Нарушения внутрижелудочковой проводимости

(внутрижелудочковые блокады)

Внутрижелудочковые блокады возникают при нарушении распространения импульса от синусового узла и предсердий по желудочкам вследствие отсутствия или замедления проведения по одной из ножек пучка Гиса. Один желудочек активируется через межжелудочковую перегородку позднее другого примерно на 0,04-0,06 секунды. Поэтому желудочковый комплекс QRS стано­витсяненормально широким (более 0,12 секунды) и деформированным. Самыми частыми бывают блокады правой или левой ножек пучка Гиса.

ЭКГ-признакиполной блокады правой ножки пучка Гиса:

· расширение комплекса QRS до 0,12 секунды и более;

· расщепление комплекса QRS в виде буквы М – rsR, rsR', RSR' RsR', rR' формы и увеличенное время внутреннего отклонения (intrinsicoid deflection) в отведениях V₁,V₂, V₃R, aVR более 0,06 секунды;

· глубокий, зазубренный зубец S с продолжительностью более 0,04 секунды в отведениях I, V₅, V₆, иногда в отведениях II, aVL. Отведения I и II имеют преимущественно положительный комплекс QRS, в котором R > S;

· смещение вниз сегмента SТ и отрицательная волна Т в отведениях V₁,V₂, V₃R, возможно в отведениях III и aVF;

· электрическая ось сердца чаще всего занимает индифферентное положение, или наблюдается незначительное отклонение вправо или влево.

Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей (передне-верхней и задне-нижней) и является мощным обра­зованием проводящей системы сердца, поэтому ее блокада возникает при значительном анатомическом повреждении.

ЭКГ-признакиполной блокады левой ножки пучка Гиса:

· расширение комплекса QRS до 0,12 секунды и более;

· широкий и расщипленый зубец R (отсутствуют зубцы Q и S) в виде широкой буквы «Л» в I отведении, увеличенное время внутреннего отклонения (intrinsicoid deflection) до 0,08 секунды и больше в отведениях I, V₅, V₆, aVL;

· расширенный и зазубренный зубец S или комплекс QS в противоположных отведениях V₁, V₂, иногда в отведениях III и aVF;

· смещение вниз сегмента SТ с отрицательной асимметричной волной Т в отведениях V₅, V₆, I, aVL. Смещенный кверху сегмент ST с высоким асимметричным Т в отведениях V₁, V₂ и иногда в отведениях III и aVF;

· в подавляющем большинстве случаев имеется горизонтальное положение электрической оси сердца (формы I, aVL отведений соответствуют V₅, V₆) или патологическое отклонение оси влево.

Синдром слабости синусового узла (СССУ)

СССУ чаще возникает на определенном этапе эволюции некоторых заболеваний. В подавляющем большинстве случаев при этом нарушении сердечного ритма обнаруживаются значительные морфо­логические изменения миокарда предсердий или атеросклероз артерии синусо­вого узла. Нарушение функций синусового узла проявляется нарушением авто­матизма с угнетением пейсмекерной активности, блокадой выхода возбуждения и ухудшением проведения в перинодальной зоне.

В развитии синдрома слабости синусового узла у некоторых больных можно выделить два периода – транзиторных изменений, которые возникают под влиянием экзогенных факторов, чаще лекарств, и постоянных изменений. У пожилых больных ИБС может дебютировать синдромом слабости синусового узла. Возникновение синдрома слабости синусового узла в подавляющем большинстве наблюдается на фоне тяжелой органической патологии сердца и характеризует прогностически неблагоприятное течение.

Синдром слабости синусового узла может проявляться различными видами аритмии, при этом они нередко чередуются у одного и того же больного и выявляются впервые при проведении антиаритмической терапии.

Симптоматика СССУ

· Стойкая брадикардия менее 60 в минуту

· Преходящая синоаурикулярная блокада. Здесь может развиваться периодика Самойлова-Вейкенбаха, периодика 2 к 1, а также стойкая синоаурикулярная блокада. Преходящая синоаурикулярная блокада может сопровождаться потемнением в глазах, синкопальными состояниями, обмороками, что требует обязательной терапии.

· Тахи-бради-синдром. В данном случае наблюдается появление пароксизмальной тахикардии (мерцательной аритмии, узловой тахикардии). Это может привести при восстановлении ритма к появлению длинной преавтоматической паузы более 2 сек. У больных возникает гипоксия мозга. Это форма протекает годами.

· Брадисистолическая форма мерцательной аритмии. У этих больных нередко дополнительно выявляется нарушение АВ-проводимости.

Клинические проявления определяются видом нарушения сердечного ритма, характером заболевания сердца и состоянием мозгового кровотока. У подавлящего большинства больных в период развития синдрома слабости синусового узла наблюдается также прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, например, учащение приступов стенокардии, прогрессирование сердечной недостаточности или артериальной гипертонии. У пожилых больных, страдающих атеросклерозом мозговых сосудов, чаще возникают приступы резкой слабости, головокружения, неустойчивости походки, ощущение приближающего обморо­ка, одновременно усиливаются явления дисциркуляторной энцефалопатии, возникают новые неврологические симптомы и синдромы, заставляющие думать о развитии транзиторной ишемической атаки или острого нарушения мозгового кровооб­ращения. При кратковременных тяжелых нарушениях гемодинамики во время транзиторной асистолии, эпизодов выраженной брадикардии до 40 уд/мин могут возникать обмороки и другие проявления синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса. Затяжные приступы фибрилляции предсердий при синдроме слабости синусового узла могут трансформироваться в постоянную форму фибрилляции предсердий.

Одним из достоверных методов диагностики синдрома слабости синусового узла является холтеровское мониторирование ЭКГ, после проведения которого решается вопрос о проведении чреспищеводной электростимуляции сердца и дальнейшей тактике лечения.

Проведение купирующей антиаритмической терапии при синдроме брадита­хикардии очень опасно из-за возможности асистолии и гибели больного.

Диагностика СССУ

Диагностика строится на установлении факта брадикардии. В ряде случаев для диагностики преходящей брадикардии приходится пользоваться

· мониторированием ЭКГ в течение 24-72 часов.

· Также проводят атропиновый тест: вводят 1-1,5 мл атропина и с интервалами в 3-5 минут регистрируют ЭКГ. При СССУ ЧСС не превышает 90 в минуту.

· Следующий этап диагностики – электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Для этого больному навязывают ритм, обычно транспищеводного электрода, больше чем его собственный, обычно 110-120 в минуту, а затем внезапно останавливают стимуляцию и смотрят, как быстро синусовый узел восстановит ритм сокращений. Если пауза оказывается больше 1,5 секунд, говорят об СССУ. Иногда аналогичную стимуляцию проводят нанесением одиночных разрядов. ЭФИ иногда дает ложноотрицательный результат.

Проведение купирующей антиаритмической терапии при синдроме брадитахикардии очень опасно из-за возможности асистолии и гибели больного. В подав­ляющем большинстве случаев установка электрокардиостимулятора является единственным надежным методом лечения синдрома слабости синусового узла. Постановка кардиостимуляторов во всем мире чаще всего обусловлена СССУ. Чаще всего выполняется кардиостимуляция “по требованию” то есть аппарат включается при длинной паузе (синоаурикулярной блокаде, преавтоматической паузе).

Электрокардиостимуляция

Электрокардиостимуляция (ЭКС) – это метод, с помощью которого на какой-либо участок сердечной мышцы наносят внешние электрические импульсы, вырабатываемые искусственным водителем ритма (электрокардиостимулятором), в результате чего происходит сокращение сердца. ЭКС бывает временная и постоянная.

Временная электрокардиостимуляция необходима при тяжелых брадиаритмиях, обусловленных дисфункцией синусового узла или АВ-блокадами. Различают трансвенозную эндокардиальную и чреспищеводную ЭКС, а также наружную чрескожную электрокардиостимуляцию.

Показания к временной электрокардиостимуляции:

· В случае, если брадикардия имеет преходящий характер (при инфаркте миокарда, применении медикаменозных препаратов, способных угнетать образование или проведение импульсов, при миокардите, после кардиохирургических операций).

· При нестабильности гемодинамики, в первую очередь в связи с приступами Морганьи-Эдемс-Стокса.

· В качестве временного средства перед постоянной ЭКС.

· В случаях, когда срочно провести имплантацию электрокардиостимулятора невозможно.

Постоянная электрокардиостимуляция – это имплантация искусственного водителя ритма. Имплантация искусственного водителя ритма (пейсмейкера) требуется при хронических тяжелых брадиаритмиях. Искусственные водители ритма представляют собой устройства, которые могут при необходимости (в случае нарушения ритма) генерировать электрический импульс, вызывающий возбуждение миокарда.

Искусственные водители ритма могут стимулировать различные камеры сердца, могут увеличивать частоту электрической стимуляции сердца при физической нагрузке.

Показания к постоянной ЭКС:

· синдром дисфункции синусового узла. Основное значение для решения вопроса об установке водителя ритма имеет наличие выраженной брадикардии, сопровождающейся клиническими признаками снижения церебрального кровотока (например, обмороками).

· атрио-вентрикулярная блокада II–III степени, сопровождающаяся выраженной брадикардией и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса.

Практическая часть

Задача 1.

Пациент М., 23 лет, обратился к кардиологу на консультацию. При профилактическом осмотре перед соревнованиями (спортсмен, занятия тяжелой атлетикой в течение 11 лет) на ЭКГ выявлена полная блокада правой ножки пучка Гиса. Жалоб не предъявляет. ЭхоКГ, анализы крови и мочи – без патологии.

1. Какой генез нарушения проводимости у данного пациента?

2. Тактика ведения.

3. Возможно ли участие в спортивных соревнованиях?

4. Показано ли дообследование?

5. Какая терапия может быть проведена данному пациенту?

Задача 2.

Пациент С., 81 г., находится на диспансерном наблюдении с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения ФК II. Постинфарктный кардиосклероз. Последние 2 недели стал отмечать немотивированные приступы острой слабости, сопровождающиеся шумом в ушах, головокружением, потемнением в глазах, потливостью, понижением АД. Однократно – потеря сознания. На ЭКГ – без принципиальной динамики, сохраняется синусовый ритм, рубцовые изменения передне-перегородочной области. При выполнении холтеровского мониторирования ЭКГ выявлена транзиторная АВ-блокада I степени и II степени тип Мобитц 1. По поводу имеющейся ИБС и постинфарктного кардиосклероза пациент получает иАПФ (рамиприл), β-блокатор (метопролол), дезагрегант (аспирин) и статин (симвастатин).

1. Какой генез нарушения проводимости сердца можно предположить у данного больного?

2. Как трактовать жалобы, появившиеся 2 недели назад?

3. Возможно ли продолжение кардиотропной терапии в прежнем объеме?

4. Имеются ли показания к кардиостимуляции?

5. Тактика дальнейшего ведения пациента.

Задача 3.

1. Какой вид нарушения проводимости представлен на ЭКГ?

2. Возможна ли нормальная гемодинамика при данном нарушении проводимости?

3. Возможно ли развитие синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса у данного больного?

4. Имеются ли показания к кардиостимуляции?

5. Показана ли антиаритмическая терапия и почему?

Задача 4.

1. Какой вид нарушения проводимости представлен на ЭКГ?

2. Возможна ли нормальная гемодинамика при данном нарушении проводимости?

3. Возможно ли развитие синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса у данного больного?

4. Имеются ли показания к кардиостимуляции?

5. Показана ли антиаритмическая терапия и почему?

Задача 5.

Составьте в виде таблицы основные дифференциально-диагностические различия нарушений проводимости сердца с указанием таких характеристик, как этиологические факторы, жалобы, клинические проявления, данные ЭКГ, показанные и противопоказанные препараты, возможности хирургической коррекции.

Ответы к задачам:

Задача 1.

1. Гипертрофия миокарда на фоне физических нагрузок.
2. Специального лечения не требуется.
3. Да.
4. Велоэргометрия, СМ ЭКГ – для исключения ишемии миокарда.
5. Кардиометаболиты (предуктал).

Задача 2.

1. Ишемический.

2. Синкопальные состояния на фоне пауз асистолии, вызванных прогрессированием АВ-блокады.

3. Нет. Отменить β-адреноблокаторы.

4. Да.

5. Отменить β-адреноблокаторы, при сохранении нарушений ритма и синкопэ – имплантация ЭКС.

Задача 3.

1. АВ-блокада с замещающим ритмом из правого желудочка.

2. Нет.

3. Да.

4. Да.

5. Нет. Единственный метод лечения – имплантация ЭКС.

Задача 4.

1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

2. Да.

3. Нет.

4. Нет.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. При ка­ких за­бо­ле­ва­ни­ях встре­ча­ют­ся при­сту­пы Мор­га­ньи-Эдам­са-Сто­кса? Выберите один правильный ответ.

1) же­лу­доч­ко­вая экс­т­ра­сис­то­лия

2) фиб­рил­ля­ция же­лу­доч­ков

3) мер­ца­тель­ная арит­мия

4) ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да

2. Ка­кие при­зна­ки ха­рак­тер­ны для син­дро­ма сла­бо­сти си­ну­со­во­го уз­ла? Выберите один правильный ответ.

1) же­лу­доч­ко­вые экс­т­ра­сис­то­лы

2) си­ноа­у­ри­ку­ляр­ная (си­но­ат­ри­аль­ная) бло­ка­да

3) ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да

3. Про­ба с атро­пи­ном при­ме­ня­ет­ся у боль­ных со сле­дую­щи­ми це­ля­ми (выберите один правильный ответ):

1) для ди­аг­но­сти­ки имею­щих­ся на­ру­ше­ний ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти

2) для оцен­ки клас­са ко­ро­нар­ной не­дос­та­точ­но­сти

3) для вы­яв­ле­ния на­ру­ше­ний рео­ло­ги­че­ских свойств кро­ви

4) для вы­яв­ле­ния скры­той ко­ро­нар­ной не­дос­та­точ­но­сти

5) для ди­аг­но­сти­ки син­дро­ма сла­бо­сти си­ну­со­во­го уз­ла

4. Показаниями к проведению электроимпульсной терапии являются (выберите один правильный ответ):

1) быстрое прогрессирование на фоне приступа тахиаритмии признаков сердечной недостаточности, недостаточности коронарного или мозгового кровообращения

2) брадисистолическая форма мерцательной аритмии

3) тахиаритмии, развившиеся на фоне интоксикации сердечными гликозидами

5. Для АВ-блокады I степени характерно (выберите один правильный ответ):

1) интервал P-R (Q) 0,21 с и более при нормальной частоте сердечных сокращений

2) интервал P-R (Q) более 0,22 с при синусовой брадикардии

3) постепенное удлинение интервала P-R (Q) при каждом сердечном цикле

4) частота пульса 36 в минуту

5) правильно 1 и 2

6. Для АВ-блокады II степени I типа характерно (выберите один правильный ответ):

2) удлинение интервала P-R (Q) более 0,35 с

3) постепенное удлинение интервала P-R (Q) при каждом сердечном цикле

4) выпадение комплекса QRS при нормальной продолжительности интервала P-R (Q)

5) выпадение комплекса QRS возникает после самого длинного P-R (Q), после чего вновь регистрируется нормальной интервал P-R (Q)

6) правильно 2 и 4

7. Для АВ-блокады II степени II типа характерно (выберите один правильный ответ):

2) отсутствует взаимосвязь между Р и последующим QRST

3) выпадение комплекса QRS при нормальной продолжительности интервала P-R (Q)

4) постоянное увеличение интервала P-R (Q)

5) постепенное удлинение интервала P-R (Q) при каждом сердечном цикле

6) правильно 2 и 3

8. ЭКГ-признаками АВ-блокады III степени являются (выберите один правильный ответ):

1) прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам

2) в отдельных комплексах Р накладывается на сегмент ST и Т комплекса QRST, деформируя их

3) отсутствует взаимосвязь между Р и последующим комплексом QRST, при этом R-R больше Р-Р

4) правильно все

9. Клиническими проявлениями синдрома Морганьи-Эдамса-Стокса являются (выберите один правильный ответ):

1) потеря сознания

2) повышение АД

3) наличие парадоксального пульса

10. Показаниями к проведению временной электрокардиостимуляции являются (выберите один правильный ответ):

1) асистолия

2) АВ-блокада II степени II типа и III степени при остром инфаркте миокарда

3) интоксикация сердечными гликозидами, которая осложняется значимыми брадиаритмиями

4) правильно все

11. Показаниями к постоянной электрокардиостимуляции являются (выберите один правильный ответ):

1) АВ-блокада II степени II типа с приступами Морганьи-Эдамса-Стокса

2) синдром слабости синусового узла

3) АВ-блокада III степени

4) правильно все

12. У боль­но­го с ИБС – пост­ин­фарк­т­ный кар­диоск­ле­роз. Вы­яв­лен син­дром сла­бо­сти си­ну­со­во­го уз­ла, по­след­ние 2 не­де­ли еже­днев­но воз­ни­ка­ют при­сту­пы мер­ца­тель­ной та­хиа­рит­мии, от­ме­ча­ют­ся эпи­зо­ды бра­ди­кар­дии, со­про­во­ж­даю­щиеся го­ло­во­кру­же­ния­ми. Ва­ша так­ти­ка (выберите один правильный ответ):

1) на­зна­чить хи­ни­дин

2) на­зна­чить но­во­каи­на­мид

3) про­вес­ти им­план­та­цию по­сто­ян­но­го ис­кус­ст­вен­но­го во­ди­те­ля рит­ма

4) на­зна­чить ди­гок­син

5) про­вес­ти вре­мен­ную кар­дио­сти­му­ля­цию

13. Противопоказаниями для назначения бета-адреноблокаторов являются (выберите один правильный ответ):

1) артериальная гипертензия

2) синдром слабости синусового узла

3) бронхиальная астма

4) правильно 2 и 3

5) правильно все

14. ЭКГ-признаками СА-блокады являются (выберите один правильный ответ):

1) периодическое выпадение комплекса P-QRS-T

2) удлинение интервала P-R (Q) более 0,20 с

3) периодическое выпадение комплекса QRS

15. ЭКГ-признаками блокады правой ножки пучка Гиса являются (выберите один правильный ответ):

1) расширение и деформация комплекса QRS в виде буквы М в правых грудных отведениях, широкий и глубокий S в левых грудных отведениях;

2) расширение и деформация комплекса QRS в виде буквы М в левых грудных отведениях, широкий и глубокий S в правых грудных отведениях;

3) периодическое выпадение комплекса QRS.

16. ЭКГ-признаками блокады левой ножки пучка Гиса являются (выберите один правильный ответ):

1) расширение и деформация комплекса QRS в виде буквы Л в правых грудных отведениях, широкий и глубокий S в левых грудных отведениях;

2) расширение и деформация комплекса QRS в виде буквы Л в левых грудных отведениях, широкий и глубокий S в правых грудных отведениях;

3) периодическое выпадение комплекса QRS.

17. Наихудший прогноз имеет (выберите один правильный ответ):

1) внутрипредсердная блокада;

2) АВ блокада I степени;

3) АВ блокада III степени;

4) блокада правой ножки пучка Гиса.

18. Имеет бессимптомное течение и часто встречается у спортсменов (выберите один правильный ответ):

1) внутрипредсердная блокада;

2) АВ блокада I степени;

3) АВ блокада III степени;

4) блокада правой ножки пучка Гиса.

19. При лечении нарушений проводимости сердца НЕ используют (выберите один правильный ответ):

1) временную кардиостимуляцию;

2) постоянную кардиостимуляцию;

3) все классы антиаритмических препаратов;

4) вегетокорректоры.

20. К синдрому слабости синусового узла относится все, кроме (выберите один правильный ответ):

1) синусовая брадикардия;

2) СА блокада;

3) синусовая тахикардия.

Ответы на тестовые задания: 1 – 4; 2 – 2; 3 – 5; 4 – 2; 5 – 5; 6 – 5; 7 – 5; 8 – 4; 9 – 1; 10 – 4; 11 – 4; 12 – 5; 13 – 4; 14 – 1; 15 – 1; 16 – 2; 17 – 3; 18 – 4; 19 – 3; 20 – 3.

Список рекомендуемой литературы

Основная литература:

1. Внутренние болезни [Текст] : учеб.: в 2-х т. / под ред. Н. А. Мухина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- Т. 1 с CD. - 672 с.

2. Внутренние болезни [Текст] : учеб.: в 2-х т. / под ред. Н. А. Мухина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- Т. 2 с CD. - 592 с.  

3. Внутренние болезни [Текст] : учеб. : в 2-х т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд, испр. и доп. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.-Т. 1. - 2010. - 672 с.

4. Внутренние болезни [Текст] : учеб. : в 2-х т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд, испр. и доп. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т. 2. - 592 с. 

5. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учеб. : в 2-х т. / под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. -3-е изд., испр. и доп.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Т.1. – 960 с. - Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433102.html

6. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учеб. : в 2-х т. / под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. -3-е изд., испр. и доп.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Т.2. – 896с. – Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433119.html

7. Маколкин, В. И. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учеб. / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 768 с. – Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970441572.html

Дополнительная литература:

1. Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Текст] : учеб.пособие : для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело" / [В. Г. Ананченко и др.] ; под ред. проф. Л. И. Дворецкого. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 451 с. 

2. Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб.пособие: /В. Г. Ананченко[и др.]; под ред. Л.И. Дворецкого.- М. : ГЭОТАР- Медиа, 2010. - 456 с.: ил. .- Режим доступа : http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970413975.html

3. Внутренние болезни : тесты и ситуационные задачи [Текст] : учеб.пособие / В. И. Маколкин [и др.]. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 295 с. : ил.  

4. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс] : учеб.пособие / В.И. Маколкин, В.А. Сулимов, С.И. Овчаренко и др.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 304 с.- Режим доступа : http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970423912.html

5. Госпитальная терапия : [курс лекций] [Электронный ресурс] : учеб.пособие / В. А. Люсов, О. А. Байкова, Е. М. Евсиков [и др.]; под ред. В. А. Люсова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 480 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970413098.html

6. Петров, В. И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике: мастер-класс [Электронный ресурс] : учеб. / В. И. Петров. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 880 с. Режим доступа: - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970435052.html

7. Руководство по кардиологии : учеб.пособие : В 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008-2009. - Т.1. – 2008. – 672с.

8. Руководство по кардиологии : учеб.пособие : В 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008-2009. - Т. 2. – 2008. – 512с.

9. Руководство по кардиологии : учеб.пособие : В 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008-2009. - Т.3. – 2009. – 503с.(5 экз.); Т.2 – 2008 – 512 с.(5 экз.); Т.3 – 2009 – 503 с.

10. Руководство по кардиологии [Электронный ресурс] : учеб.пособие :в 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2008. – Т. 1. - 672 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970406090.html

11. Руководство по кардиологии [Электронный ресурс] : учеб.пособие :в 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2008. – Т. 2. - 512 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970408209.html

12. Руководство по кардиологии [Электронный ресурс] : учеб.пособие :в 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2009. – Т. 3. - 512 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409657.html

13. Тестовые задания по дисциплине «внутренние болезни» для студентов 5-го курса лечебного факультета СтГМА / сост.: А. В Ягода, П. В. Корой, Н. Н. Гладких, А. В Рыбас, Е. А. Кощеева. – Ставрополь: СтГМА, 2009. – 75с.

14. Фомин, В.В. Внутренние болезни. Клинические разборы [Электронный ресурс] / В.В. Фомин, Э.З. Бурневич; под ред. Н.А. Мухина. - 2-е изд. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.- Т.1. - 576 с. (Серия "Клинические разборы"). - Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785904090296.html

15. Внутренние болезни. Клинические разборы [Электронный ресурс] / под ред. Н.А. Мухина. - 2-е изд. 2009.- Т.2. - 448 с. (Серия "Клинические разборы"). - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785904090043.html

16. ЭКГ при аритмиях. Атлас [Электронный ресурс] : рук. / Е.В. Колпаков, В.А. Люсов, Н.А. Волов [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 288 с.- Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426036.html

17.Ягода, А. В. Неотложная помощь на догоспитальном этапе [Текст] : учеб.-метод. пособие / авт.-сост.: А. В. Ягода, Н. Н. Гладких, А. В. Рыбас. - Ставрополь : Изд-во СтГМУ, 2015. – 70 с.