КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД ПРЕОДОЛЕНИЯ ЗАИКАНИЯ

Вопрос 23

РИНОЛАЛИЯ определение, причины, механизм нарушения, структура дефекта, классификация

(Волкова)

Ринолалия (от греч. rhinos — нос, lalia — речь) — нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

Причины возникновения

Ринолалия может иметь врожденный или приобретенный характер. Причиной врожденной ринолалии обычно являются расщелины мягкого или твердого нёба, деформации носа, верхней челюсти и губы, укорочение мягкого нёба. Такие дефекты формируются у ребенка на ранних сроках беременности (в особенности 7-8 неделя) и вызваны последствиями заболевания беременной женщины краснухой, паротитом, токсоплазмозом, гриппом, а также курения, употребления алкоголя, наркотиков, отравления химикатами и др. Определенную роль играет и наследственный фактор: наличие хотя бы у одного из родителей расщелины губы или нёба, несимметричного кончика носа или крыльев носа увеличивает риск возникновения врожденной ринолалии.

У приобретенной ринолалии причины могут быть самые разные: травмы носа, лица, головы, кровоизлияние в головной мозг, опухоли, полипы носа, фиброма носоглотки, удаление аденоидов, неврологические расстройства и т.д. Случается, что маленькие дети, когда только учатся говорить, начинают копировать гнусавый голос сверстников или родителей, в результате чего голос ребенка также становится гнусавым.

В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные формы ринолалии.

Классификация

Ринолалия развивается в результате неправильного взаимодействия носовой полости и ротоглотки. В зависимости от особенностей нарушения такого взаимодействия выделяют следующие формы ринолалии:

· Открытая ринолалия – поток воздуха одновременно проходит как через рот, так и через носовую полость, что при звучании формирует носовой резонанс. Такое звучание возможно, например, после тяжелой травмы головы, при «заячьей губе», «волчьей пасти» и др.

· Закрытая ринолалия – поток воздуха не выходит через нос из-за наличия преграды в полости носа или носоглотке, например, из-за аденоидов, искривления носовой перегородки, травмы носа. В результате очень сильно искажаются согласные звуки [м], [мь], [н], [нь]. Гласные звуки также искажаются: теряется тональность, звонкость. Другое название данного расстройства – ринофония.

· Смешанная – носовая непроходимость сочетается с недостаточностью нёбно-глоточного затвора. Особенно искажается произношение носовых звуков, а голос становится назальным, т.е. имеет носовое звучание.

Открытая ринолалия встречается чаще, чем закрытая. Обе эти разновидности в зависимости от причин возникновения могут быть в органической или функциональной форме.

Органическая открытая ринолалия может быть вызвана как врожденными дефектами (расщелинами верхней губы или нёба), так и приобретаться позже вследствие травм или опухолей. Функциональная открытая ринолалия вызвана гипофункцией мягкого нёба при низком тонусе мышц, что усложняет воспроизведение звуков, а также последствиями перенесенных заболеваний носоглотки. Особенно страдает произношение гласных звуков.

Органическая закрытая ринолалия вызвана деформацией носовой полости, которая не только препятствует формированию звуков, но и затрудняет дыхание. Особенно искажается произношение носовых звуков: [м], [мь], [н], [нь], кроме того [м] меняется на [б], а [н] на [д]. Данная преграда устраняется с помощью операции. Функциональная закрытая ринолалия гиперфункцией мягкого нёба, в результате чего поток воздуха направляется через рот. Данное расстройство лечится у логопеда при консультациях с неврологом, поскольку часто причины имеют неврологический характер.

Диагностика

Как правило, диагностика искажения произношения слов не вызывает затруднений, однако возникают сложности с определением вида ринолалии. При выявлении отклонений произношения звуков необходимо обратиться к отоларингологу, стоматологу, логопеду и выполнить ряд исследований для определения причин ринолалии: рентгенографию носоглотки, риноскопию, фарингоскопию и др. Для диагностики открытой ринолалии применяют пробу Гутцмана: пациент должен поочередно произносить гласные звуки [а] и [и], при этом врач попеременно закрывает и открывает носовые ходы. При закрытии носовых ходов звуки заглушаются (особенно звук [и]), а врач пальцами ощущает вибрацию на крыльях носа пациента. Нередко для диагностики используют фонендоскоп.

У ребенка обязательно проверяется произношение всех звуков, как гласных, так и согласных, а также лексика и грамматика, чтение и письменная речь.

Также существует методика диагностики ринолалии в домашних условиях с помощью зеркала. Зеркало подносят к носу и просят ребенка произнести звуки [а], [и], [у], [о], если зеркало запотевает, то это открытая ринолалия. Если при произношении слов «мама», «мимо», «машина» зеркало не запотевает, то это закрытая ринолалия.

Коррекция

Для устранения ринолалии используется комплексный подход – хирургическое вмешательство сочетают с физиотерапией, психотерапевтической и логопедической помощью.

При органических формах ринолалии необходимо хирургическое исправление анатомических дефектов лица (велофарингопластика, хейлоуранопластика), а также септопластика, удаление полипов, аденоидов, опухолей глотки и др. При функциональных формах ринолалии основной движущей силой коррекции является физиотерапия, логопедия, психотерапия.

Коррекционную работу у детей необходимо начать как можно раньше, чтобы уже к 12-15 годам ребенка достичь желаемого эффекта. Важнейшая составляющая успешной коррекции – подбор опытного логопеда. Ранняя логопедическая помощь включает в себя следующее:

· Исправление произношения звуков. Коррекция тембра голоса.

· Формирование правильной артикуляции.

· Контроль правильности речевого и физиологического дыхания (дыхательная гимнастика). Обучение правильному положению языка, лицевых мышц. Контроль направления воздушной струи, формирующей звуки.

· Настройка коммуникативной, смысловой, эмоциональной функции речи.

· Профилактика дислексии, дисграфии.

· Логопедический массаж (массаж твердого и мягкого нёба).

· Расширение словарного запаса ребенка, формирование слухового внимания и дисциплины вслушиваться в слова окружающих.

Артикуляционные упражнения

Данные упражнения для языка, щек и губ будет полезно выполнять как при открытой, так и при закрытой ринолалии:

1. «Удав» - сложить язык в трубочку, чтобы он стал длинным и узким, затем медленно высунуть язык изо рта (повторить 5-7 раз).

2. «Часы» - широко открыть рот, узким языком выполнять движения по кругу, касаясь губ, на подобии того, как стрелка часов движется по циферблату.

3. «Метроном» - рот широко открыт, а узкий язык движется от одного уголка рта к другому согласно ритму «раз-два».

4. «Лиана» - узкий язык нужно свесить к подбородку и держать такое положение 5 секунд (повторить 5-7 раз).

5. «Взлет-посадка» - рот широко открыт, язык взлетает вверх к носу, затем опускается вниз к подбородку согласно ритму «раз-два».

6. «Игла» - рот закрыт, а язык поочередно на секунду касается каждой щеки.

Если же для коррекции ринолалии потребовалось хирургическое вмешательство, то после операции обязательно проводится логопедическая работа по обучению пациента произносить звуки в новых анатомических условиях. Для этого проводится дыхательная гимнастика, массаж рубцов нёба, выработка правильного алгоритма направления воздушной струи при произношении фонем, упражнения по лексике, грамматике.

Эффективность коррекции при ринолалии зависит от целого ряда факторов, как внешних, так и внутренних, например, степени выраженности анатомических дефектов, сроков начала коррекции, правильности подобранного лечения, возраста пациента, состояния слуха, интеллекта, психического развития и др. Коррекционная работа при ринолалии должна быть четко организована, а врач и пациент должны строго соблюдать дисциплину при проведении занятий, поскольку для устранения ринолалии требуется проводить упражнения регулярно, без пропусков, чтобы быстрее сформировать правильные навыки произношения звуков.

При функциональной открытой ринолалии прогноз, как правило, благоприятный и зависит от правильности проведения лечения у логопеда. При органической ринолалии многое зависит от успешности операции, а также сроках начала коррекционной работы у логопеда.

Профилактика

Можно выделить несколько направлений профилактики ринолалии у ребенка:

· На этапе беременности – беременная женщина должна избегать таких заболеваний, как краснуха, паротит, токсоплазмоз, грипп, которые способны привести к возникновению у ребенка расщелин губы, твердого или мягкого нёба.

· На этапе формирования речи у ребенка – устранение анатомических дефектов, всестороннее обучение правильному произношению звуков, в том числе и с привлечением специалиста, препятствование копирования ребенком гнусавого голоса одного из родственников, сверстников или просто посторонних людей.

· Профилактика приобретенной ринолалии – избегание травм головы, лица, носа, инфекционных заболеваний, переохлаждения, кровоизлияний в головной мозг, профилактика опухолей.

· Регулярные профилактические визиты ребенка к логопеду для контроля правильности развития речи.

Вопрос 24

КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД ПРЕОДОЛЕНИЯ ЗАИКАНИЯ

ЗАИКАНИЕ — нарушение темпо-ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата.

· «Трактат о заикании» - врач Сикорского, 1889г., 1891 г. – трактат о заикании – врач Хмелевский. Оба сами страдали тяжелыми формами заикания. Сикорский изучил метод Демосфена, который сам себя излечил от заикания.

Комплекс:

· Благоприятное окружение.

· Режим дня и рациональное питание.

· Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

· Психотерапевтическое воздействие.

· Логопедическое воздействие.

1. Благоприятное окружение:

Логопед работает с теми людьми, которые входят в ближайшее окружение заикающихся (члены семьи, друзья, воспитатели). Окружающие должны создавать благоприятный, эмоциональный фон для лучшего освоения новых правил речи, не допускать невротизации, обеспечивать соблюдение логопедического режима: в семье, на работе, в учебе. Как это делать: провести собрание для близких, по телефону, написать письмо, выйти в школу, встретиться с администрацией, детьми, с учителями (учителя не всегда смиряются с режимом молчания)

2.Режим дня и рациональное питания. В ходе логопедического воздействия мах. увеличен по времени сон. Дошкольник – 11-12 часов ночью, 1.5 ч. днем. Школьник – 9-10 часов, 1-1.5 ч. днем. Если ребенок хочет спать, не будить, дать возможность выспаться. Взрослый – 8-9 часов ночью, днем по возможности. В период ночного сна нормализуются нейродинамические процессы. Режим питания – пища должна быть предельно витаминизирована (В-группа – хлеб грубого помола, овсяная каша, творог). Витамины являются катализаторами, усиливающими образование новых рефлекторных связей.

 3.Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

· Перед началом лечения посетить невропатолога. Всех узких специалистов в зависимости от других специф. заболеваний (сердца, ЖКТ и др), т.к. во время обострений тяжело идет коррекция. Перед началом лечения провести симптоматическое лечение.

· Общеукрепляющее лечение (витамины, препараты железа и др.), чтобы не заболел в ходе кор. работы.

· Противосудорожная терапия (не панацея – не увлекаться)

· Препараты, для нормализации нейродинамических процессов (транквилизаторы или стимулирующие препараты)

Эти же функции будут выполнять и физиопроцедуры: лечебные ванны, тонизирующие, лечебные души, иглорефлексотерапия, массаж, электросон. Логопед ничего не назначает, только советует обратиться к узким специалистам.

 сихотерапия. Основное назначение – поднять настроение, вселить уверенность в извлечение, активизировать волевые качества. Бывает 2 видов:

1 вид – рациональная (разъясняющая) проводится в виде бесед с пациентом. Тематика самая разнообразная, зависящая от желаний пациента. Отдельные темы выбирает психотерапевт, в зависимости от этапа лечения (новое правило речи – объяснить, что это за правило, зачем нужно его выполнять). Первые беседы можно проводить со всей группой, при этом разъясняется сущность заикания, объясняется программа (если маленькие дети – разъяснить родителям, если взрослые – должны понять сами). Рациональные беседы: можно касаться личных проблем пациентов: объяснить, совместно выработать направление не только коррекции, но и дальнейшего будущего.

2 вид – внушение (суггестивная психотерапия). Ничего пациенту не объясняем, ни разъясняем, только внушаем, диалога нет.

а) гипноз / не самый полезный прием / Пациент вводится в гипнотический сон, при котором часть коры головного мозга в состоянии глубокого торможения находится, а другие участки коры головного мозга способны к приему внешней информации. Гипноз используется только для взрослых с гиперпереживаниями в отношении к своему дефекту. В состоянии гипноза их речь нормализуется, они могут отвечать на вопросы, что-либо рассказывать без заикания. Такую речь целесообразно записать на магнитофон, а затем дать прослушать после выхода из гипноза. Для таких пациентов в состоянии гипноза даются программы для нормализации настроения, для формирования эмоционально-волевой сферы.

б) Аутогенная тренировка – австр. врач Шульц в 1937г. каждый из нас сам мог заниматься самовнушением. Идея состоит в том, что в просоночном состоянии у человека повышается внушаемость (просоночное состояние между сном и бодрствованием). Во время болезни: повышается температура – еще и не спит, но и не бодрствует - в этом состоянии человек особо внушаем. Человек искусственно вызывает у себя просоночное состояние и вызывает у себя положительные мысли.

 1 фаза - вызывание просоночного состояния: принять удобное положение, в котором мы чувствуем полное расслабление, лучше всего в положении лежа, можно сидя, на стуле в позе кучера, необходимо в какой-то мере загрузить зрительные анализаторы. Состояние расслабления активизируется фразами логопеда, проговаривает сам логопед. внушаются мысли о чувстве тепла, тяжести. Не доводить до того, что пациент уснет.

2 фаза – лечебное внушение. Сначала логопед, а затем сам пациент короткими фразами внушает себе необходимые мысли: «Я уверенно смотрю в глаза собеседника» - лечебные формулы правил речи, правила поведения. Формулу внушения говорит логопед, а внушение пациент повторяет про себя. «Я говорю спокойно, правильно, неторопливо, перед началом речи я делаю спокойный, правильный вздох». Программа лечебных внушений м.б. групповая и индивидуальная. Индивидуальная – обсуждается с пациентом заранее. В формулах внушения следует избегать отрицательных частиц не, т.к. она может не долететь до сознания.

3 фраза – выхода из просоночного состояния. Для того, чтобы выйти из этого состояния пациентам предлагается потянуться, сжать кулак и т.п.

Ограничения – не допускаются к аутогенной тренировке пациенты с головной болью – усилится, гипертоники,в кабинете полумрак, нормальная температура, никаких посторонних шумов, на дверь снаружи вывесить табличку «Идет аутогенная тренировка». в) императивное внушение. Казим. Марк. Дубровский 1956г. метод одномоментного снятия заикания. Данный метод основан на шоковой терапии, вызываются глубочайшие переживания по поводу дефекта. В состоянии шока наступает амнезия.

1 ш. – видеомагнитофон: запись, просмотр.

2 ш. – дневниковые записи: Чтобы вы хотели изменить, если бы не заикались. Составьте личный портрет своего заикания, что принесло вам заикание, чтобы вы делали, если бы не заикались – перенесите все на бумагу. Принимается решение о начале борьбы с заиканием (с разрешения пациента для усиления эффекта пригласить кого-либо из родных, перестать бояться).

3 ш. – выход на улицу попарно: сначала один, а затем другой из пары: задает прохожим не менее 10 вопросов. Затем обсуждение в кабинете («Как-то бабуся с жалостью смотрела на меня - я не хочу больше этого, это унизительно»).

4 ш. – день подвига – вырабатывается равнометрическая речь, пациенты по одному на улице, при помощи этой речи задают вопросы случайным прохожим, затем в кабинете обсуждают этот день и замечают, что говорят без заикания.

 5 ш. – сеанс снятия заикания – это осуществляется на сцене в присутствии большого количества зрителей, логопед вызывает просоночное состояние у каждого пациента, внушает избавление от страха речи, предлагает пациентам сопряженную, отраженную, автоматизированную речь, на котором заикания не бывает и после этого сеанса объявляет режим молчания.

Применяется только в отношении подростков и взрослых. Из всего арсенала аутогенной тренировки для детей можно использовать только приемы релаксации, больше ничего нельзя.

5. Логопедическое воздействие. Проводиться по следующим направлениям:

· выработка замедленной плавной речи;

· выработка умения. С плавными движениями руки; гашение страха речи, перестройка личности пациента; выработка правильного речевого поведения. Эта работа имеет особенности в организации и содержании;

Где оказывается логопедическая помощь? Детям – логопедами при поликлинике, спец/сады и спец. группы в д/с, если нет специальной группы – ребенок зачисляется в обычную логопедическую группу; Для таких детей существуют санатории, оздоровительные лагерные смены, на школьном логопункте - заикающий ребенок – первоочередник.