В результате изучения данной темы

Ведение больных

С хронической сердечной недостаточностью.

2016

Автор:

А.В. Мелехов

Рецензенты:

Л.И. Маркова, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Н.И. Потешкина, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой общей терапии ФПДО, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Тема:«Ведение больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)».

Актуальность темы и мотивация к ее изучению:

· широкая распространенность изучаемой патологии, высокие показатели инвалидизации, смертности и финансово-организационной нагрузки на здравоохранение, тенденция к увеличению значимости проблемы со временем;

· важность своевременного выявления ХСН и дифференцирования ее от других причин отечного синдрома, одышки, кардиомегалии с целью своевременного назначения правильного лечения, направленного на улучшение прогноза и качества жизни пациентов.

    Цель занятия: подготовить студентов к решению профессиональных задач: умению на основании жалоб, клинических, инструментальных и лабораторных признаков диагностироватьХСН; отличать ее от других причин одышки и отеков; назначать лечение таких пациентов в соответствии с современными доказательными данными; умению правильно оформлять медицинскую документацию.

Продолжительность занятия:4 часа.

Оснащение занятия:

· История болезни.

· Нормативы изучаемых инструментальных и лабораторных показателей.

· Таблицы и схемы по теме занятия.

· Наборы слайдов, таблиц и мультимедийных наглядных материалов (изображения электрокардиограмм, рентгенограмм, видеозаписи эхокардиограмм).

· Ситуационные задачи, тестовые задания по изучаемой теме.

Место проведения занятия: учебная комната, палата в отделении стационара.

Вопросы для повторения:

1. Анатомия и физиология сердечно-сосудистой системы.

2. Роль симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС) в компенсации нарушений кровообращения и патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Клиническая картина ХСН.

4. Дифференциальный диагноз одышки.

5. Дифференциальный диагноз отеков.

6. Инструментальные (эхокардиографические) и лабораторные признаки нарушения функции левого желудочка (ЛЖ).

7. Клиническая фармакология препаратов, используемых для лечения ХСН (ингибиторы АПФ, антагонисты к рецепторам ангиотензина 2 (АРА2), бета-адреноблокаторы, антагонисты минералкортикоидных рецепторов,диуретики, сердечные гликозиды).

Логико-дидактическая структура по теме:

«Ведение больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)»

ХСН - определение Нарушение структуры или функции сердца, в результате которого оно не способно удовлетворить потребности периферических тканей в кислороде при нормальном давлении наполнения ЛЖ (это возможно лишь ценой повышения давления наполнения). С практической точки зрения это синдром, для которого характерны жалобы на одышку, отеки нижних конечностей, слабость, утомляемость и ряд объективных признаков (набухание шейных вен, мелкопузырчатые влажные хрипы в легких, смещение верхушечного толчка влево), возникшие в результате нарушения структуры или функции сердца.
Роль гиперактивации нейрогуморальных систем в патогенезе ХСН   Существенными достижениями кардиологии в последние десятилетия следует признать разработку препаратов, подавляющих активность этих нейрогуморальных систем, прежде всего, ингибиторов АПФ, сартанов и бета-адреноблокаторов. Воздействие именно на эти звенья патогенеза ХСН стало основой фармакотерапии больных.	От начала заболевания сердечно-сосудистой системы до нарушения функции ЛЖ может пройти достаточно большой период времени, однако с ранних стадий болезни включаются механизмы, компенсирующие гемодинамические расстройства. Основную роль в активизации компенсаторных механизмов (тахикардия, механизм Франка-Старлинга, констрикция периферических сосудов) играет гиперактивация локальных или тканевых нейрогормонов. В основном это симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекторы, норадреналин (НА) и адреналин, и ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и ее эффекторы, ангиотензин II и альдостерон, а также система натрийуретических факторов (NT-proBNP, BNP). Механизм гиперактивациинейрогормонов является необратимым физиологическим процессом и со временем переходит в свою противоположность - хроническую гиперактивацию, сопровождающуюся развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.
Виды нарушения функции ЛЖ, виды ХСН Основные причины ХСН сведены в Таблицу 1 Приложения.	· Систолическая дисфункция (систолическая ХСН) (А). Чаще встречаемый вариант, который ранее считался единственным механизмом развития ХСН. Нарушение сократимости миокарда ЛЖ вследствие замещения его части соединительной тканью у больных перенесших инфаркт миокарда, вследствие генетических нарушений при дилатационной кардиомиопатии, воспаления, интоксикации. При ЭХО-КГ типично обнаружение нарушений локальной (зоны гипо-, а-, или дискинезии) и/или глобальной сократимости ЛЖ (снижение фракции изгнания (ФИ), ударного объема ЛЖ), дилатации ЛЖ с увеличением его конечного диастолического объема (КДО). · Диастолическая дисфункция (диастолическая, или, правильнее, ХСН с сохраненной ФИ ЛЖ (Б). Развивается у больных с увеличением жесткости миокарда ЛЖ вследствие его гипертрофии (при артериальной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии) или инфильтрации (амилоидоз, гемохроматоз). При этом ЛЖ становится менее податливым и “сопротивляется” нормальному наполнению из левого предсердия (ЛП) в диастолу. ПриЭХО-КГ нарушений сократимости нет, размер полости ЛЖ нормальный или уменьшен. Толщина стенок ЛЖ (задней стенки, межжелудочковой перегородки) увеличена, при расчете увеличен индекс массы миокарда ЛЖ. Нарушено соотношение пиков Е и А в трансмитральном токе крови, говорящее о нарушении скорости кровотока из ЛП в ЛЖ в фазы медленного и быстрого наполнения последнего. А                                                             Б
Диагностика ХСН. Симптомы и признаки ХСН описаны в Таблице 2 Приложения.Они могут отсутствовать на ранних стадиях СН, после терапии диуретиками.	· ХСН с низкой ФИ ЛЖ 1. Симптомы, типичные для СН. 2. Клинические признаки, типичные для СН 3. Низкая ФВ ЛЖ · ХСН с сохранной ФИ ЛЖ 1. Симптомы, типичные для СН 2. Клинические признаки, типичные для СН 3. Нормальная или слегка сниженная ФВ ЛЖ и отсутствие дилатации ЛЖ 4. Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ / расширение левого предсердия) и / или диастолическая дисфункция ЛЖ
Состояния, клиническая картина которых может быть сходной с симптоматикой ХСН
Механизмы развития отеков при различных заболеваниях.	· Повышение венозного (гидростатического) давления (ХСН, нарушения венозного оттока, портальная гипертензия) · Снижение онкотического давления (нефротический синдром, снижение белковосинтетической функции печени,при ее заболеваниях, синдром мальабсорбции или энтеропатия с повышенной потерей белка, кахексия) · Повреждения стенки капилляров, повышение ее проницаемости (гломерулонефрит, воспалительные отеки, аллергические отеки, наследственный ангионевротический отек, поражения нервной системы) · Нарушения лимфооттока (первичные лимфатические отеки, вторичные лимфатические отеки) · Нарушения обмена электролитов и гормонов (заболевания почек, предменструальные отеки, гипокалиемия) · Ложные отеки (микседема, системная склеродермия) · Медикаментозные отеки
Основные причины одышки	· Пароксизмальная одышка (спонтанные приступы удушья в покое) – обструкция верхних дыхательных путей, острая левожелудочковая недостаточность, бронхиальная астма, спонтанный пневмоторакс, панические атаки · Постоянная одышка (возникает при нагрузке, при прогрессии заболевания может быть в покое) – ХСН, дыхательная недостаточность (обструктивная, рестриктивная, диффузионная, гемическая, например, при анемии), выпотной или констриктивный перикардит, легочная артериальная гипертензия, эквивалент стенокардии напряжения, ожирение, детренированность
Классификация ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Характеризует степень ограничения функциональных возможностей пациента из-за болезни. На фоне лечения возможно улучшение, переход пациента в меньший ФК.	I функциональный класс (ФК).Имеется заболевание сердца, но оно не ограничивает физическую активность. Обычная физическая нагрузка не вызывает сильной усталости, сердцебиения и одышки II ФК.Заболевание сердца приводит к легкому ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку III ФК.Заболевание сердца приводит к значительному ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Активность менее обычной вызывает усталость, сердцебиение или одышку IV ФК.Заболевание сердца приводит к тяжелому ограничению любой физической активности. Симптомы сердечной недостаточности и стенокардия появляются в покое. При любой активности симптомы усиливаются
Задачи лечения ХСН	· предотвращение развития симптомной ХСН (I стадия) · устранение симптомов ХСН (стадии IIA–III) · замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) (стадии I–III) · улучшение качества жизни (стадии IIA–III) · уменьшение количества госпитализаций и расходов (стадии I–III) · улучшение прогноза (стадии I–III)
Основные направления в лечении больных с ХСН	· диета (ограничение потребления хлорида натрия, животных жиров, легкоусваиваемых углеводов, увеличение потребления клетчатки – овощей и фруктов), отказ от алкоголя и курения · режим физической активности (см. Рисунок 2 Приложения) · психологическая реабилитация, организация врачебного и медсестринского контроля, школ для больных ХСН · медикаментозная терапия (см. Рисунки 3 и 4 Приложения) · электрофизиологические методы терапии (имплантация обычных (правожелудочковых) ЭКС,бивентрикулярных электрокардиостимуляторов для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии, кардиовертеров–дефибрилляторов) · хирургические, механические методы лечения (процедуры реваскуляризации, аппараты вспомогательного кровообращения (искусственный левый желудочек), пластика левого желудочка,коррекция митральной регургитации, окутывание сердца эластическим сетчатым каркасом, трансплантация сердца)

План самостоятельной работы на практическом занятии

Цель самостоятельной работы:

закрепить навыки диагностики ХСН на основании жалоб, клинических, инструментальных и лабораторных признаков; дифференцирования ее от других причин одышки и отеков; лечения таких пациентов в соответствии с современными доказательными данными; оформления медицинской документации (написание “первичного осмотра врача”).

Время самостоятельной работы: 90 минут.

Порядок проведения самостоятельной работы:

работа у постели пациента в стационаре, сбор жалоб, анамнеза (направленного на выявление причины ХСН), проведение осмотра, оформление первичного осмотра с формулированием предварительного диагноза, плана обследования (для дифференцирования с другими причинами одышки, отеков) и лечения пациента.

Вопросы для самоконтроля по теме занятия:

По базисным знаниям:

1. Анатомия и физиология сердечно-сосудистой системы.

2. Роль симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем в компенсации нарушений кровообращения и патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Клиническая картина ХСН.

4. Инструментальные (эхокардиографические) и лабораторные признаки нарушения функции левого желудочка.

5. Клиническая фармакология препаратов, используемых для лечения ХСН (ИАПФ, АРА2, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералкортикоидных рецепторов,диуретики, сердечные гликозиды).

По теме, планируемой на обсуждение:

1. Дифференциальный диагноз одышки.

2. Дифференциальный диагноз отеков.

Формы контроля и самоконтроля:

1. Входной тестовый контроль.

Вариант 1

1. Поражение какого отдела сердца запускает развитие ХСН чаще всего?

а) правого предсердия;

б) левого предсердия;

в) правого желудочка;

г) левого желудочка.

2. Какие механизмы, помимо поражения миокарда, участвуют в формировании симптомокомплекса ХСН?

а) гиперактивация системы комплемента;

б) гиперактивация РААС, эритропоэза и синтеза тиреоидных гормонов;

в) гиперактивация симпатической системы и РААС.

3. Основной механизм развития отечного синдрома при ХСН?

а) повышение гидростатического давления в венозной части большого круга кровообращения;

б) снижение осмотического давления;

в) снижение онкотического давления;

г) повышение проницаемости сосудистой стенки.

4. В типичном случае больные с ХСН предъявляют жалобы на:

а) боли в груди, отеки, одышку;

б) отеки, одышку, слабость, учащенное сердцебиение;

в) экспираторную одышку, снижение мышечной силы, бессонницу.

5. Гидроторакс при ХСН является проявлением застоя

а) в малом круге кровообращения;

б) в большом круге кровообращения.

6. Интерстициальный отек легких аускультативно проявляется?

а) мелкопузырчатыми влажными хрипами;

б) сухими свистящими хрипами;

в) ослаблением дыхательных шумов.

7. При ХСН типично появление:

а) периферического (акро-, холодного) цианоза;

б) центрального (диффузного, теплого) цианоза;

в) бледности;

г) цвет кожи “кофе с молоком”.

8. Ортопноэ при ХСН:

а) вынужденное положение тела для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры;

б) вынужденное положение тела, в котором часть крови депонируется в венах большого круга и “исключается” из циркуляции;

в) обязательный симптом;

г) правильно б) и в).

9. Признаки нарушения работы левого желудочка, выявляемые при ЭХО-КГ у больных с ХСН:

а) Снижение сократимости, дилатация (уменьшение ФИ, увеличение КДО);

б) Увеличение жесткости (нарушения в допплеровском спектре трансмитрального тока крови);

в) Аортальный стеноз;

г) Отрыв хорд митрального клапана;

д) Правильно а) и б);

е) Правильно в) и г).

10.Лабораторный признак ХСН:

а) Повышение уровня тропонина (или других кардиоспецифических ферментов)

б) Снижение уровня предсердного натрийуретического пептида;

в) Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида.

2. Учебная ситуационная задача.

Задача 1.

Больной К., 65 лет. Беспокоит одышка при повседневных нагрузках, симметричные отеки голеней, слабость. В прошлом – курение, тяжелая артериальная гипертензия, в настоящий момент АД в пределах нормальных значений. 5 лет назад впервые появилась стенокардия напряжения, через несколько месяцев перенес инфаркт миокарда. В настоящий момент приступы ангинозных болей не беспокоят.

Вопросы:

1.Ведущий синдром?

2.Опишите последовательность нарушений в работе сердечно-сосудистой системе, свяжите их с динамикой клинических симптомов.

3.Какие объективные симптомы, характерные для этого состояния, необходимо проверить?

4.Какие инструментальные и лабораторные методы позволят подтвердить вашу версию и исключить альтернативные объяснения плохого самочувствия пациента?

Ответы:

1.Синдром хронической сердечной недостаточности.

2. Факторы риска (курение, артериальная гипертензия) – эндотелиальная дисфункция и, вероятно, гипертрофия ЛЖ – атеросклероз – ИБС (стенокардия напряжения, ИМ, постинфарктное ремоделирование ЛЖ с развитием его систолической дисфункции) – хроническая гиперактивация нейрогормональных систем – ХСН (одышка, слабость, отеки). Физическая активность лимитирована симптоматикой ХСН, в связи с чем, вероятно, не достигает нагрузок, вызывающих стенокардию. Прогрессирующее снижение сократимости ЛЖ затрудняет поддержание высокого АД.

3.Акроцианоз, отеки, ортопноэ, притупление перкуторного звука, ослабление дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких, расширение границ сердца, тахикардия, нарушения ритма сердца, третий тон, систолический шум митральной регургитации, гепатомегалия, расширение шейных вен.

4.ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография органов грудной клетки, общий и биохимический (общий белок, K, Na, Cl, мочевина, креатинин) анализы крови, общий анализ мочи, d-димер.

3. Итоговый тест.

Вариант 1

Больной Г., 72 года, последние несколько лет нарастает одышка, слабость, головокружение, отеки нижних конечностей. Также отмечает боли ангинозного характера при нагрузке выше повседневной. При осмотре: акроцианоз, небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов в нижних отделах легких, печень выступает из под края реберной дуги на 1 см. Симметричные отеки голеней. Ритм неправильный. Систолический шум.

1. Установите ведущий синдром:

А. Хроническая сердечная недостаточность

Б. Стенокардия

В. Легочная гипертензия

Г. Нарушения ритма сердца

Д. А и Б

2. Каких особенностей клинической картины, необходимых для проведения дифференциального диагноза, не хватает в описании больного:

А. Punctum maximum шума

Б. Наличие и характер сыпи

В. Данных перкуссии (границы сердца)

Г. Голосовое дрожание

Д. Все необходимое есть.

3. С какой патологией необходимо дифференцировать ведущий синдром?

А. Острый коронарный синдром

Б. Перикардит

В. Аневризма брюшной аорты

Г. Порок сердца

4. О каком клапанном пороке может идти речь?

А. Митральный стеноз

Б. Пролапс митрального клапана

В. Аортальный стеноз

Г. Аортальная недостаточность

5. Ваша дальнейшая тактика? (выберите правильную комбинацию ответов:А-если верно 1,2; Б-если верно 1,4; В-если верно 1,4,5; Г-если верно 1,3,4; Д-все верно)

1. ЭХО-КГ

2. Коронарография

3. Сцинтиграфия миокарда

4. Определение уровня кардиоспецифических ферментов

5. Определение уровня МНУП

В результате изучения данной темы

а) студент должен знать:

· Определение ХСН.

· Этиологию ХСН и два основных механизма нарушения функции ЛЖ.

· Клинические признаки ХСН и механизмы их развития.

· Изменения, которые могут возникать при ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки у больных с ХСН.

· Эхокардиографические признаки, необходимые для установления диагноза ХСН.

· Классификацию ХСН по стадиям (Стражеско-Василенко) и функциональным классам (NYHA).

· Перечень потенциально обратимых причин ХСН, при которых возможна радикальная помощь пациенту.

· Алгоритм дифференциального диагноза отечного синдрома.

· Алгоритм дифференциального диагноза одышки.

· Тактика фармакотерапии больного с ХСН в соответствии с современными доказательными данными.

· Способы немедикаментозной терапии ХСН (диета, физическая активность, обучение, протезирование функции левого желудочка).

б) студент должен уметь:

· Провести интервью с пациентом, направленное на выявление типичных для ХСН жалоб и деталей анамнеза, позволяющих заподозрить причину ХСН и преимущественный механизм дисфункции ЛЖ, а также отмести альтернативные объяснения плохого самочувствия больного.

· Провести осмотр пациента с целью определения характерных признаков ХСН и исключения симптомов других заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать ХСН.

· Оформить медицинскую документацию (составить первичный осмотр больного, определить тяжесть его состояния и чем она определяется, сформулировать предварительный диагноз, определить функциональный класс и стадию ХСН).

· Составить план обследования больного с целью подтверждения или опровержения предварительного диагноза.

· Назначить лечение медикаментозное лечение и дать рекомендации по немедикаментозной коррекции больному с ХСН.

· Интерпретировать данные ЭКГ, рентгенограммы органов грудной клетки, ЭХО-КГ и лабораторных методов.

Рекомендуемая литература по теме занятия:

Основная:

1. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Журнал Сердечная Недостаточность. Том 14, №7 (81), 2013.

2. Сердечная недостаточность. Гарднер Р.С., МакДонаг Т.А., Уолкер Н.Л. под ред. Терещенко С.Н. МЕДпресс-информ, 2014.

3. Хроническая сердечная недостаточность: руководство. Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.

Дополнительная:

4. Основные направления в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью. Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Миклош, 2008.

5. Руководство по кардиологии. Под редакцией Сторожакова Г.И., Горбаченкова А.А., Позднякова Ю.М. Москва, 2002-2003.

6. Диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов. Арутюнов Г.П. ГЭОТАР-Медиа, 2015 г.

Словарь терминов

Ортопноэ (orthopnoe; от греч. orthos — вставший, поднявшийся и pnoe — дыхание) - усиление одышки в горизонтальном положении пациента, вынуждающее его сесть или встать (занять вынужденное положение). Типичный симптом ХСН, поскольку вертикализация при поражении сердца создает более выгодные гемодинамические условия: депонирование крови в венах нижних конечностей уменьшает приток крови к сердцу (преднагрузку) и кровенаполнение сосудов малого круга; просвет альвеол увеличивается, что приводит к увеличению жизненной емкости легких. Улучшение газообмена в легких при О. достигается также за счет более активного участия диафрагмы и дыхательных мышц в акте дыхания. Необходимо отличать от ортопноэ при дыхательной недостаточности, когда переход в сидячее положение и упор руками на кровать позволяют подключить дополнительную дыхательную мускулатуру.

Фракция выброса (ФВ) или фракция изгнания (ФИ) – важный показатель сократительной (систолической) функции левого желудочка, отношение ударного объема (УО, синоним – сердечный выброс, СВ) к конечному диастолическому объему (КДО). Вычисляют по формуле: ФВ = (КДО - КСО)/КДО х 100 (%), где КСО — конечный систолический объем. Нормальное значение ФВ ЛЖ - 55-75% при ЭхоКГ.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Таблица 1. Основные причины ХСН.

Таблица 2. Клиническая картина ХСН

Рисунок 1. Диагностический алгоритм при подозрении на сердечную недостаточность.

Рисунок 2. А – алгоритм проведения физической реабилитации, Б – объем физических нагрузок у больных с ХСН.

А                                                                                                              Б

Рисунок 3. Препараты для лечения ХСН со сниженной ФИ ЛЖ.

Рисунок 4. Схема последовательного назначения и титрации доз лекарственных препаратов при декомпенсации ХСН.