику (отсутствует или усилена).

В хирургических клиниках для быстрой и точной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости применяются формализованные истории болезни, данные в них вносит врач, исследуя больного, а медицинская сестра заносит эти данные в компьютер для обработки. Помимо листов диагностики заболеваний ЖКТ, разработаны листы диагностики причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ с определением тяжести кровопотери и выбором оптимального метода лечения, лист диагностики осложнений после операции на брюшной полости.

Хирургические заболевания брюшной стенки связаны с воспалением брюшины (перитонит) или с наличием грыжевых ворот (грыжи)

Острый перитонит— это воспаление брюшины, и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита часто бывают хирургические заболевания живота, особенно при перфоративных процессах. Разлитой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70%.

Перитонит различают:

ü по этиологии — асептический и инфекционный;

ü по возбудителю — стафилококковый, стрептококковый и др.;

ü по причине – травматический, послеоперационный и др.;

ü по площади – местный и разлитой.

Симптомы. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. Кобщим относятся: вид больного, его поведение, показатели температуры тела, боль и её характер, характеристика пульса, показатели АД, данные анализа крови и др. К местным – состояние брюшной стенки, результат её пальпации, болевые очки, данные о метеоризме и перистальтике.

По клиническим симптомам различают 3 стадии развития перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.

Стадии развития перитонита

Исход заболевания зависит:

ü от того, насколько своевременно поставлен диагноз хирургического заболевания живота (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и др.), которое стало причиной перитонита;

ü от времени между началом заболевания и поступление больного в стационар;

ü от возможных ошибок при оказании первой доврачебной помощи.

Лечение. Больного необходимо срочно госпитализировать с транспортировкой на носилках. Проводится экстренная операция с ревизией органов брюшной полости и дренированием. В/м и через микродренажи вводятся антибиотики. Проводится борьба с метеоризмом и парезом кишечника (тонким зондом убирается желудочное содержимое, вводятся по назначению врача прозерин, гипертонический раствор хлористого натрия).

Осуществляется инфузионная терапия до 4-5 литров жидкости в сутки (плазма, полиглюкин, белковые кровезаменители, гемодез, полидез и др.) в течение нескольких дней с контролем диуреза. Питание парентеральное. Назначаются гормональные и сердечно-сосудистые препараты, витамины, кислород. Применяется гемосорбция. Необходима профилактика пролежней и застойной пневмонии.

Аппендикс - червеобразный отросток слепой кишки, который расположен практически на границе между тонким и толстым кишечником. Червеобразный отросток имеется у многих грызунов, некоторых хищников, обезьян и, разумеется, у человека. Длина человеческого аппендикса в среднем составляет 5 - 15 см, диаметр - около 1 см. Предположительно, его основная задача состоит в том, чтобы защищать тонкий кишечник от бактерий, населяющих слепую кишку.

Аппендицитомназывают воспаление аппендикса. Это заболевание встречается чрезвычайно часто и требует проведения экстренной хирургической операции. Аппендицит может случиться у каждого человека, независимо от возраста.

Симптомы. Клинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений.

 Начальный симптом заболевания - внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через А-6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Изменение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении - почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении- на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении - над лобком.

Тошнота - частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу. Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым напетом. Больной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе.

При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно припальпации (симптом Бартомье - Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова– усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалищном исследовании отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка). Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита.

Диагноз острого аппендицита в типичных случаях несложен, однако атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с пиелитом, почечной коликой, острым аднекситом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим лишаем и др.

Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, более четки симптомы раздражения брюшины, выше лейкоцитоз и температура. Однако полного соответствия клинической картины заболевания характерувыявляемых морфологических изменений в отростке все же не наблюдается.

Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации.

Лечение оперативное. При аппендиците производят аппендэктомию, т.е. хирургическое удаление червеобразного отростка. Нельзя принимать никаких болеутоляющих, пока не будет обеспечена хирургическая помощь. Не рекомендуются и слабительные, так как они стимулируют перистальтику и могут привести к разрыву аппендикса.

Острый холецистит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, и по частоте занимаетвторое место после аппендицита.

Этиология и патогенез. Возникновение острого холецистита связано с действием не одного, нескольких этиологических факторов, однако ведущая роль в возникновении его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным. Воспаление в желчном пузыре при попадании инфекции в желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной функции создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса. Факторы нарушения оттока желчи из пузыря: камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение.

Острый холецистит, возникающий на почве желчекаменной болезни составляет 85-90%. Также имеет значение хроническое изменение желчного пузыря в виде склероза и атрофии элементов стенок желчного пузыря. Выделены две группы острого холецистита: осложненный и неосложненный. Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них.

Принятое деление острого холецистита на бескаменный и калькулезный носит условный характер, так как независимо от того, имеются камни в пузыре или они отсутствуют, клиническая картина заболевания и лечебная тактика будут практически одинаковы при каждой форме холецистита.

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60 – 74 лет) и старческого (75 – 89 лет) возрастов составляют 40 – 50 % от общего числа заболевших острым холециститом.

Клиническая картина острого холецистита многообразна, что зависит от патологоанатомической формы воспаления желчного пузыря, распространенности перитонита и наличия сопутствующих изменений в желчных протоках.

Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре предшествует нередко приступ желчной колики. Вызванный закупоркой пузырного протока камнем острый болевой приступ купируется самостоятельно, или после приема спазмолитических препаратов. Однако, через несколько часов после купирования приступа колики, проявляется вся клиническая картина острого холецистита.

Ведущим симптомом острого холецистита является сильная ипостоянная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает. Отличительной особенностью боли является локализация ее в правом подреберье с иррадиацией в правую подключичную область, плечо, лопатку или в поясничную область. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии.

Постоянные симптомы острого холецистита – тошнота и повторнаярвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во много зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре. Состояние больного бывает различным, что зависит от тяжести заболевания. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтушность склер наблюдается при локальном гепатите и при воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи в них. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механическое препятствие нормальному оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с закупоркой желчного протока камнем или со стриктурой терминального отдела общего желчного протока.

Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Частый пульс – это грозный симптом, свидетельствующий о глубокой интоксикации и тяжелых морфологических изменениях в брюшной полости. Живот при пальпации значительно болезнен в правом подреберье и часто в эпигастральной области. При переходе процесса на париетальную брюшину возникают напряжение брюшных мышц – симптом Щеткина–Блюмберга. Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным. Однако при значительном мышечном напряжении прощупать его не всегда возможно. Специфические симптомы острого холецистита – это симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом). Симптом Ортнера – боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони; симптом Кера – усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря; симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья; симптом Георгиевского-Мюсси – болезненность при пальпации между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В клиническом анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов. Лечение оперативное. Необходимо обеспечить транспортировку в хирургическийстационар. При длительной транспортировке проводят комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности друг систем организма.

В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать:

1) голод;

2) применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья;

3) промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты;

4) назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но- шпа, или папаверин) 3 раза в день. Назначение обезболивающих препаратов при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей нередко сглаживает картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря.

Острый панкреатит (непр. панкреатит, панкреотит - от лат pancreas (поджелудочная железа =>pancreatitis) Это достаточно тяжелое воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающее с увеличением её размеров, развитием отека, а иногда участков разрушения, где может развиваться, а потом и выходить за пределы органа инфекция. Часто протекает с болями, выбросом в кровь веществ, отравляющих организм. В начале 80-х годов умирало около 20% больных острым панкреатитом, к концу 90-х — до 10%.

В последние 10-15 лет количество больных увеличилось в 2-3 раза. Это связано с ростом потребления населением алкоголя, что является одной из основных причин развития этого заболевания. В большинстве стран на острый панкреатит алкогольной природы приходится 40% больных. Второй по частоте причиной возникновения острого панкреатита являются болезни желчного пузыря (желчнокаменная болезнь). Остальные 20% составляют другие причины: травмы живота, прием вредных для поджелудочной железы лекарств, эндокринные заболевания. Обильный прием жирной, богатой белками пищи с одновременным употреблением значительного количества алкоголя ведут к усиленной выработке поджелудочной железой веществ (ферментов), которые должны поступать по её протокам в кишечник и участвовать в переваривании пищи. Если поджелудочная железа функционирует недостаточно, то её протоки могут забиваться белковыми пробками, и ферментам ничего не остаётся, как проникать в тканьжелезы, повреждая её, вызывая воспаление. Повреждает железу и сам алкоголь, а особенно его продукт распада ацетальдегид, поступающие в неё с кровью. Развивается острый алкогольный панкреатит. Из железы выходит проток, который соединяется с желчным протоком, образуется ампула. По ней желчь и сок поджелудочной железы поступают в двенадцатиперстную кишку. Если у вас желчнокаменная болезнь, то камни из желчного пузыря могут поступать в ампулу и закупоривать её. И тогда желчь и сок железы, содержащий ферменты не могут оттекать в двенадцатиперстную кишку, а под давлением проникают из протоков в ткань поджелудочной железы. Развивается острый билиарный панкреатит.

Симптомы и диагностика острого панкреатита: Интенсивная (иногда чрезвычайно интенсивная) боль в верхней половине живота, отдающая в спину, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, вздутие живота. Рвота не приносит облегчения, боль после рвоты не уменьшается. Может быть резкая общая слабость, сердцебиения, лихорадка.

Осложнения: Могут возникать очаги разрушения (некрозы), или массивное расплавление железы (панкреанекроз). На этом фоне часто развивается острая сердечно- сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность. Они являются причиной смерти в первые несколько дней заболевания. Спустя неделю от начала болезни смерть может наступить от развития инфекции в разрушенной железе и тканях, окружающих её. Летальность при этом 30%.

Помощь: Немедленная госпитализация. При длительной транспортировке вводят анальгетики, спазмалитики, проводят внутривенное вливание растворов кристаллоидов (физиологический раствор хлорида натрия и др.). При многократной рвоте для декомпрессии желудка вводят назогастральный зонд.

Прободнаяязва желудка и двенадцатиперстной кишки. Это тяжелое осложнение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которое развивается в результате возникновения в стенке органа сквозного дефекта, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство. Перфорация язвы чаще встречается у мужчин. Наибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст 20-40 лет, но прободение язвы возможно практически в любом возрасте. Трудности диагностики чаще возникают при прикрытой перфорации и при перфорации в область сальниковой сумки. Маскировать клинические симптомы может также резкое алкогольное опьянение. Очень трудной диагностика иногда бывает у ослабленных пациентов и у лиц преклонного возраста. В большинстве случаев прободение язвы наступает у больных с длительным язвенным анамнезом. В 10-15% случаев возникает прободение "немой" язвы, что более характерно для лиц молодого возраста, а также для стариков. Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикостероидами. Прободение может развиваться на фоне язвенного кровотечения, что отвлекает внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного с острой анемией могут быть не очень яркими. Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному истечению в свободную брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на брюшной покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель.

 Симптомы. Различают три стадии в течение прободной язвы.

Стадия 1 (первые 6 ч)- стадия шока - характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу "удара кинжалом". В начале заболевания возможна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко приведены к животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное (глубокий вдох невозможен из-за боли), часто сопровождается стоном. В этой стадии пульс нормальной частоты или даже замедлен. АД снижено. Температура и перкуссия живота резко болезненны. При ощупывании отмечается напряжение мышц, причем живот становится твердым, как доска. Симптом Щеткина -Блюмберга положительный. При перкуссии часто отмечается уменьшение (с последующим исчезновением) печеночной тупости за счет пневмоперитонеума при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, а также притупление по ходу правого бокового канала и в правой подвздошной области (затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмечается боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в стадии шока не выражен.

Стадия II - стадия мнимого улучшения - наступает через 5-6 и и характеризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота, улучшением самочувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы развивающегося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение температуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, возможна задержка газа и стула за счет пареза кишечника, перкуторно может определяться наличие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих местах живота, перистальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно сохраняются и в этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В этой стадии иногда наибольшая болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной области, что может приводить к ошибочному диагнозу острого аппендицита. При рентгенологическом исследовании брюшной полости может определяться наличие воздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.

Стадия III развивается через 10-12 ч и соответствует выраженной клинической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить первоначальную причину заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тщательно собранный анамнез. Прикрытая прободная язва. Особенность течения заключается в том, что после возникновения характерной клинической картины прободения в течение ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают. Передняя брюшная стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной области справа или правой подвздошной области, в остальных отделах она мягкая, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины могут быть не выражены. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться картина перитонита. Перфорация гастродуоденальной язвы у стариков чаще протекает типично, но в ряде случаев заболевание начинается не внезапно, а все симптомы, включая, мышечное напряжение, могут быть нечеткими" иногда локализация боли не соответствует расположению пораженного органа. Перфорация гастродуоденальной язвы у детей также возможна. Клиническая картина перфорации соответствует картине диффузного прободного перитонита с внезапным началом заболевания.

Неотложная помощь игоспитализация. Как при несомненно установленном диагнозе, так и при подозрении на прободную язву (в том числе прикрытую) желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировка - на носилках. В догоспитальный период при тяжелом состоянии больного производят инъекции сердечно-сосудистых средств, дают кислород.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) — это серьез­ное хирургическое заболевание, при котором кишечное со­держимое не проходит по кишечнику. Механизмы возник­новения непроходимости различные, суть же протекающих в организме процессов заключается в двух симптомокомплексах:

1) ОКН - → нарушение всасывания в кишечнике → обезвожи­вание;

2) ОКН - → токсические вещества не выводятся, а всасыва­ются в кровь → интоксикация.

Различают ОКН механическую (обтурационную, странгуляционную, инвагинацию) и динамическую (паралити­ческую, спастическую).

Механическая острая кишечная непроходимость:

ü обтурационная— наиболее легкая форма, при ней про­свет кишки закупоривается опухолью, каловыми илижелчными камнями, аскаридами;

ü странгуляционная— наиболее опасная, так как при ней происходит не только закупорка кишечника, но и нарушение кровообращения в петле кишки, следовательно, ее некроз. Это случается при ущемленной грыже, заво­роте кишечника, кишечных узлах, спаечной болезни.    

ü инвагинация — это внедрение одного участка кишки в другой, при этом некротизируется тот, который вне­дряется. Фактором риска для этой формы ОКН является возраст: с 4 до 6 мес. Инвагинация опасна тем, что из-за примеси крови и слизи в стуле ее часто путают с инфек­ционными заболеваниями.

ОКН в виде заворота кишечника, или инвагинации, может возникнуть не только в результате заболеваний, но и от нарушения функции кишечника, например, при приеме значительного количества пищи сразу после дли­тельного голодания.

Динамическая острая непроходимость кишечника:

ü паралитическая — вызвана отсутствием перистальтики кишечника в результате травмы живота, перитонита, аппендицита, панкреатита, почечной колики или опера­ции на органах брюшной полости и др.;

ü спастическая — редкая форма, при которой происходит раздражение слизистой кишечника язвочкой или инородным телом. В ответ на раздражение возникает дли­тельный спазм кишки, выше которого перистальтика усилена, а кишечное содержимое не продвигается.

    Симптомы. Прежде всего, следует при осмотре больного обратить внимание на его внешний вид и положение в постели: чаще он лежит на спине, чем на боку.

Клинически при любой ОКН наблюдается острое нача­ло, нарастающее ухудшение состояния, бледность, холод­ный пот, в запущенных случаях маска Гиппократа, вы­нужденное положение (согнувшись). При осмотре — сначала влажный, а потом сухой обложенный язык, нарастающая тахикардия, олигурия.

Ведущими симптомами будут боль в животе и задержка стула и газа. Боли сначала схваткообразные и сильные до шока, затем они становятся разлитыми по всему животу и постоянного тупого характера. Из-за задержки стула и га­зов возникает метеоризм. Для обтурационной ОКН харак­терно равномерное вздутие живота, а для странгуляционной — неравномерное (симптом Валя).

Наблюдается тошнота и рвота, возможно с желчью, в поздних сроках — с каловым запахом. Перистальтика кишечника при обтурационной ОКН усилена. Если она видна через брюшную стенку (симптом Шланге) и слышна на расстоянии, то сомнения в диагнозе нет. Это характерно для ранней стадии ОКН. В запущенных случаях перистальтика отсутствует.

Повышения температуры нет, а при тяжелом завороте кишечника или узлах она даже понижена.

Для узлообразования характерно острое начало заболевание во время сна (ночью) с сильных болей в животе с быстрым развитием шока.

Из методов обследования применяют: рентгенографию кишечника (через 4-6 ч от начала заболевания появляются «чаши Клойбера»), колоноскопию, лапароскопию.

Лечение.При ОКН очень важно не затягивать с решени­ем об операции. Поэтому консервативное лечение прово­дится очень кратковременное и при уверенности в обтурационной ОКН. В этом случае, применяют зондирование и промывание желудка, паранефральную новокаиновую блокаду, спазмолитики (атропин, но-шпа), гормоны (преднизолон, гидрокортизон), сифонную клизму, стимуляторы перистальтики (прозерин, питуитрин), инфузионную тера­пию (до 2-3 л), противошоковые средства.

Все мероприятия проводятся не более 2 ч, а затем, если нет эффекта, проводится оперативное лечение. При странгуляционной ОКН операция проводится немедленно! Реша­ется вопрос о резекции участка кишки.

В послеоперационном периоде необходимы обезболива­ющие, антигистаминные, стимуляторы перистальтики, инфузионная терапия. Тонким зондом необходимо убрать желудочное содержимое для декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Питание в первые дни парентеральное, со 2-3-го дня — через рот.

Грыжи ущемленные.Грыжа представляет собой выхождение внутренних органов через грыжевые ворота.

Грыжи различают:

ü по этиологии — врожденные и приобретенные (травматические, послеоперационные);

ü по локализации — паховые (одно- и двухсторонние), бедренные (одно- и двухсторонние), белой линии живота, пупочные и др.;

ü по клиническому течению — неосложненные и осложнённые (невправляемые, ущемленные, поврежденные);

ü по направлению выпячивания — наружные и внутренние.

Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого.Грыжевыми воротами могут быть или мышечно-aпоневротический дефект передней брюшной стенки, или естественные анатомические отверстия, например кольцо пахового или бедренного канала при наружных грыжа или диафрагмальные отверстия — при внутренних грыжах.

В грыжевые ворота выходит грыжевое содержимое: чаще – петля кишки, реже- сальник. Грыжевое содержимое заключено в грыжевой мешок.

Врожденные грыжи появляются из-за неправильного строения брюшной стенки, а приобретённые – в результате травм или заболеваний.

Самые частые – это паховые грыжи.

Симптомы.  Больные жалуются на выпячивание в месте образования грыжи.

При осмотре больного следует обратить внимание на те­лосложение человека, конституцию. У полных людей лег­ко просмотреть наличие грыжи, особенно бедренной. За­трудняет диагностику наличие беременности.

При осмотре больного с наружной грыжей в вертикаль­ном положении обнаруживается эластичное, мягкое обра­зование, безболезненное при пальпации, которое при на­пряжении увеличивается в размерах. Если в положении лежа образование исчезает, то грыжа является вправляе­мой, если же не исчезает, то грыжа невправляемая.

Ущемленная грыжа. В 10-30 % случаев клиническое течение грыж осложняется ущемлением. При этом спазм грыжевых ворот вызывает ущемление грыжевого содержи­мого. Кровообращение петли кишки нарушается, и через несколько часов наступает ее некроз.

Ущемление может произойти из-за резкого повышения внутрибрюшного давления. При его воздействии грыжевое содержимое проходит в узкие грыжевые ворота, а обратно вернуться не может, тем более что последующий отек уве­личит его объем и вправление окажется невозможным.

Ущемление может произойти и в результате переполне­ния калом кишки, находящейся в грыжевом мешке.

Симптомы. У больного появляются силь­ные боли в области грыжи и возникают явления острой кишечной непроходимости по типу странгуляционной. Боль чаще всего появляется в момент физического напряжения и уже не исчезает, при развитии ОКН становится схваткообразной. Грыжевое выпячивание становится плотным и напряжен­ным. При этом нарастает интоксикация. Ранняя многократная рвота усиливает обезвоженность. Результатом болей, может быть шок. Затем развивается перитонит. Ущемление может при­вести к летальному исходу.

Доврачебная помощь при грыже. При оказании довра­чебной помощи необходимо помнить, что насильно вправлять грыжу нельзя, так как может произойти разрыв ки­шечника и развиться разлитой перитонит. Также нельзя применять спазмолитики, поскольку возможно неправиль­ное самостоятельное вправление грыжи, а это приведет к развитию ОКН.

При неосложненной грыже операция плановая. Во вре­мя операции необходимо ушить грыжевые ворота, произ­вести пластику брюшной стенки.

В случаях ущемления необходима экстренная операция (проводится не более чем через 1 ч с момента поступления больного). Перед операцией премедикация не проводится!

После операции необходимо наблюдать за внешним ви­дом и состоянием больного, очень важно не пропустить признаки возможного пареза кишечника (такие как ме­теоризм, отсутствие газов и др.). Больной нуждается в особом режиме питания. Вставать ему разрешается с 3-го дня, швы снимаются на 7-8-й день, выписка проводится на 14-й день.

Проблемой пациента в послеоперационном периоде бу­дет необходимость избегать в первые дни кашля, смеха и ходьбы, так как это увеличивает напряжение мышц. Под­нятие тяжестей исключено на несколько месяцев. У боль­ных остается риск рецидива заболевания.

Медицинская сестра должна информировать пациента о факторах риска (излишний вес, хронические заболевания) и советовать избегать всех состояний приводящих к повы­шению внутрибрюшного давления: запоров, кашля, нару­шения мочеиспускания и др.

Уход за больными с заболеваниями органов брюшной полости

Боли относятся к наиболее частым симптомам заболеваний пищеварительной системы. Механизм их возникновения может быть различным. Боли могут возникать при нарушении моторной функции органов пищеварения (спазме или растяжении). Эти боли наблюдаются при кишечной колике, печеночной колике, не осложненной язвенной болезни; бывают схваткообразными, ноющими, могут иррадировать в различные участки тела.

Диагностическая трактовка болей в животе нередко является достаточно сложной и требует больших знаний и опыта. При оценке болей учитывают их характер, интенсивность, локализацию, наличие или отсутствие распространения с места их возникновения (иррадиации), продолжительность, периодичность, связь их возникновения с приемом пищи или актом дефекации, физической нагрузкой, изменением положения тела; влияние различных лекарственных препаратов. Необходимо иметь в виду, что боли в животе могут быть и при болезнях сердца (инфаркте миокарда), органов дыхания (крупозной пневмонии, неврологических заболеваниях и других, что может стать иногда причиной диагностических ошибок.

При не совсем ясной картине болей в животе не следует сразу назначать лекарственную терапию (обезболивающие, слабительные), грелки, клизмы, промывание желудка. Лишь после уточнения происхождения болей в животе можно решать вопрос о дальнейшей тактике лечения больного - применении спазмолитиков, колиолитиков, срочном хирургическом вмешательстве. Кроме болей при заболеваниях органов пищеварения часто встречаются различные диспептические расстройства - тошнота, отрыжка, изжога, нарушение аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, запор, понос.

Диспепсические расстройства также требуют уточнения причин их возникновения и соответствующего лечения. К числу диспепсических расстройств относится и рвота. Рвота встречается при различных заболеваниях: повышении внутричерепного давления ("центральная" рвота), отравлениях, при язвенной болезни и опухолях желудка, болезнях желчного пузыря и поджелудочной железы, почечной колике. Рвота имеет не только важное диагностическое значение.

Частая и обильная (неукротимая) рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: обезвоживанию, электролитным сдвигам; во время рвоты важно своевременно оказать помощь больному, так как рвотные массы, особенно при бессознательном состоянии больного, могут попасть в дыхательные пути, вызывая тяжелую инспирторную одышку, а затем и аспирционную пневмонию. Во время рвоты больного усаживают или укладывают на бок, наклоняют голову вниз, на пол подставляют тазик. Рвотные массы при необходимости лабораторного (бактериологического) исследования собирают в отдельную посуду, а затем направляют в лабораторию. После рвоты больному дают прополоскать рот теплой водой, тяжелым или ослабленным больным очищают полость рта ватным тампоном, смоченным водой. При упорной рвоте, сопровождающейся обезвоживанием организма, необходимо внутривенное вливание жидкости, растворов электролитов. Особого внимания и наблюдения заслуживают больные, когда в рвотных массах имеется примесь крови.

К диспептическим расстройствам, часто встречающимся у гастроэнтерологических больных, относится также метеоризм (вздутие живота). Метеоризм развивается при употреблении в пищу продуктов, богатых клетчаткой. При наличии метеоризма проводят обследование больных с целью установления его причины и выбора тактики лечения. Для борьбы с метеоризмом назначают диету с исключением капусты, бобовых, свежего хлеба, ограничением картофеля, мучных блюд, рафинированных углеводов. Больным рекомендуют прием активированного угля или карболена, при наличии показаний - ферментных препаратов - фестала, дигестала и др. Назначают ветрогонные травы (настой ромашки, укропа). При резко выраженном метеоризме применяют газоотводную трубку. Газоотводную трубку длиной 30-50 см и с шириной просвета 5-10 мм, смазанную вазелином, вводят через прямую кишку на глубину 20-30 см. Свободный конец трубки опускают в подкладное судно. Трубку извлекают через 1-2 ч; при необходимости после перерыва ее можно ввести повторно.

Опорный конспект лекции по теме:

«Сестринский уход при повреждениях органов брюшной полости»

Закрытая (тупая) травма живота - повреждение, не сопровождающееся нарушением целостности брюшной стенки. Эти травмы также имеют название "непроникающие". Однако отсутствие визуальных патологий не является свидетельством сохранности внутренних органов. Закрытые травмы живота сопровождаются повреждением поджелудочной железы, селезенки, печени, кишечного тракта, мочевого пузыря и почек, что сказывается на здоровье пациента и может привести к летальному исходу.

Тупые травмы живота имеют разделение по следующим принципам:

1. Без наличия повреждений органов брюшной полости (ушибы, разрывы мышечных групп и фасций).

2. С наличием повреждения внутренних органов, располагающихся в брюшинном пространстве (разрывы печени, селезенки, участков кишечного тракта, мочевого пузыря).

3. С повреждением забрюшинно расположенных органов (разрыв поджелудочной железы, почки).

4. Патология с внутрибрюшным кровотечением.

5. Повреждения, сопровождающиеся угрозой появления перитонита (травматизация полых органов).

6. Сочетанное повреждение паренхиматозных и полых органов.

Закрытые травмы живота характеризуется первой и основной жалобой со стороны пострадавшего - появлением болезненных ощущений в животе. Важно помнить, что эректильная фаза шока может сопровождаться угнетением болевого синдрома, что усложняет диагностику патологии. В случае сочетанных повреждений боль от перелома ребер или костей конечностей, таза может оттеснить симптоматику, которую вызвала тупая травма живота, на второй план.

Торпидная стадия шокового состояния угнетает яркость болезненных состояний вследствие того, что пациент дезориентирован или находится в бессознательном состоянии.

Характер болевого синдрома, его интенсивность и иррадиация ощущений зависят от локализации повреждения и органа, вовлеченного в процесс. Например, травма печени сопровождается тупой ноющей болью, отдающей в область правого предплечья. Разрыв селезенки проявляется иррадиацией боли в левое предплечье. Для повреждения поджелудочной железы характерна опоясывающая боль, отзывающаяся в области обеих ключиц, поясницы, левого плеча.

Разрыв селезенки, последствия которого тяжелы для больного из-за чрезмерной кровопотери, сопровождает треть всех закрытых травм живота. Частыми случаями становятся повреждения селезенки и левой почки. Нередко врачу приходится повторно оперировать больного, если он не увидел клинической картины одного из нескольких травмированных органов.

Травматизация верхней части кишечного тракта, сопровождающаяся разрывом стенок, проявляется резкой кинжальной болью, появляющейся вследствие проникновения кишечного содержимого в брюшную полость. От яркости болевого синдрома пациенты могут потерять сознание. Повреждения толстой кишки менее агрессивны в проявлениях, поскольку содержимое не имеет сильной кислой среды.

Тупая травма живота проявляется рефлекторной рвотой. В случаях разрыва стенок тонкого кишечника или желудка рвотные массы будут содержать кровяные сгустки или иметь цвет кофейной гущи. Подобные выделения с фекалиями обозначают травматизацию ободочной кишки. Травмы прямой кишки сопровождаются появлением алой крови или ее сгустков.Внутрибрюшное кровотечение сопровождается следующей симптоматикой:

Ø слабость и сонливость;

Ø головокружение;

Ø появление "мушек" перед глазами;

Ø кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок;

Ø сниженное артериальное давление;

Ø слабый и частый пульс;

Ø частое поверхностное дыхание;

Ø появление холодного пота.

Повреждения полых органов вызывают развитие перитонита. На подобную патологию организм пострадавшего отвечает подъемом температуры тела (при сильной кровопотере - гипотермией), неукротимой рвотой, остановкой перистальтики кишечного тракта. Характер болевых ощущений постоянно меняется, чередуются сильная болезненность с ее временным исчезновением.

Травматизация мочевыделительной системы сопровождается отсутствием или нарушением выделения мочи, макрогематурией, болезненными ощущениями в области поясницы. Позже развивается отек в области промежности.

Повреждения без травматизации внутренних органов

Ушиб передней брюшной стенки проявляется местными визуальными изменениями:

Ø отечность;

Ø гиперемия;

Ø болезненность;

Ø наличие кровоподтеков и ссадин;

Ø гематомы.

Болевые ощущения, сопровождающие ушиб, усиливаются при любом изменении положения тела, чихании, кашле, акте дефекации.

Тупая травма живота может сопровождаться разрывами фасций. Пациент жалуется на резко выраженную боль, ощущение вздутия живота. Появляется динамический парез кишечного тракта, а соответственно, и динамический характер непроходимости. Разрыв мышечных групп сопровождается местными проявлениями в виде мелкоточечных кровоизлияний или крупных гематом, которые могут локализоваться не только в месте травматизации, но и далеко за его пределами.

Окончательный диагноз "повреждение передней брюшной стенки" ставится в случае подтверждения отсутствия внутренних патологий.

Первая помощь при абдоминальной травме

При подозрении на повреждение внутренних органов следует придерживаться следующих правил:

Больного укладывают на твердую поверхность, обеспечивают состояние покоя.

К месту травматизации приложить холод.

Нельзя давать пострадавшему воду и пищу.

Не принимать лекарственные средства до прибытия скорой помощи, особенно анальгетики.

По возможности обеспечить транспортировку в лечебное учреждение.

При наличии рвоты повернуть голову больного в сторону, чтоб не произошло аспирации рвотными массами.

Среди травм области живота наибольшую опасность представляют проникающие ранения. Из раны могут выпасть внутренние органы, сальник и петли кишок, возможно развитие сильнейшего кровотечения. При выпадении внутренних органов их ни в коем случае нельзя вставлять обратно в рану. Наоборот, рану необходимо закрыть стерильной повязкой, окружив выпавшие внутренности. На повязку положите мягкое марлево-ватное кольцо и наложите еще одну, не слишком тугую повязку. Пострадавшему от проникающего ранения живота нельзя давать пить, можно только дать смочить губы водой. На верхнюю часть живота нужно наложить стерильную повязку, при которой процесс бинтования проходит последовательными круговыми движениями, сверху вниз. С нижней части живота повязка сползает, поэтому здесь бед эффективнее использовать колосовидную повязку, на паховую область и живот.

Уход за пациентом при травме живота

При повреждении живота пациент находится на строгом пастельном режиме. Перед операцией в период наблюдения за пациентом пострадавшему нельзя вводить обезболивающие препараты, пить и есть. Перед операцией проводится интенсивная инфузионная терапия, измерение АД и температуры тела, подсчёт пульса, исследование общего анализа крови и мочи. После операции пациента помещают в реанимационное отделение. После выхода из наркоза пациенту придают в постели положение полусидя. Проводится уход за дренажами, учитывается количество выделяемой жидкости по дренажам, суточный диурез. Следят за частотой пульса, артериальным давлением и температурой тела, повязкой в области послеоперационной раны. Проводится профилактика послеоперационной тромбоэмболии и легочных осложнений. Через сутки пациенту разрешают поворачиваться в постели, заниматься дыхательной зарядкой. Первые сутки у больного введён желудочный зонд. Сначала проводится парентеральное питание, и на вторые сутки разрешается пить дробными порциями, есть жидкую пищу можно только с 3-4 дня при восстановлении моторики кишечника.