КАПС как психотерапевтическая интервенция в отношении диады «врач-пациент».

Проект методических рекомендаций 

«Проведение клинико-психотерапевтического анализа в системе оказания  помощи больным с нервно-психическими расстройствами»

Санкт-Петербург

2010

АННОТАЦИЯ

В настоящей работе представлен алгоритм специальной процедуры, предназначенной для многостороннего анализа содержания психотерапевтического лечения пациентов, страдающих пограничными нервно-психическими расстройствами - клинико-психотерапевтического анализа психотерапевтического случая (КАПС). В рекомендациях содержится описание процедуры КАПС, всех компонентов и участвующих в нем экспертов. Дано описание психодиагностических инструментов, используемых в рамках КАПС. Выделены критерии участия диады «психотерапевт-пациент» в клинико-психотерапевтическом разборе. Подробно разъясняются функции и задачи всех участников данной процедуры. Показаны принципы соотнесения данных, полученных в ходе клинико-психотерапевтического разбора с выбором и оптимизацией элементов индивидуальной психотерапевтической программы. Предложенный алгоритм является эффективным способом управления качеством проводимой психотерапевтической работы.

Пособие предназначено для использования организаторами здравоохранения, врачами-психотерапевтами и медицинскими (клиническими) психологами для практической работы.

Организация-разработчик: Санкт-Петербургский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3

Авторы составители – сотрудники Научно-исследовательского психоневрологического Института им. В. М. Бехтерева: младший научный сотрудник Отдела организации научных исследований, новых технологий и подготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии С.В. Ляшковская, руководитель Отдела организации научных исследований, новых технологий и подготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии, кандидат медицинских наук Р.К. Назыров.

Перечень сокращений, условных обозначений и терминов

СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева – Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

КАПС – клинико-психотерапевтический анализ психотерапевтического случая.

ИПП – индивидуальная психотерапевтическая программа.

Индивидуальная психотерапевтическая программа (ИПП) является документом, определяющим и формы участия пациента в работе подразделения психотерапии, и ее содержание. На содержание индивидуальной психотерапевтической программы влияет весь комплекс клинических, психологических и социально факторов, которые придают ИПП вид дифференцированного лечебного подхода.

Психотерапевтическая мишень -   проявляемый пациентом или предполагаемый психотерапевтом клинико-психотерапевтический феномен, изменение которого является осознаваемой психотерапевтом целью психотерапевтического воздействия, поскольку способствует выздоровлению (клиническому улучшению).

Клинический разбор – процедура квалификации клинического состояния пациента группой специалистов.

Нарративное описание – это описание, не ограничивающееся каким-либо фрагментом или аспектом, но осмысленно целенаправленно оперирующее манерой описания, его последовательностью, началом и концом, композицией, соотношением частей, мерой их представленности и разработанности, учетом адресата и источников информации, принятыми эталонами и т.д., таким образом, аналитично относящееся к структурам того, что описывается и как описывается. Наррратив сочетает историю и дискурс, фабулу и интерпретацию, т.е., не ограничивается регистрацией, а представляет ее как части осмысленного целого.

Введение

С нарастанием тенденции к интеграции психотерапевтических методов, методик и подходов, становится все более актуальной задача анализа психотерапевтического процесса во всей сумме его отдельных компонентов. Многие авторы подчеркивают важность системного анализа всех групп параметров проводимой психотерапии, т. е. подсистем больного, терапевта и их взаимодействия, определяемого спецификой используемой модели.

В современной психотерапии существует несколько инструментов для решения проблемы повышения качества оказываемой помощи: традиционные для медицины и здравоохранения клинические разборы, балинтовские группы и супервизия, являющиеся неотъемлемой частью профессиональной психотерапевтической деятельности.

Принятой в традиционной психиатрии процедурой диагностики, а также выбора и оптимизации лечения является клинический разбор. Эта процедура, будучи специфичной по отношению к психиатрической диагностике, не отвечает на все вопросы, стоящие перед врачом-психотерапевтом. Клинические разборы предполагают углубленное изучение и анализ имеющегося в распоряжении врача-психотерапевта клинического материала (анамнестические данные, данные о клиническом состоянии, результаты клинико-психологических и других параклинических исследований, результаты наблюдения за поведением пациента в условиях стационара). Результатом клинического может явиться определение состояния здоровья больного, диагноза, прогноза, а также стратегии и тактики дальнейшего ведения пациента, как это принято в современной медицине.

В балинтовской группе, в классическом ее применении, центральным объектом являются отношения в системе «врач-больной». Анализ этих отношений дает возможность более полного понимания пациента, во всем многообразии его связей и взаимодействий с реальным миром. С другой стороны, балинтовские группы помогают и самому врачу-психотерапевту проработать фрустрирующие ситуации во взаимоотношениях с пациентом, что позволяет врачу прояснить свои чувства и отношения к пациенту и то, как он на самом деле воспринимает пациента.

Супервизия является формой консультирования психотерапевта более опытным, специально подготовленным коллегой, позволяющей психотерапевту систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия. По сути, супервизия направлена на развитие знаний, навыков и умений, способствует совершенствованию профессиональной деятельности психотерапевта. В супервизии психотерапевт может осознать, как он работает и как реагирует, находясь в конкретной психотерапевтической ситуации.

Каждый из этих инструментов предназначен для решения конкретных задач, связанных с повышением эффективности психотерапевтической помощи. И, хотя они и позволяют оценивать и оптимизировать различные компоненты психотерапевтической деятельности, однако каждый из них в отдельности и вместе все равно не позволяют провести комплексный и многомерный анализ психотерапевтического процесса конкретного психотерапевтического случая и внести коррективы.

В связи с этим, для дальнейшего совершенствования качества психотерапевтической помощи в условиях развивающегося здравоохранения с позиции биопсихосоциального подхода нами была поставлена цель разработать программу исследования, позволяющую оценивать различные аспекты проводимой психотерапии в клинике. Попыткой создания инструмента (алгоритма?) для описания и оптимизации психотерапевтического процесса и выделения в конкретных случаях предпосылок к коррекции психотерапевтических стратегии и тактики стала разработка и апробирование методики клинико-психотерапевтического анализа психотерапевтического случая (КАПС).

Основная часть

В таблице (см. Табл. 1), представленной ниже, методика клинико-психотерапевтического анализа сравнивается с другими существующими методами оптимизации лечебного процесса в психотерапии.

Таблица 1

Сравнительные характеристики

процедур клинико-психотерапевтического анализа психотерапевтического случая (КАПС) и других форм оптимизации лечебного процесса

Клинико-психотерапевтический анализ психотерапевтического случая (КАПС) является особой формой взаимодействия специалистов и относится к важным компонентам содержательного функционирования профессиональной психотерапевтической среды в условиях подразделения внебольничной психотерапии. Преимуществом КАПС является его транстеоретичность, то есть возможность применения процедуры вне зависимости от теоретической ориентации врача-психотерапевта и используемых методов и методик психотерапии. Клинико-психотерапевтический анализ психотерапевтического случая является высококоммуникативным процессом, позволяющим индивидуализировать программу лечения для каждого пациента.

В таблице ниже приводится сравнительное описание задач при проведении КАПС по сравнению с клинической конференцией (клиническим разбором).

Таблица 2.

Сравнительное описание задач при проведении клинической конференции и КАПС.

Таким образом, клинический разбор является инструментом, направленным на анализ данных, полученных на диагностическом этапе и составление ИПП.

КАПС является инструментом, позволяющим проводить комплексный анализ трудностей, возникающих на любом этапе психотерапевтического лечения.

Описание процедуры КАПС.

КАПС представляет собой структурированное определенным образом, групповое обсуждение процесса психотерапии, представленного в виде различных элементов описания конкретного психотерапевтического случая в условиях группы профессионалов в области психотерапии (врачи-психотерапевты, клинические психологи, специалисты в области конкретных психотерапевтических методов и др.) с целью профессиональной помощи диаде «психотерапевт-пациент» в коррекции стратегии и тактики реализующегося на практике процесса психотерапии.

Алгоритм клинико-психотерапевтического анализа включает в себя следующие элементы.

В центре группового обсуждения находится диада «психотерапевт-пациент», которая инициирует профессиональную дискуссию. Ей помогает ведущий КАПС, задачей которого является управление групповым обсуждением, соблюдение процедуры, временного и содержательного регламентов.

Источниками информации для КАПС являются: рассказ (нарратив) врача-психотерапевта, рассказ (нарратив) пациента, экспертные данные – результаты клинико-психологического исследования диады «психотерапевт-пациент», мнение психотерапевта-эксперта (супервизора), наблюдавшего функционирование диады, наблюдение за взаимодействием диады в ходе КАПС. На КАПС, как правило (за исключением экстренных случаев), проводится обсуждение случая после проведенной клинической диагностики пациента. Клиническая оценка состояния пациента и верифицированный клинический диагноз позволяет осуществить фокусировку на анализе психотерапевтического процесса.

Введение процедуры экспертной оценки, заключающейся в одно- или двукратной встрече врача-эксперта (супервизора) с пациентом, позволяет оценить важные для психотерапевтического процесса аспекты такие, как отношение пациента к имеющемуся расстройству и понимание им причин возникновения симптомов, степень понимания сути и смысла психотерапии, позиция пациента в психотерапевтическом процессе, отношение пациента к проводимой психотерапии и к психотерапевту.

Клинико-психологическое обследование процесса психотерапии проводится по специальной программе. Программа предполагает исследование диады «психотерапевт – пациент» на различных этапах психотерапевтического процесса и предполагает парные исследования врача и пациента набором психодиагностических методик. Пациенту, в частности, предлагается заполнить батарею методов, состоящую из варианта Гиссенского опросника «Я» (который пациент заполняет на себя), опросника «Способы копинга» Лазаруса и специально разработанную анкету, включающую перечень чувств, которые пациент испытывал на текущей психотерапевтической сессии. Психотерапевту предлагается заполнить вариант Гиссенского опросника «ОН» или «ОНА» (в соответствии с полом пациента, который заполняется на пациента, так, как понимает врач-психотерапевт состояние пациента), список копинг-механизмов из опросника «Способы копинга» Лазаруса и вышеуказанную анкету чувств, идентичную анкете чувств пациента. Полученные в результате таких исследований данные в сопоставлении с эмоционально-личностными особенностями пациента, позволяют медицинскому психологу принимать участие в анализе характера взаимоотношений в психотерапевтической диаде, адекватности выбора метода и форм проведения психотерапии и формировании индивидуальной психотерапевтической программы.

После представленной информации, присутствующие специалисты под руководством ведущего задают проясняющие вопросы врачу-психотерапевту, представляющему случай, пациенту и экспертам – психологу, проводившему обследование, специалисту-эксперту (супервизору). На этом этапе часто обнаруживаются не учтенные ранее важные аспекты психотерапевтического случая.

В таблице ниже алгоритм КАПС представлен в виде последовательности основных этапов группового обсуждения:

Таблица 3.

В результате КАПС, участвующие в нем специалисты-эксперты получают представление о психогенезе расстройства, избранных мишенях психотерапии, содержании психотерапии, особенностях взаимодействия в процессе психотерапии между врачом и пациентом с учетом мотивации пациента, его отношения к своему состоянию, к психотерапевту и проводимой психотерапии. На основании полученных данных формулируется психотерапевтический диагноз, позволяющий строить дальнейшую психотерапевтическую стратегию с учетом проанализированных аспектов психотерапевтической ситуации.

В процессе клинико-психотерапевтического анализа психотерапевтического случая участвующие в нем специалисты получают представление о:

· представлении психотерапевта о пациенте (сюда относится концепция психотерапевта о заболевании и личности пациента, механизмах, лежащих в основе формирования болезни);

· особенностях личности пациента, его защитных механизмах и копинг-стратегиях;

· мотивации пациента к изменениям (наличие ее или отсутствие, содержание и характер мотивационных позиций пациента в процессе взаимодействия с психотерапевтом);

· избранных целях и мишенях психотерапии (т.е какие цели стоят перед терапией, исходя из чего они поставлены, какие шаги могут быть предприняты в их достижении);

· ролевых стратегиях психотерапевта и пациента (какую позицию в данной диаде занимает психотерапевт, как он сам ее понимает, как пациент называет эту позицию, какую он играет роль);

· характере эмоционального контакта, (близость и понимание эмоционального состояния друг друга, адекватные этому реакции);

· коммуникативной компетентности пациента и психотерапевта (очевидно подробное отражение этого фактора, так как в структуре разбора есть время, когда происходит непосредственное взаимодействие врача и пациента, все присутствующие могут сделать вывод об умении общаться и одного и второго);

· способе организации совместной деятельности (координация сил пациента и психотерапевта направленных на решение проблемы (кооперация), либо конфликт, как наиболее яркая форма конкуренции тоже приносящая свои плоды в психотерапии);

· формальных особенностях процесса психотерапии, сочетании форм и методов психотерапии в рамках программы лечения (в каком режиме проводилось психотерапевтическое лечение, как строилась терапия, в каком из известных психотерапевтических направлений работал психотерапевт);

· содержательных особенностях процесса психотерапии (особенностях применения психотерапевтического метода, выбираемых психотерапевтических техниках)

Каждая сессия КАПС протоколируется по утвержденной структуре.

В протоколе разбора фиксируются следующие пункты:

Ниже представлена таблица описываемых проблем проводимого процесса психотерапии в соответствии с его этапами (См. табл.4).

Таблица 4

Выявляемые  проблемы психотерапевтических случаев

Наибольшее количество сложностей связано с недоучетом факторов психогенеза имеющихся у пациентов расстройств – 23,2%. На втором месте по частоте встречаются сложности, обусловленные характером мотивации пациента и связанные с этим сложности определения психотерапевтического заказа – 19,4%. Третий по значимости фактор, затрудняющий проведение психотерапии связан с несоответствием концепции описания механизмов психогенеза и выбранных методов психотерапии (10,4%).

Большая часть выявленных сложностей может быть решена в процессе КАПС и посредством сформулированных в итоге рекомендаций. Но также для решения выявленных сложностей могут быть рекомендованы другие существующие инструменты повышения качества психотерапевтической работы: клинический разбор (с целью углубленной диагностики), супервизия (с целью коррекции профессиональных действий психотерапевта, рефлексии психотерапевтических отношений), балинтовская группа (с целью получения поддержки, отреагирования проблемных переживаний терапевта).

КАПС как психотерапевтическая интервенция в отношении диады «врач-пациент».

КАПС, являясь высококоммуникативным процессом, обладает психотерапевтическим потенциалом в отношении выявляемых в процессе проведения данной процедуры сложностей.

Коррекция мотивации.

Часть трудностей начального этапа психотерапии, а также части терапевтического этапа связана с наличием особенностей мотивации пациентов, которые не позволяют им в полной мере участвовать в психотерапевтическом процессе. Коррекция мотивации может происходить в процессе КАПС за счет следующих факторов:

- получение пациентом дополнительной информации о своем состоянии, характере и причинах имеющихся расстройств от группы специалистов-экспертов

- прямая и опосредованная конфронтация противоречивой позиции пациента участниками и ведущим КАПС

Коррекция отношений в диаде.

Нарушения коммуникации, неосознаваемые врачом и пациентом аспекты их взаимоотношений, могут быть проанализированы в процессе проведения КАПС. Коррекция отношений происходит за счет следующих факторов:

- получение обратной связи от участников КАПС

- получение информационной, экспертной поддержки.

- получение эмоциональной поддержки со стороны участников КАПС

- конфронтация неосознаваемых аспектов отношений в диаде в процессе КАПС

Коррекция представлений психотерапевта.

Часть трудностей проводимой психотерапии связано с ошибками в концептуализации данного случая психотерапевтом. В процессе КАПС врач-психотерапевт получает дополнительную информацию о пациенте, себе и особенностях своих отношений с пациентом. Важным является участие в КАПС специалистов, не вовлеченных в терапевтические отношения с пациентом.

Виды КАПС:

 КАПС могут быть:

· плановыми, то есть предусмотренными по технологии ведения психотерапевтического случая в условиях подразделения (учреждения);

· внеплановыми, инициатором которых является не администрация подразделения (учреждения), а психотерапевтическая диада «врач-пациент».

В таблице ниже представлено описание особенностей КАПС в зависимости от поводов (мотивов) их проведения.

Таблица 5

Результатами КАПС в большинстве случаев являются:

· Появление более полного представления об этиологических и патогенетических механизмах возникновения расстройства

· Появление у врача-психотерапевта непротиворечивой концепции психогенеза (психотерапевтической гипотезы)

· Появление в описании мишеней психотерапии, относящихся ко всем пяти группам

· Коррекция мотивации пациента

· Учет и принятие во внимание новых, ранее не отмеченных аспектов психотерапевтических отношений

· Описание технических и технологических проблем психотерапевтического процесса

· Формулирование рекомендаций относительно взаимодействия между членами терапевтической бригады и дальнейшего психотерапевтического лечения

Для выполнения запроса врача в заключении формулируется психотерапевтический диагноз, скорректированный с учетом всех полученных данных (представления о психогенезе, мотивации пациента, характере психотерапевтических отношений). По результатам проведенных разборов стало понятным, что для планирования психотерапии необходима оценка психологических и психосоциальных факторов этиопатогенеза невротических расстройств, психологических особенностей в поведении психотерапевта и отношений в диаде «психотерапевт-пациент». В части случаев диагноз лишь дополняется представлениями о мотивации и характере терапевтических отношений, в части случаев диагноз корректируется в соответствии с выявленными факторами, в некоторых же случаях для формулирования психотерапевтического диагноза необходимо определить ракурс рассмотрения врачом своего пациента, что принципиально меняет описание этиопатогенетического видения случая с учетом ведущей психотерапевтической парадигмы и вытекающей из него психотерапевтической стратегии и тактики.

Заключение.

Предложенный алгоритм клинико-психотерапевтического анализа психотерапевтического случая (КАПС) позволяет проводить экспертный анализ психотерапевтического процесса в рамках конкретного психотерапевтического случая, с позиции различных теоретических концепций психотерапии.

Предложенный алгоритм технологически отличается от процедур клинических конференций (консилиумов), балинтовских групп и супервизии и может рассматриваться как развивающийся метод оптимизации психотерапии наряду с указанными.

Он позволяет учитывать и проводить анализ большинства факторов психотерапевтического процесса, типологизировать сложности психотерапевтических случаев с учетом этапов психотерапевтического процесса, ведущей психотерапевтической концепции, мотивации пациента, проходящих психотерапию, выделяемых врачом-психотерапевтом мишеней психотерапии, что несомненно повышает качество проводимой психотерапии.

Учитывая его высокую эффективности (возможности анализировать большинство феноменов процесса психотерапии), чувствительности (возможность качественной и количественной оценки феноменов процесса психотерапии), а также толерантность к различным теоретическим психотерапевтическим концепциям, алгоритм КАПС может быть рекомендован к применению в практику клинической психотерапии в условиях современного здравоохранения, хотя и нуждается в совершенствовании.