Методы исследования сосудисто - тромбоцитарного гемостаза

Бикарбонатный буфер                                               Фосфатный буфер

Основной внеклеточный  буфер                                Na2HPO4 ; NaH2PO4

(слабая  угольная  кислота   и                                      NaH2PO4/Na2PO4 = 1 : 4

бикарбонат   Na (К)

При избытке Н+    Н+ + НСО3 ¯¯ → ↑СО2

( выводится через легкие), т.е.

происходит нейтрализация кислоты.

При избытке оснований

ОН ¯ + Н2СО3  →  НСО3¯  → Na2CO3  →   почки

Угольная кислота Н2СО3  1

Бикарбонат Na2CO3               20 

Белковый буфер                                                          НВ буфер (гемоглобиновый)

Белки плазмы составляют 60 -80 г /л,                     Н Нв (слабая кислота),

при сдвиге рН в щелочную сторону                     К – соль - это КНв (основание)  

белок ведет себя как кислота                                               поддерживает постоянство рН при 

                                                                                         переходе  артериальной  крови   в 

                                                                                         венозную.                                   Система дыхания                                                                  Почки

Удаление избытка СО2, в сутки - 850 г,                              удаление из организма Н+,

поддерживается нормальная % СО2,                                   реабсорбция   бикарбоната, синтез

при ↑ рСО2 на 10 мм.рт.ст. - ↑ вентиляции           в дистальных почечных  канальцах

легких в 4 раза, при накоплении щел.                    аммиака:

веществ - гиповентиляция легких.                         Н+ + NН3 → NН4+

Печень

Окисляет   недоокисленные    вещества,

оттекающие от кишечника, синтезирует

мочевину   из    NH3  и NH4.

При избытке кислоты или щелочи происходит их связывание буферными   основаниями  или кислой частью буферных систем. Проводится дыхательная компенсация, увеличение или уменьшение легочной вентиляции. Системы работают совместно, если не справляется одна, то другие подстраиваются автоматически.

Преаналитический этап.

Для   исследования используется артериальная, венозная, каппилярная  кровь. Каппилярная   кровь близка к артериальной. Каппилярная  кровь  забирается в специальные каппиляры, закрытые с 2-х сторон резиновыми  пробками. Стенки внутри  обработаны антикоагулянтом. Забор крови осуществляется без пузырьков воздуха, быстро, максимально исключив контакт крови с окружающим воздухом.

Исследуемые показатели:

рН  крови - 7,35 - 7,45 сдвиг влево (менее 7,35) – ацидоз, менее 6,8 и более 7,8–     наступает смерть, сдвиг вправо – более 7,45 - алкалоз

рСО2 - парциальное давление СО2, отражает  концентрацию  СО2 в крови, в норме

                    - 35 – 45 мм. рт. ст. Прямо пропорционально содержанию углекислого газа.

рО2    - парциальное давление кислорода, отражает % растворенного О2 в крови,

                     - 95 – 100  мм. рт. ст.

АВ   - истинный бикарбонат крови,  отражает  содержание НСО3¯ в крови

                      - 19 – 25 ммоль/л

SB    - стандартный   бикарбонат крови, отражает  содержание НСО3¯     крови, 

        приведенной   к  стандартным условиям. (t 37 º С,  рСО2 = 40 мм. рт. ст.,

         НвО2 - 100%). 20 - 27 ммоль/л

ВВ    - сумма    всех  оснований  буферных  систем.

                     - 45 – 55 ммоль/л

ВЕ - избыток   или   дефицит оснований.   ( -) ВЕ - избыток   кислот, ацидоз

                                  - + (-) 2  ммоль/л                     (+) ВЕ -  потеря   Н+

Судить о характере изменений КОС можно, только сопоставляя все данные. Один   показатель малоинформативен.

   Нарушения КОС, классификация.

1. Газовый ацидоз.
2. Негазовый ацидоз (метаболический, выделительный).
3.  Газовый   алкалоз.
4.  Негазовый   алкалоз  (метаболический, экзогенный).

Дыхательный  ацидоз. Это заболевания дыхательного тракта с нарушением газообмена (отек легкого, пневмония, эмфизема, угнетение дыхательного центра, нарушение проходимости дыхательных путей, аспирация инородных тел).

Метаболический   ацидоз.  Это нарушения обмена веществ, расстройство окислительных процессов, накопление недоокисленных метаболитов  - молочная, пировиноградная кислота, сахарный диабет, голодание,  обширное воспаление, массивные трансфузии крови, интоксикации, заболевания почек (нарушение секреции  Н+, реабсорбции Nа+, бикарбоната), длительная диарея, свищи и т. д. Избыток Н+ вызывает связывание буферными системами →

↓ % бикарбоната, АВ, ВВ, SВ - ↓. Происходит потеря  К, Nа, Са (нарушение нервно – мышечной возбудимости, проводимости, нарушения функции печени, ц.н.с.), сужение почечных сосудов (уменьшение объема мочи).

Газовый   алкалоз.  Возникает при резком увеличении дыхательной функции легких, одышке, при поражении мозга, гипертермии, длительной искусственной вентиляции легких  без контроля рСО2. К+ ↓ (адинамия, мышечная слабость, нарушения сердечного ритма, компенсация сводится к снижению щелочных резервов ( ВВ. АВ, SВ).

Негазовый алкалоз:  вид нарушений, связанный с потерей кислот или избыточном введении в организм оснований, приеме лекарственных веществ при изжоге, рвоте, токсикозах беременности, пищевых токсикоинфекциях, длительном лечении стероидными гормонами.

Сравнительная характеристика нарушений кислотно – основного равновесия.

Гемостаз

Процесс, обеспечивающий  сохранение крови в жидком состоянии в кровяном русле, остановку кровотечения при повреждении сосудов. Гемостаз осуществляется взаимодействием стенок сосудов, клеток крови    и    ферментативной плазменной    системой свертывания.

1. Первичный гемостаз (сосудисто  –  тромбоцитарный)

Первичный гемостаз обеспечивает остановку кровотечения из мелких сосудов за счет   их   спазма, адгезии, агрегации    с  образованием  тромбоцитарного тромба. Происходит  приклеивание (адгезия) тромбоцитов  к эндотелию поврежденного сосуда, при  этом  за несколько долей секунд тромбоциты подвергаются сложной внутренней перестройке, меняют форму на сферическую, выбрасывают длинные нитчатые отростки, адгезия завершается в первые 3 – 10 сек. после повреждения сосуда. Одновременно идет процесс  склеивания тромбоцитов между собой (агрегация), в результате чего образуются конгломераты из 3  – 15 клеток которые приклеиваются   к др. тромбоцитам. Скрепление тромбоцитов в агрегаты обеспечивает фибриноген. Процесс происходит под   влиянием  индукторов: АДФ, коллагена, тромбина. Далее - сжатие  и уплотнение  тромбоцитарной пробки. Она формируется через несколько минут после повреждения сосуда.

2. Плазменный   гемостаз

Белки свертывания крови, входящие в каскад свертывания, принято называть «фактор». В соответствии с международной номенклатурой факторы свертывания обозначаются римскими цифрами, активные формы – с добавлением «а». Они синтезируются в основном в печени, постоянно циркулируют в крови в форме неактивного профермента, для их активации требуется повреждающее действие.Начало свертывания – с 12 фактора, далее идет активация др. факторов, в результате чего образуется:

                                          протромбиназа

                                                   ↓                               фибриноген

              Протромбин     →     тромбин       →               ↓

                                                                                         Фибрин

Происходит отщепление от фибриногена фрагментов, после чего остающиеся части соединяются в фибрин.

На стадии  образования    протромбиназы    существуют   2 пути:

 -внешний    путь, более    простой, занимает   10 -12   сек. Запускается поступлением   из  тканей тканевого тромбопластинового   фактора   при ожогах, травмах  и  др. 

 -внутренний  путь - запуск осуществляется  за счет контакта с коллагеном при повреждении сосудистой стенки при деструкции эндотелия, это  сложный путь, занимает 10 -15 мин.

Антикоагулянтная система

Играет важную роль  в  поддержании  жидкого  состояния  крови, растворение уже сформировавшегося сгустка крови.

1.Антитромбин –  3  инактивирует    тромбин    и    др. факторы   свертывания (9ф.,10ф.,11ф.), основной антикоагулянт, обеспечивает 80% антикоагулянтной активности плазмы, это плазменный кофактор гепарина, в присутствии гепарина ускорение взаимодействия в 1000 раз.

α2 – глобулин;

протеин – С-  синтезируется в  печени, антикоагулянт  5 и 8 факторов в  присутствии кофактора (протеина S);

протеин S - стимулирует функцию протеина С, ускоряет  инактивацию 8 и 5факторов.

2.фибринолиз  -  осуществляется плазмином, происходит расщепление сгустка и  восстановление   кровотока. Значение  велико, он  устраняет из кровотока  фибрин, плазмин  расщепляет  фибрин, факторы   свертывания  8ф., 5ф. и др. Под влиянием плазмина  образуются фрагменты, основным является

    Д – димеры -  продукт деградации фибрина при его разрушении плазмином. Чем больше тромбообразование, тем больше образуется Д-димеров.

От молекулы фибриногена отщепляются пептиды, формируются фибринмономеры, которые полимеризуются и образуются РФМК (растворимые фибрин - мономерные комплексы). Уровень РФМК зависит от количества фибриногена, увеличение расценивается как активация внутрисосудистого свертывания крови.

Преаналитический этап

Взятие крови осуществляется венепункцией, кровь отбирается в пробирки, в качестве антикоагулянта используется цитрат натрия (3,2% или 3,8%).Соотношение антикоагулянт: кровь 1:9.Кровь перемешать, пробы с выраженным гемолизом, содержащие сгустки крови, не должны анализироваться.

Далее центрифугирование 3000 об/мин. 15 мин.. плазму до анализа можно хранить при комнатной температуре 2-4 часа, возможна заморозка до 3 мес. при -24°С, разморозка в водяной бане при 37°С 4-5 мин.

Методы исследования сосудисто - тромбоцитарного гемостаза

Скрининг: время кровотечения, количественный подсчет тромбоцитов.

Уточняющие: исследование агрегации тромбоцитов с применением стимуляторов (АДФ, коллаген, ристомицин, адреналин), активность фактора Виллебранда, активность 8 фактора.

Тесты, характеризующие коагуляционный гемостаз

-время свертывания – тесты, дающие ориентировочную характеристику коагуляционного гемостаза (по Ли-Уайту, по Маса и Магро, по Сухареву).

ДВС – синдром

Синдром диссиминированного  внутрисосудистого свертывания, патологический процесс, приводящий  к повреждению, гибели органов и тканей организма в результате необратимого тромбообразования и блокады микроциркуляторного русла, смертельного кровотечения. Причины разнообразны: гемморагические  васкулиты, стенокардия, опухоли, заболевания крови, акушерские осложнения, заболевания сосудистой стенки, сепсис, переливание несовместимой крови, отравления, интоксикации, заболевания печени, вирусные, генерализованные  инфекции.

Отмечается нарушение микроциркуляции,   тромбирование сосудов легких, почек (острая легочная недостаточность до отека легких, ОПН), некроз надпочечников, тромбозы сосудов и др. органов, происходит повреждение и блокада микроциркуляторного русла фибрином и агрегатами клеток крови. Правильная и своевременная диагностика очень важна. Далее восстановление или летальный исход (30-60%).