Особенности нарушений волевой сферы

Следует напомнить, что нарушения волевой сферы свойственны не только шизофрении, но возникают и при других психических заболеваниях. Например, при маниакальном депрессивном синдроме, обсессивно-фобическом синдроме, алкоголизме, психопатиях, наркомании. Нарушения волевой сферы иногда принимают за слабоволие, или же, педагоги считают болезнью то, что в реальности представляет собой недостаток воспитания. Действительно, у взрослого человека выявить такое нарушение проще, когда он перестает быть активным, и становится ленивым и равнодушным ко всему. Иногда причиной нарушений волевой сферы является не только шизофрения, и проблема обусловлена черепно-мозговой травмой, инфекционным заболеванием, или даже стрессовой ситуацией. Поэтому установлению диагноза требуется серьезный подход.

Среди признаков нарушений волевой сферы в первую очередь специалисты называют равнодушное отношение к собственному виду. Пациента не беспокоит его внешность, он может отказываться от принятия ванны или душа, не менять белье неделями. К тому же, пациент прекрасно понимает, что необходимо действовать, но просто не в состоянии заставить себя это выполнить. При шизофрении подобная негативная симптоматика встречается нередко. Нарушения волевой сферы дают о себе знать снижением личностного потенциала, апатией, замкнутостью. На основании последних проведенных исследований ученые утверждают, что нарушения волевой сферы вызваны дисфункциями вегетативной системы, нейрокогнитивным дефицитом. Нарушения волевой сферы, обусловленные непосредственно шизофренией, устраняются путем лечения самого заболевания, поэтому нельзя их путать с нарушениями, свойственным другим заболеваниям.

4. Гипобулия -Понижение волевой активности может проявляться при различных психических заболеваниях, особенно при шизофрении и ступорозных состояниях различного генеза.

В деятельности человека основными являются волевые действия, то есть такие действия, которые направлены на достижение соз­нательно поставленных целей.

Воля - это та сторона психической жизни человека, которая получает свое выражение в сознательной направленности действий /в отличие от действий импульсивных/. В сложном волевом акте различают три основных компонента - осознание цели и задач для ее достижения, планирование необходимых для этого действий, ос­нованное на выборе мотивов и способов действий, и исполнение решения. Одним из важнейших здесь является понятие мотива. Мо­тив - это то, что побуждает деятельность или является ее осно­ванием и направляет ее на удовлетворение определенных потреб­ностей.

Совокупность желаний, стремлений, побуждений различного рода, то есть всех побудительных механизмов личности, приобретаю­щих характер мотивов действий, поступков и форм деятельности, образует важнейшую область психической жизни человека - мотивационную сферу. Мотивационная сфера имеет прямое отношение к волевой деятельности, потому что в ней заложены побудительные силы, направляющие человека к совершению волевых действий, оп­ределяющие характер и психологические условия осуществления во­левого акта. В мотивационной сфере заключены основы сознатель­ных /волевых/ и недостаточно осознанных действий при наличии неосознаваемых или недостаточно осознаваемых побуждений /вле­чений, установок и т.д. /.

Для потребностей человека, как биологических, так и высших, материальных и духовных /потребностей в предметах обстановки, в орудиях труда, в знаниях, искусстве и т.п./ характерно их со­циальное опосредование, детерминированность конкретной микро- и макросоциальной средой. На основе потребностей человека фор­мируются его интересы и влечения. Потребности человека не могут быть выведены из биологических влечений или сведены только к ним. Подвергаясь социальной перестройке под влиянием обществен­ного опыта, они претерпевают соответствующие качественные из­менения. Имеет место их развитие, а не подавление, как считают, например, сторонники психоанализа. Вместе с тем в патологии, при психическом регрессе личности, органические потребности мо­гут выступать на первый план по значимости сравнительно с дру­гими побуждениями.

Раздел, посвященный изучению воли и ее расстройств, в ис­следованиях основных психических процессов и состояний до нас­тоящего времени наименее разработан. Среди причин, обусловив­ших отставание в развитии учения о волевых процессах, следует указать на особые трудности, с которыми сталкивались ученые, стремившиеся объективировать волевые проявления личности. Так как не существует прямых методов для количественных их характе­ристик, большинство авторов пыталось применять различные ме­тоды, опосредованно характеризующие свойства и особенности волевых процессов у человека.

Поскольку волевые свойства человека проявляются в деятель­ности, изучение различных уровней функционирования личности положено в основу большинства экспериментальных работ в этой области. Именно в волевом действии проявляются такие важнейшие характеристики личности, как самостоятельность, решительность, настойчивость, самообладание, целеустремленность и другие.

В клинической практике широко представлены нарушения во­левых процессов, находящие свое выражение во внушаемости, не­решительности, отсутствии умения владеть собой и т.п. Семио­логия их обычно описывается в литературе по общей психопатологии. Позволим себе остановиться на несколько менее осве­щенных вопросах: волевом усилии, занимающем центральное мес­то в характеристике волевых свойств человека и их нарушений, на роли искажений мотивов и борьбы мотивов в психологических механизмах патологических расстройств, их лечении и предуп­реждении.

Существует вариант методики, предложенной в свое время В.Н. Мясищевым для измерения волевого усилия. Эта методика ис­пользовалась для исследования психически больных. В реабили­тационном аспекте изучались степень сохранности или нарушения усилия у больных шизофренией, соотношение между характеристи­ками усилия, с одной стороны, выраженностью психопатологичес­ких нарушений и некоторыми показателями динамики психического заболевания, - с другой.

По степени выраженности усилия, проявленного во время ис­следования, больные были разделены на три подгруппы: с незна­чительно, умеренно и резко выраженным снижением волевого усилия.

У испытуемых первой подгруппы /в нее вошли, главным образом, больные шизофренией с параноидным синдромом/ при психофизиоло­гическом исследовании отмечалось отчетливое возрастание всех физиологических реакций при выполнении заданий нарастающей трудности. Реакции на специальные задания были значительно вы­ше, чем на сенсорные раздражители в фоновой записи. Имелась значительная разница между средним и максимальным результатом.

Во второй подгруппе больных - с умеренно выраженным сни­жением усилия - во время психофизиологического эксперимента отмечалось возрастание лишь некоторых физиологических реакций. Менее выраженным было различие между реакциями на сенсорные раздражители и при выполнении специальных заданий; меньшей была разница между средним и максимальным результатом. В эту подгруппу вошли больные шизофренией с параноидным и галлюцинаторно-параноидным синдромами.

Третью группу составили больные с резко выраженным сниже­нием усилия. Здесь отмечены лишь незначительные изменения физио­логических показателей при выполнении специальных заданий; от­сутствовало усиление реакций под влиянием заданий нарастающей трудности. Для их выполнения необходимы были дополнительные побуждения со стороны экспериментатора. Результат нередко был неверным, практически отсутствовали различия между средним и максимальным результатами. Однако в тех случаях, когда больной выполнял задания правильно, на их выполнение требовалось гораз­до больше времени. В некоторых случаях максимальный результат был даже ниже среднего.

Анализ результатов, полученных при исследовании больных, с преимущественными апато-абулическими нарушениями /третья под­группа/ позволил выявить взаимосвязь между шкальной оценкой /ха­рактеризующей выраженность психопатологических нарушений в це­лом/ и «волевой» субшкальной оценкой /включающей в себя такие характеристики, как двигательная активность, речь, подвержен­ность внешним влияниям, внимание и реакция на окружающее и дру­гие/, с одной стороны, и степенью усилия, - с другой, а также между степенью усилия и рядом показателей, опосредованно харак­теризующих динамику заболевания.

Существует статистически достоверная взаимосвязь между средними показателями непрерывности пребывания в стационаре и степенью снижения усилия, свидетельствующая о том, что чем больше непрерывность пребывания в стационаре, тем более выражен­ным является снижение волевого усилия у пациентов. Эти данные отражают клинические представления о влиянии явлений «госпитализма» на структуру личности больного, в данном случае на его волевые проявления.

В динамике волевое усилие также было исследовано у больных шизофренией. При изучении изменения усилия под влиянием комп­лекса реабилитационных воздействий установлено, что лишь у не­значительной части больных отмечались положительные сдвиги. Сравнительный анализ волевого усилия и клинического состояния больных показал, что в группе больных, где наблюдался более значительный эффект восстановительной терапии, положительная динамика волевого усилия отмечена у третьей части больных. В то же время при менее выраженном клиническом улучшении положительная динамика волевого усилия наблюдалась значительно реже -примерно у одного больного из девяти. Таким образом, достигнутое в процессе восстановительной терапии клиническое улучшение в состоянии больных шизофренией включало и нарастание способнос­ти к развитию волевого усилия.

В другой работе, выполненной Б.Д. Карвасарским и его сот­рудниками, по такому же плану исследовались больные с некото­рыми формами аффективных психозов /больные в депрессивной фа­зе МДП, с органическими заболеваниями головного мозга, инволю­ционным психозом с депрессивным состоянием/. Общими для всех больных были затяжной характер заболевания и прогредиентность течения. И в этой группе больных установлена взаимосвязь между степенью снижения волевого усилия и выраженностью психопатоло­гических нарушений по показателям шкальной и «волевой» суб-шкальной оценок.

Результаты исследований свидетельствуют об адекватности применения методики для более дифференцированной оценки степе­ни снижения усилия при клинических состояниях, характеризующихся волевыми расстройствами.

Была сделана попытка рассмотреть роль изменений мотивов и потребностей, а также особенностей процесса формирования этих изменений в патогенезе некоторых нервно-психических забо­леваний. В этом плане представляют интерес работы М.А. Каревой и Б.С. Братуся.

М.А. Карева исследовала весьма своеобразное нервно-психичес­кое расстройство, называемое нервной анорексией. Основным симп­томом нервной анорексии является сознательный отказ от еды, что приводит к значительному исхуданию, а в особо выраженных слу­чаях - к кахексии /полному истощению/. При этом в качестве вто­ричных симптомов, наряду с потерей массы тела, выступают амено­рея, артериальная гипотония, брадикардия и другие соматогормональные сдвиги. Заболевание встречается обычно в пубертатном и постпубертатном возрасте. Некоторые авторы указывают на «повзросление» нервной анорексии: начало ее в ряде случаев отмеча­ется после двадцати лет. Нервной анорексией страдают в основном девушки, соотношение мужчин и женщин примерно 1:20. Многие ав­торы единодушно отмечают увеличение числа больных нервной ано­рексией. «Анорексический взрыв в популяции» объясняется измене­нием роли женщин в обществе, упрочением определенных эстетичес­ких стандартов. Изучение хорошо очерченного синдрома нервной анорексии может быть использовано для раскрытия соотносительной роли биологических, психологических и социальных факторов в патологии.

Исследовав с помощью клинико-психологического и эксперимен­тально-психологического методов значительное число больных нервной анорексией в рамках пограничных расстройств, М.А. Карева выдвигает и обосновывает ряд следующих положений. В соответст­вии с данными других авторов установлено, что основной движущей силой отказа от еды у больных нервней анорексией является мотив «недостатка своей внешности», то есть излишней полноты. Этот мо­тив постепенно превращается в доминирующий в специфических усло­виях подросткового возраста. Приобретая смыслообразующую функ­цию, он удовлетворяет ряд таких кардинальных потребностей лич­ности в подростковом возрасте, как стремление заслужить одобре­ние сверстников, занять среди них достойную /достаточно высокую/ позицию, строить поведение в соответствии со своими собственны­ми требованиями и прочее. Определяющая жизнь больных деятель­ность, связанная с коррекцией своей внешности, постепенно зат­рудняет и искажает развитие других существенных в подростковом возрасте видов деятельности - прежде всего учебной и общения. Подчеркивая роль перестройки иерархии мотивов в развитии и упро­чении антивитальных действий по отказу от еды, автор, вместе с тем, правильно акцентирует внимание на роли в формировании дан­ного патологического мотива некоторых биологических факторов первичной церебральной дефицитарности и уже вторично возникаю­щих соматоэндокринных нарушений в результате голодания. Другие авторы тоже отмечают изменение у больных нервной анорексией са­мой потребности в еде, появление парадоксальных способов ее удовлетворения /«квазиудовлетворение»/.

Сходный процесс изменения сферы мотивов и потребностей лич­ности в качестве существенного этиопатогенетического звена при алкоголизме представлен в работе Б.С. Братуся. Он показывает, как некогда ведущие мотивы поведения, связанные с семейной жиз­нью, трудовой деятельностью и другим, в процессе формирования алкоголизма утрачивают свою реальную побуждающую и смыслообразующую функции. Разрушается иерархия мотивов и потребностей, имевшая место до болезни, формируется новая система мотивов, в которой определяющую роль начинает играть патологически изме­ненная потребность в алкоголе. Новая система мотивов и потреб­ностей не просто «надстраивается» над прежней, но преобразует последнюю, преобразует самые мотивы и потребности личности, чем и объясняется порочность психической зависимости от алкого­ля. Апелляция к общепринятым ценностям при развитии алкоголизма поэтому теряет смысл. Только формирование новых смыслообразующих мотивов поведения может рассматриваться как ведущее зве­но психотерапевтической работы с лицами, страдающими алкоголиз­мом.

Анализируя работы М.А. Каревой и Б.С. Братуся, Б.В. Зейгарник подчеркивает, что в этих случаях изменения опосредованности и иерархии мотивов не могут быть выведены непосредственно из па­тологии мозга, а проходят сложный путь формирования, в процес­се которого действуют механизмы, во многом общие с механизмами нормального развития мотивов, хотя болезнь и создает иные условия для дальнейшего их формирования.

Специального внимания заслуживает роль борьбы мотивов. Ко­лебания в выборе цели действия, трудности перехода от выбора цели к соответствующим действиям характерны прежде всего для больных неврозами, в особенности неврозом навязчивых состояний. Борьба мотивов может быть причиной формирования и переживания внутреннего конфликта. Длительность эмоционального напряжения при психологическом конфликте зависит здесь не столько от дли­тельности существования объективно трудной психотравмирующей ситуации, сколько от противоречивого отношения к ней личности, препятствующего рациональному разрешению конфликта и затрудняю­щего выход из него. Диалектическое единство объективных и субъ­ективных мотивов личности создает достаточно устойчивую струк­туру конфликта. При неврозах эти его особенности наиболее рез­ко выражены, и в условиях нарушения особенно значимых отношений личности приобретают характер того внутриличностного конфликта, который получил название невротического и который обусловлива­ет длительность и интенсивность нервно-психического напряжения при этих заболеваниях.

В заключение сделаем еще несколько замечаний относительно нарушений волевой сферы личности.

В патологии наблюдаются состояния выраженного в различной степени ослабления воли. Особенно большое значение имеет абу­лия, или безволие. При абулии больной прекращает всякую дея­тельность, утрачивает все желания и интересы. Он подолгу сидит или лежит в постели, часто в одной и той же /стереотипной/ по­зе. В конце концов, больной перестает производить даже те дей­ствия, которые направлены на удовлетворение наиболее примитив­ных физиологических потребностей /перестает есть, умываться, чистить, зубы и т.д., становится неряшливым, неопрятным, от не­го исходит специфический очень неприятный запах, часто появля­ется завшивленность/. Под гипобулией понимают менее выраженные ослабления волевых действий.

Гипербулия характеризуется кажущимся повышением деятель­ности. Хотя трудно себе представить, что воля в истинном ее понимании может укрепляться под влиянием болезни, однако этим определением нередко пользуются в клинике. Гипербулия встреча­ется у больных, находящихся в состоянии чрезмерно повышенного, маниакального настроения.

Наиболее резкое нарушение действий выражается в различных формах ступора, состояниях полной обездвиженности. При этом мо­жет наблюдаться автоматическая подчиняемость, или каталепсия, когда больной застывает в приданном ему положении. Наиболее вы­раженная форма автоматической подчиняемости - состояние восковидной гибкости. Больной сохраняет при этом любую, приданную его телу, позу.

У психически больных нередко встречаются нарушения мотива­ции деятельности, в качестве симптомов болезни выступают раз­личные «мимовольные» поступки. К ним относятся, прежде всего, импульсивные действия и импульсивные влечения.

Импульсивные действия происходят без опосредующего влияния мысли, сознания. Они характеризуются внезапностью, стремитель­ностью, немотивированностью и бессмысленностью. Больной вдруг начинает громко кричать, ломает мебель, выбрасывается из окна, разбив стекла, бежит по улице, ударяет первого же попавшегося человека, садится в поезд, уезжает и т.п.

Импульсивные, часто плохо мотивированные или совершенно немотивированные влечения, овладевающие рассудком больного, подчиняющие себе все его поведение, встречаются в нескольких видах, к ним относятся следующие. Клептомания - навязчивое стремление к воровству - характеризуется, прежде всего, тем, что больной крадет вещи, ненужные ему, не представляющие для него никакой ценности.

Известны и другие импульсивные влечения: пиромания - стрем­ление к поджогам, дромомания - непреодолимое стремление к бро­дяжничеству, дипсомания - влечение к пьянству, копромания - стремление ругаться нецензурными словами и другие.

У больных, страдающих психическими заболеваниями, бывают извращения основных инстинктивных влечений, проявляющиеся в стремлении к суициду /покончить жизнь самоубийством/, к самоис­тязанию, в отдельных случаях больные отказываются от приема пищи. Последнее не имеет никакого отношения к симптому нервной анорексии, а имеет совершенно иные патологические механизмы.

Оценка волевых качеств человека чрезвычайно важна в общей характеристике личности. В жизни различают людей с сильной и слабой волей. Основными психологическими особенностями человека с сильной волей являются целеустремленность, решительность, настойчивость, самостоятельность, гибкость решений и действий и некоторые другие.

Для людей со слабой волей характерен низкий уровень раз­вития указанных волевых свойств, обычно их называют слабоволь­ными. Для них в особенности характерны внушаемость - легкая под­верженность чужим влияниям, и внешне противоположное внушаемос­ти качество - упрямство, негативизм, то есть немотивированное стремление действовать наперекор другим. Больного просят выпить лекарство - он отказывается, убирают лекарство - он хватает его. При абулии нередко отмечается мутизм - молчание, больной не го­ворит, не отвечает на вопросы.

Однако необходимо помнить, что и противодействие, и молча­ние могут иметь психологический смысл и обусловливаться не нали­чием истинных проявлений негативизма и мутизма, а другими при­чинами - больной слышит голоса, запрещающие ему принимать пищу и отвечать на вопросы; считает, что пища его отравлена; враждебно относится к врачу и т.д.

Необходимо также указать на явления эхолалии /повторение больным слов, которые он слышит/ и эхопраксии /повторение дви­жений, которые совершают окружающие/.

1. основные виды нарушения воли

Виды нарушений воли

Гипобулия (снижение волевой активности).Понижение волевой активности может проявляться при различных психических заболеваниях, особенно при шизофрении и ступорных состояниях различного генеза.

Кататонический ступор развивается внезапно, без видимых причин, иногда вслед за кататоническим возбуждением или после субступорного состояния.

Проявляется в обездвиженности или крайней замедленности ритма движений, восковой гибкости (каталепсии), выражающейся в сохранении больным приданной ему позы, порой очень неудобной, мутизме (молчании), негативизме, анемии, отсутствии реакций на боль, на окружающую обстановку. Больные подолгу могут лежать с приподнятой, лишенной опоры головой (симптом воздушной подушки) или в позе эмбриона. Для кататонического ступора весьма характерен мутизм (молчание), активный или пассивный негативизм. Пассивный негативизм проявляется в молчаливом отказе от требуемых действий. Активный - в сопротивлении воздействию извне и в стремлении совершить противоположные воздействию действие. Например, больного просят показать язык, на что он стискивает зубы и зажимает рот руками. Нередко при кататоническом ступоре выявляются эхолалия (повторение слов окружающих), эхопраксия (повторение действий и движений окружающих), эхомимия (повторение мимики окружающих), симптом капюшона (больной натягивает на голову куртку или рубашку, наподобие капюшона), симптом пассивной подчиняемости (отказываясь от чего-то, больной тем не менее делает то, что от него не требуется, хотя с этим и не согласен), симптом Бумке (отсутствие зрачковой реакции на болевые раздражители), импульсивность (больной импульсивно вскакивает с постели, наносит сильный удар проходящему мимо его кровати другому больному и так же внезапно снова ложится в эмбриональную позу). Физиологические отправления нередко совершаются прямо в постели.

Кататонический ступор может прерываться приступами импульсивного возбуждения. Он может длиться несколько месяцев, а в неблагоприятных случаях и несколько лет.

Депрессивный (меланхолический) ступор выражается в обездвиженности вплоть до оцепенения на фоне тяжелой депрессии. В отличие от кататонического, на лице отмечается откровенная маска страдания, никогда не бывает негативизма, мутизма и восковой гибкости.

Апатический ступор. Это обездвиженность, обусловленная полным отсутствием у больного каких-либо интересов или желаний. Больной с апатическим ступором производит впечатление "трупа" с открытыми глазами.

Психогенный ступор развивается после выраженной психической травмы и проявляется в двигательном оцепенении с аффектом недоумения и трагичности на лице. Как правило, длится недолго, проходит после разрешения психотравмирующей ситуации. Время психогенного ступора обычно амнезируется. Из разновидности психогенного ступора чаще всего отмечается истерический ступор. Он является следствием пассивно-оборонительной реакции в трудной обстановке, требующей напряжения, ответственности и угрожающий благополучию больного. Развивается полная обездвиженность, больной молчалив, все время проводит в постели, на вопросы не отвечает (в некоторых случаях дает редкие лаконичные "нужные" ответы), лицо неподвижно, с выражением тоски, печали, напряжения, взор остановившийся, на глазах слезы. Иногда больные принимают вычурные позы, гримасничают. Реже истерический ступор прерывается психомоторным возбуждением с жесткими проявлениями эмоциональности, демонстративным поведением (в присутствии врачей или другого медицинского персонала) и вегетативными проявлениями. Истерический ступор может длиться неделями, месяцами и проходит бесследно после того, как больному становится известно, что угрожающая ему опасность миновала.

Галлюцинаторный ступор развивается в тех случаях, когда яркие захватывающие галлюцинации целиком поглощают внимание больного. Отмечается двигательная заторможенность, доходящая до полного оцепенения. На лице обычно застывшее выражение ужаса. Состояния галлюцинаторного ступора хотя и кратковременны, но склонны к повторению, чаще отмечаются при инфекционных психозах.

Гипербулия (повышение волевой активности). Повышение волевых импульсов, повышенная активность часто наблюдается при маниакальных, паранойяльных состояниях и сверхценных идеях. Однако продуктивность этой деятельности чрезвычайно мала из-за повышенной отвлекаемости и неспособности довести дело до конца (маниакальное состояние) или крайней односторонности и парциальной избирательности (паранойяльные и сверхценные идеи).

Парабулия (извращение волевой активности). Это извращение волевой активности особенно отчетливо проявляется в кататоническом возбуждении. Парабулия выражается в хаотичных, стереотипных, бессмысленных движениях, совершаемых в ограниченном пространстве и сочетающихся либо с мутизмом (немое возбуждение), либо со стереотипичными выкрикиваниями отдельных слов (вербигерация); кроме того, отчетливо выявляется импульсивность действий, моментальность совершения какого-либо агрессивного действия. Например, больной кататонией, находившийся в эмбриональной позе, мгновенно вскакивает, наноси т мощный удар в челюсть санитару и тут же ложится в прежнюю позу.

Гебефренический синдром (Геба - богиня утренней зари) проявляется в нелепом, дурашливом поведении с гримасничаем, клоунадой, пустым, незаражающим весельем. Больные постоянно кривляются, стоят рожи, показывают язык, мяукают, хрюкают, принимают циничные, непристойные позы. Речь ускорена, с обилием неологизмов, ходят больные вычурной походкой, подпрыгивая или подталкивая ноги. На приветствия не отвечают или протягивают вместо руки ногу и начинают цинично браниться, при этом тривиальный мат расцвечивается неологизмами при повышенном настроении.