С бактерицидным действием при оперативном родоразрешении беременных с ожирением и избыточной массой тела.

Применение жидкого гемостатического средства

¹ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет», Омск, ²БУЗОО «Клинический родильный дом № 6», Омск

³БУЗОО «Областная клиническая больница», Омск

Цель исследования. Оценить частоту оперативного родоразрешения у беременных с ожирением и избыточной массой тела и возможности применения жидкого гемостатического средства с бактерицидным действием «Haemoblok» у данной категории пациенток.

Материал и методы. В проспективном контролируемом исследовании приняли участие 754 пациентки. В 1-ю группу вошли 262 пациентки с избыточной массой тела со средним индексом массы тела (ИМТ) 27,5 (26,4; 28,7) кг/м². Группу 2 составили 260 пациенток с ожирением, у которых средний индекс массы тела был 33,1 (31,4; 35,9) кг/м². В 3 группу вошли 232 пациентки с нормальной массой тела со средним индексом массы тела 22,6 (21,0; 23,8) кг/м². Методы исследования включали общеклинические и лабораторные данные с определением ИМТ, окружности талии, уровня артериального давления систолического и диастолического. Уровни холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, высокой плотности, глюкозы плазмы крови, креатинина, мочевой кислоты определялись биохимическими методами. Статистический анализ выполнялся с использованием программного пакета Statistica 10.0 Rus.

Результаты исследования. Осложнения в родах наблюдались у 689 (91,4%) пациенток. При этом основными показаниями для операции кесарева сечение явились тазовая диспропоция (в связи с макросомией), выявленная у 38 рожениц с ожирением (14,6%; χ2=36,7; р=0,0002) против 12 (4,6%; χ2=10,9; р=0,0002) у женщин с избыточной массой тела и дистресс плода, который был зафиксирован у 40 (15,26%) пациенток с избыточной массой тела и у 33 (12,6%) у женщин с ожирением, против 9 (3,9%) у женщин с нормальной массой тела. Слабость родовой деятельности зарегистрирована в 1 группе в 3,8% случаев, во 2 группе – 3,4%, против 2,1% в 3 группе (χ2=1,2; р=0,241). Необходимо отметить, что у женщин с ожирением частота преэклампсии была так же выше и составила 3,5% против 1,1% у женщин с избыточной массой тела и 0,43% с нормальной массой тела соответственно (χ2= 5,7; G=0,60; р=0,0002). В результате анализа полученных данных было показано, что частота оперативного родоразрешения выше у пациенток с ожирением в сравнении с пациентками, имеющими нормальную массу тела (р<0,05), в связи с чем предпринята попытка для расширения возможностей применения жидкого гемостатического средства с бактерицидным действием «Haemoblok» у данной категории пациенток.

Заключение. Продемонстрирована эффективность и безопасность жидкого гемостатического средства с бактерицидным действием «Haemoblok» при оперативном родразрешении пациенток с ожирением и избыточной массой тела, что патогенетически обосновано, позволяет достигнуть остановки кровотечения без дополнительных гемостатических швов, сводит к минимуму иинтраоперционные осложнения при повторных лапаротомических вмешательствах

Ключевые слова: ожирение, беременность, гемостатическое средство, избыточная масса тела, кесарево сечение.

Barinov S.¹, Savelyeva I.¹,Blauman S.², Bukharova E.¹, Krasnikova E.¹, Shirokova O.¹, Polyanskaya I.¹, Galyanskaya E.¹, Nosova N.¹, Davydov P.¹, Stotckaya T.³

The use of liquid hemostatic agents with bactericidal action in the operational delivery of pregnant women with obesity and overweight.

¹Omsk state medical university, Omsk, Russia

²Clinical maternity hospital № 6, Omsk, Russia

³Regional clinical hospital, Omsk, Russia

Objective. To estimate the frequency of operative delivery in pregnant women with obesity and overweight and the possibility of using a liquid haemostatic with the bactericidal action of Haemoblok in this category of patients.

Sabjects and methods. A prospective controlled study involved 754 patients. The first group included 262 patients with an overweight with an average body mass index (BMI) of 27.5 (26.4, 28.7) kg / m2. Group 2 comprised 260 obese patients with an average body mass index of 33.1 (31.4, 35.9) kg / m2. Group 3 included 232 patients with normal body weight with an average body mass index of 22.6 (21.0, 23.8) kg / m2. Methods of investigation included general clinical and laboratory data with the definition of BMI, waist circumference, arterial pressure of systolic and diastolic). The levels of cholesterol, triglycerides, low density lipoprotein, high density, blood plasma glucose, creatinine, uric acid were determined by biochemical methods. The statistical analysis was carried out using the software package Statistica 10.0 Rus.

Results. Complications in labor were observed in 689 (91.4%) patients. At the same time, the main indications for cesarean section operation were clinical mismatch (due to macrosomia), detected in 38 women with obesity (14.6%, x2 = 36.7, p = 0.0002) vs. 12 (4.6%; x2 = 10.9, p = 0.0002) in women with overweight and fetal distress, which was recorded in 40 (15.26%) patients with excessive body weight and in 33 (12.6%) in women with obesity, versus 9 (3.9%) in women with normal body weight. Weakness of labor was registered in group 1 in 3.8% of cases, in group 2 - 3.4%, against 2.1% in group 3 (χ2 = 1.2, p = 0.241). It should be noted that in women with obesity, the incidence of preeclampsia was also higher and amounted to 3.5% compared to 1.1% in women with excess body weight and 0.43% with normal body weight, respectively (χ2 = 5.7; G = 0.60, p = 0.0002). As a result of the analysis of the obtained data, it was shown that the frequency of operative delivery is higher in obese patients compared to patients with normal body weight (p <0.05), and an attempt was made to expand the possibilities of using a liquid haemostatic agent with bactericidal action "Haemoblok" in this category of patients.

Conclusion. The effectiveness and safety of the liquid haemostatic agent with the bactericidal effect of Haemoblok in the operative resolution of patients with obesity and overweight, which is pathogenetically justified, allows to achieve bleeding stop without additional haemostatic sutures, minimizes the intraoperative complications in repeated laparotomy interventions

Keywords: obesity, pregnancy, haemostatic agent, overweight, caesarean section.

Несмотря на успехи в области оперативного акушерства и увеличении количества родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке, кесарево сечение по-прежнему остается одним из частых оперативных вмешательств у пациенток репродуктивного возраста [1, 2]. При этом рост распространенности ожирения во всем мире достиг того уровня, когда его стали рассматривать как одну из наиболее значимых проблем XXI века [3, 4, 5, 6].  В течение последних 7 лет экстрагенитальные заболевания прочно занимают I место в структуре причин материнской смертности, в 2009 г. их доля достигла максимума – 50% [7, 8]. Существует мнение, что беременные с ожирением входят в группу риска по развитию массивных акушерских кровотечений, плацентарной недостаточности и связанных с этим интранатальных осложнений [1, 2, 4, 9], что приводит к увеличению частоты оперативного родоразрешения Совершенствование оперативной техники и качества шовного материала, к сожалению, не решают проблемы диффузной кровоточивости тканей раны на матке у данной категории пациенток, особенно, если указанная операция производится повторно.

В практическом акушерстве используются различные способы остановки кровотечения: диатермокоагуляция, нанесение пленкообразующих препаратов, орошение и инъецирование раны на матке гемостатическими растворами, введение гемостатических препаратов внутривенно. В настоящее время в клинической практике появилось новое гемостатическое средство местного применения препарат «Haemoblok», зарегистрированное в РФ как медицинское изделие [9]. В его составе неполная серебряная соль полиакриловой кислоты, с интегрированными наночастицами серебра, что обусловливает выраженное бактерицидное действие препарата. Гемостатический эффект достигается в течение 1-2 мин. за счет образования сгустка с белками плазмы крови (главным образом, альбумином). При этом механизм действия гемоблока не зависит от концентрации белковых кровесвертывающих факторов в плазме крови. На первом этапе действия препарата складывается полиакриловая матричная структура, содержащая молекулы альбумина в ячейках полиакриловой матрицы. На следующем этапе ионы серебра восстанавливаются молекулами альбумина, образуя устойчивый комплекс: полиакрилат-анионы образуют прочную связь с положительно заряженными молекулами белка. Такая структура упаковывается в несколько микрослоев и создает прочную полиметакрилатную пленку на поверхности раны. При этом восстановленное металлическое серебро в комплексе с белками является мощным бактерицидным фактором, что и обеспечивает отсутствие нагноений при использовании указанного гемостатического средства с бактерицидным эффектом. В дальнейшем поверхностная структура гемоблок-белок замещается фибрином. А полиакрилатная матрица плазмолизуется в течение суток.

Цель исследования – оценить частоту оперативного родоразрешения у беременных с ожирением и избыточной массой тела и возможности применения жидкого гемостатического средства с бактерицидным действием «Haemoblok» у данной категории пациенток.

Материалы и методы. Проведено проспективное контролируемое исследование, в которое были включены 754 пациентки. В 1-ю группу вошли 262 пациентки с избыточной массой тела со средним индексом массы тела (ИМТ) 27,5 (26,4; 28,7) кг/м², в возрасте 29 (25; 33) лет. Группу 2 составили 260 пациенток с ожирением в возрасте 30 (27; 34) лет, у которых средний индекс массы тела был 33,1 (31,4; 35,9) кг/м². В 3 группу вошли 232 пациентки с нормальной массой тела в возрасте 28 (25; 31,5) лет со средним индексом массы тела 22,6 (21,0; 23,8) кг/м². В исследование не включали пациенток с многоплодной и резус-конфликтной беременностью, а также женщин с декомпенсацией экстрагенитальных заболеваний. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Методы исследования включали общеклинические и лабораторные данные с определением ИМТ, окружности талии (ОТ), уровня артериального давления систолического (САД) и диастолического (ДАД). Уровни холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), высокой плотности (ЛПВП), глюкозы плазмы крови, креатинина, мочевой кислоты определялись биохимическими методами.

Статистический анализ выполнялся с использованием программного пакета Statistica 10.0 Rus. Уровень значимости принят как р<0,05. При нормальном виде распределения данных определяли среднее значение со стандартным отклонением, для оценки различий в группах применяли методы параметрической статистики (дисперсионный анализ) для сравнения данных в нескольких группах. При ненормальном распределении данных определяли медиану (Me) и интерквартильный интервал (25;75). Для оценки различий в группах применяли методы непараметрической статистики (тест Краскела-Уоллиса). Для расчета статистической значимости качественных различий применялся хи-квадрат (χ2) для черырехпольной таблицы (при р<0,05 критическое значение χ2=3,841459).   

Результаты и их обсуждение. Осложнения в родах наблюдались у 689 (91,4%) пациенток. Наиболее частым осложнением было несвоевременное излитие околоплодных вод (45,8% у женщин с избыточной массой тела, 44,2% у женщин с ожирением и 50% у женщин с нормальной массой тела). Оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения чаще проводилось у пациенток с ожирением (43,5% против 32,8% и 32,3% соответственно; χ2=6,4; р=0,012), что подтверждают и данные корреляционного анамнеза (G=0,16, р=0,0002). При этом основные показания для операции кесарева сечение – тазовая диспропорция (в связи с макросомией), выявленное у 38 рожениц с ожирением (14,6%; χ2=36,7; р=0,0002) против 12 (4,6%; χ2=10,9; р=0,0002) у женщин с избыточной массой тела, однако, данная патология не была выявлена у женщин с нормальной массой тела. Частота родоразрешения путем вакуум-экстракции плода в 1 группе составила 1,1%, во 2 группе – 0,77%, в 3 группе – 1,7% соответственно. Слабость родовой деятельности зарегистрирована в 1 группе – 3,8%, во 2 группе – 3,4%, против – 2,1% в 3 группе (χ2=1,2; р=0,241). Гипоксия плода была зарегистрирована у 40 (15,26%) у пациенток с избыточной массой тела, 33 (12,6%) у женщин с ожирением, против 9 (3,9%) у женщин с нормальной массой тела. Необходимо отметить, что у женщин с ожирением частота преэклампсии была выше: 3,5% против 1,1% у женщин с избыточной массой тела и 0,43% с нормальной массой тела соответственно (χ2= 5,7; G=0,60; р=0,0002). (Таблица 1)

Таблица 1 – Осложнения родов у женщин с избыточной массой тела, ожирением и нормальной массой тела.

*Примечание: различия статистически значимые с группой контроля.

Дисперсионный анализ антропометрических показателей новорожденных выявил статистически значимые различия между группами по весу (Н=88,4, р=0,00001) и росту (Н=73,1, р=0,00001). (рисунок 1). Вес детей женщин с ожирением был на 11,4% меньше, чем в I группе (р=0,00001), и на 6,4%, чем во II (р=0,00001) (рисунок 13). Рост детей женщин с ожирением был на 3,6% меньше, чем в I группе (р=0,000001), и на 1,9%, чем во II (р=0,000001). Эти данные подтверждают и результаты корреляционного анализа (рисунок 1). Выявлена взаимосвязь веса ребенка и общей прибавки тела беременной. Выявлена взаимосвязь веса ребенка и общей прибавки тела беременной.

Рисунок 1 – Антропометрические параметры новорожденных детей.

При анализе состояния детей при рождении выяснено, что среди живых новорожденных от матерей I группы доношенным были 396 (87,4 %), недоношенными – 43 (9,5 %), переношенными – 14 (3,1 %) детей. Недоношенность обусловлена в 9 (2%) случаях преждевременными родами у пациенток I группы и 34 (7,5%) беременных I группы были родоразрешены досрочно путем операции кесарева сечения в связи с тяжестью преэклампсии – в 10 (2,2%) случаях отмечалась тяжелая преэклампсия, в 24 (5,3%) – преэклампсия средней тяжести. В группе сравнения все новорожденные родились в срок, различия статистически значимы χ²=10,6, р<0,05.

При оперативном родоразрешении пациенток с ожирением и избыточной массой тела у 112 (56,3% в структуре женщин 1 и 2 группы, родоразрешенных путем кесарева сечения) из них отмечалась диффузная кровоточивость тканей раны на матке, в связи с чем использован жидкое гемостатическое средство с бактерицидным действием «Haemoblok» (фото 1). В контрольной группе при оперативном родоразрешении пациенток по акушерским показаниям (32,3%) диффузной кровоточивости тканей не отмечалось.

Фото 1. Применение препарата «Haemoblok» при оперативном родоразрешении беременных с ожирением.

Указанный препарат не закрывает операционную рану, оставляет операционное поле хорошо просматриваемым и не создает неудобств для хирурга [9]. Необходимо учитывать, что Гемоблок не вызывает имунной реакции, выводится из организма в течение 1-2 недель, имеет рН=7, не травмирует ткани и действует специфично на кровотечение. Применение препарата заметно сокращает гемостатические мероприятия с использованием техники дополнительных швов раны на матке, интраоперационных осложнений зафиксировано не было, послеродовй период протекал без осложнений, все родильницы были выписаны на стационара на 5-7 сутки после операции кесарева сечения.

Выводы.

1. Ожирение является фактором повышенного риска гестационных и перинатальных осложнений, среди которых превалируют тазовая диспропорция, слабость родовой деятельности и дистресс плода, что приводит к статистически значимому повышению частоты оперативного родоразрешения у данной категории пациенток (р<0,05).

2. Анализ эффективности применения гемостатического средства местного действия с бактерицидным действием «Haemoblok» при оперативном родоразрешении беременных с ожирением и избыточной массой тела показал следующее. При диффузной кровоточивости раны на матке положительный результат был у всех пациенток. Таким образом, применение гемостатического препарата «Haemoblok» патогенетически обосновано, позволяет достигнуть остановки кровотечения без дополнительных гемостатических швов. Вместе с тем требуются дальнейшие исследования для уточнения методологических аспектов применения указанного средства в практическом акушерстве. Растущее количество пациенток репродуктивного возраста, желающих реализовать материнство несколько раз, диктует в современных условиях необходимость сведения к минимуму интраоперационных осложнений при повторных лапаротомических вмешательствах, позволяет добиваться хороших результатов лечения, обеспечивающих сохранение репродуктивного здоровья женщин

Литература.

1. Акушерство. Национальное руководство / ред. Э. К. Айламазян [и др.]. – М. : Гэотар-Медиа, 2015. – 1197 с. Акушерство под редакцией Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2009; 815 с.

2. Аганезова Н.В., Аганезов С.С. Ожирение и репродуктивное здоровье женщины. Акушерство и гинекология. 2016; 6: 18-25.

3. Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии 2013 г. http://cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii

4. Савельева И.В. Клиническое течение беременности при метаболическом синдроме. Омский научный вестник. 2012; 1: 53-56.

5. Spradley F.T., Palei A.C., Granger J.P. Increased risk for the development of preeclampsia in obese pregnancies: weighing in on the mechanisms. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2015: 309(11): R 1326–43

6.  Stekkinger E, Scholten R, van der Vlugt MJ, van Dijk AP, Janssen MC, Spaanderman ME. Metabolic syndrome and the risk for recurrent pre-eclampsia: a retrospective cohort study. BJOG. 2013 Jul; 120(8): 979–86.

7.  Tsouma I., Kouskouni E., Demeridou S., Boutsikou M., Hassiakos D., Chasiakou A. et al. Gynecol. Endocrinol. 2014: 30(7): 516-9.

8.  Wang D., Hong Y., Zhu L. et al. Risk factor and outcomes of macrosomia in China: A multicentric survey based on birth data / / J. Matern. Fetal. Naonatal. Med. 2016: 1–5.

9. Баринов С.В., Тирская Ю.И. и соавт. Новый подход к выполнению операции кесарева сечения при приращении предлежащей плаценты. Акушерство и гинекология. 2017; 10: 47-54.

Сведения об авторах:

Баринов Сергей Владимирович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ФБОУ ВО ОмГМУ

e-mail: barinov_omsk@mail.ru тел. моб. 8-913-633-8048

почт адрес служебный: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12

Савельева Ирина Вячеславовна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ФБОУ ВО ОмГМУ

e-mail: saveljeva_iv_omsk@mail.ru тел. моб. 8-913-654-3577

почт адрес служебный: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12

Бухарова Елена Анатольевна – ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФБОУ ВО ОмГМУ

Красникова Елена Петровна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФБОУ ВО ОмГМУ

Широкова Ольга Вадимовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФБОУ ВО ОмГМУ

Полянская Ирина Борисовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФБОУ ВО ОмГМУ

Галянская Елена Георгиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФБОУ ВО ОмГМУ

Носова Наталья Владимировна – ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФБОУ ВО ОмГМУ

Давыдов Павел Васильевич – ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФБОУ ВО ОмГМУ

Стоцкая Тамара Анатольевна – врач акушер-гинеколог отделения патологии беременности Перинатального центра БУЗОО «ОКБ»