Особенности патологоанатомического исследования трупов лиц, умерших от инфекционных заболеваний и особо опасных инфекций

Вскрытие умерших от инфекционных заболеваний проводят с соблюдением требований, направленных на предотвращение распространения инфекции и предупреждение заражения ме­дицинского персонала во время вскрытия, забора материала и проведения дополнительных лабораторных исследований. При большинстве инфекций с учетом низкой патогенности возбудителя или сравнительно быстрой гибели возбудителя в теле умершего аутопсию производят в обычных условиях без применения особых защитных мероприятий. От персонала па­тологоанатомического отделения требуется проведение теку­щей дезинфекции и соблюдение правил личной гигиены.

При патологоанатомическом исследовании умерших от особо опасных инфекций (ООИ) или при подозрении на эти заболевания предусмотрены более строгие меры предохране­ния персонала от возможного заражения, а также мероприя­тия по предупреждению распространения возбудителя за пре­делы места, где производится вскрытие, во время транспорти­ровки и захоронения трупов. Результаты микробиологических, вирусологических и гистологических исследований материала от трупов лиц, умерших от инфекций, в том числе и особо опасных, приобретают решающее значение для уточнения ха­рактера инфекционного заболевания и проведения противо­эпидемических мероприятий.

Особо опасные инфекции составляют значительную группу острозаразных заболеваний бактериальной и вирусной этио­логии. Из-за высокой контагиозности многие из них способ­ны к широкому распространению среди населения, а высокая патогенность инфекта приводит к тяжелым расстройствам здоровья и нередкому летальному исходу. С этими заболева­ниями связано наличие опасности передачи инфекции в меж­дународном масштабе и риск значительного социального и экономического ущерба.

Термин «особо опасные инфекции» получил широкое распро­странение в России. В медицинской литературе эту группу ин­фекционных заболеваний обозначают также как «карантинные» (итал. quarantena, от quaranta giomi — 40 дней) с учетом рекомен­дуемой системы ограничительных мероприятий по предупреж­дению распространения инфекций из эпидемического очага и ликвидации самого очага. Объем и характер ограничений регла­ментируется международными конвенциями («конвенционные болезни» — прежнее название этих инфекций). Международной ассамблеей здравоохранения в 1981 г. определены следующие инфекционные болезни, на которые распространяются Между­народные медико-санитарные правила: холера, чума, желтая ли-

125

хорадка, оспа, контагиозные вирусные геморрагические лихо­радки (лихорадка Ласса, лихорадка Марбург, лихорадка Эбола), малярия и другие опасные для человека инфекции, передавае­мыми комарами (в частности, лихорадки денге, долины Рифт, Западного Нила, Чикунгунья; энцефаломиелиты лошадиные — западно-американский, восточно-американский, венесуэль­ский; энцефалиты — японский, калифорнийский, Сент-Луис, долины Муррея) С 1985 г. к болезням, на которые распростра­няются Международные медико-санитарные правила, отнесена ВИЧ-инфекция (СПИД). В системе российского здравоохране­ния в группу опасных включают также и ряд инфекций, на кото­рые не распространяются Международные медико-санитарные правила, но они протекают тяжело и вызывают высокую леталь­ность. Это прежде всего сибирская язва, а также сап, мелиоидоз, лептоспироз, туляремия, бруцеллез, Ку-лихорадка, сыпной тиф, орнитоз, бешенство. Противоэпидемические мероприятия сле­дует предусматривать и при вскрытии трупов лиц, умерших от туберкулеза, с целью предупреждения профессионального забо­левания у работников патологоанатомического отделения и недопущения загрязнения окружающей среды.

Заподозрить особо опасные инфекции при вскрытии трупа можно на основании обнаружения поражений кожи (сыпи, кар­бункулы, везикулы, пустулы, гнойники, язвы); увеличенных лимфатических узлов, в том числе наличие бубонов; геморрагии (мелких и крупных) в коже, слизистых и серозных оболочках, клетчатке, в том числе в лимфатических узлах, легких (геморра­гический характер пневмонии, отек); изъязвлений и наложений на миндалинах; жидкого (вида «рисового отвара») содержимого кишечника, характерного для холеры; характерного внешнего вида почек (увеличение в размерах, желтовато-серая окраска коркового вещества, темно-красная — мозгового вещества); из­менений в селезенке (ее значительное увеличение, очаги нек­роза в пульпе, наличие инфарктов, бугорков); абсцессов, творо­жисто-некротических очагов во внутренних органах, а также других признаков, характерных для ООИ.

Все умершие от ООИ подлежат обязательному патолого-анатомическому, микробиологическому (бактериологическо­му, вирусологическому), серологическому исследованиям, кроме случаев желтой лихорадки и контагиозных вирусных ге­моррагических лихорадок. При подозрении на смерть от пос­ледних вскрытие не производят (в связи с большим риском за­ражения). Труп захоранивается или сжигается. Контагиозные вирусные геморрагические лихорадки могут быть заподозрены по острому началу, наличию длительной — около 1—2 нед — гипертермии, достигающей 39—40 °С. Морфологически они могут быть заподозрены по наличию пятнисто-папулезной сы­пи на коже; гиперемии и отека кожи лица, груди; множествен­ных геморрагии — петехий, крупных кровоизлияний в коже и

126

слизистых оболочках; кровотечений из десен; мест шприцевых уколов, геморрагического характера содержимого кишечника Клиническая и морфологическая диагностика контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, особенно в первые дни болезни, затруднена. В связи с этим любой случай лихорадки с полиморфной тяжелой клинической картиной в пределах 3 нед после убытия из эпидемической местности, общения с больным особо опасной вирусной инфекцией или контакта с заразным материалом должен рассматриваться как заболева­ние, подозрительное на особо опасную вирусную инфекцию.

В работе патологоанатомического отделения всегда должна учитываться необходимость вскрытия умерших от ООИ В от­делении необходимо иметь 2—3 полных комплекса спецодеж­ды или несколько готовых укладок, которые содержат защит­ные противочумные костюмы, приборы для проведения дез­инфекции, неприкосновенный запас дезинфицирующих средств, стерильную посуду для забора материала. Персонал должен владеть мерами личной профилактики при карантин­ных инфекциях.

Идеальным местом вскрытия умершего от карантинной ин­фекции является специализированная прозектура или специ­ально оборудованное помещение на базе патологоанатомичес­кого отделения, где предусмотрена возможность проведения необходимых противоэпидемических мероприятий Однако обстоятельства могут вынуждать вскрывать умерших в обыч­ных прозектурах, во временно приспособленном помещении или даже на открытой местности на месте погребения.

В любом случае прозектор решает первоначально три основ­ные задачи: 1) установить или подтвердить предполагаемое ООИ, используя все доступные морфологические и иные ме­тоды исследования трупного материала (макроскопическое, микроскопическое, бактериоскопическое, гистобактериоско-пическое, бактериологическое, иммунологическое); 2) предот­вратить распространение инфекции; 3) не допустить зараже­ния медицинского персонала.

Лица, принимающие участие во вскрытии трупа человека, умершего от чумы, должны быть одеты в противочумный кос­тюм I типа. Вскрытие и захоронение трупов лиц, умерших от холеры, сибирской язвы, проводят в костюме II типа

Перед входом в помещение, где находится труп, медицин­ский персонал одевается в специальные противочумные кос­тюмы (в предсекционной или в другом помещении, где хра­нится чистое белье и спецодежда).

Вскрытие умерших от чумы, холеры, сибирской язвы и в по­дозрительных на них случаях проводят обычными методами в присутствии консультантов-специалистов по карантинным инфекциям (врача отдела особо опасных инфекций областно­го центра Госсанэпиднадзора) Забор материала для лаборатор-

127

ного исследования обычно осуществляют специалисты по ООИ опасным инфекциям или патологоанатомы.

Вскрытие трупов с подозрением на карантинную инфекцию проводят без применения воды или с минимальным использо­ванием ее, при этом сток необеззараженной жидкости в кана­лизацию категорически запрещается.

Наиболее удобным для патологоанатомического исследо­вания является метод раздельной эвисцерации. При этом ор­ганы извлекают отдельными комплексами и создают широкий доступ для осмотра полостей и органов трупа.

Иногда можно прибегнуть к осмотру и вскрытию органов «на месте» без извлечения их из трупа. Этот метод имеет неко­торые преимущества, так как при разрезе органов инфициро­ванная жидкость стекает в полости трупа и тем самым умень­шается загрязнение стола. Основным недостатком является ограничение возможностей макроскопического исследования. Метод полной эвисцерации (по Шору) также можно исполь­зовать. Недостаток метода — необходимость работать с боль­шим комплексом органов, что может способствовать загрязне­нию окружающей среды.

Во избежание разрыва перчаток и повреждения рук при разъединении спаек между париетальной и висцеральной плеврой концы ребер закрывают кожей грудной клетки или кусочком ветоши.

Вскрытие позвоночного канала производят только по необ­ходимости с научной целью. Позвоночный канал удобнее вскрывать спереди. Этот способ имеет ряд преимуществ, осо­бенно важных при работе с инфицированными трупами: 1) нет надобности переворачивать труп; 2) исключается расте­кание крови из разреза; 3) вскрытие канала спереди открывает лучший доступ к спинномозговым узлам.

Особые предосторожности следует соблюдать при вскрытии черепной коробки, которое необходимо производить во всех случаях подозрения на сибирскую язву.

Взятие материала для гистологического и бактериологичес­кого исследования, упаковка и пересылка его в лаборатории осуществляются по четкой схеме. Из каждого органа трупа не­обходимо брать материал стерильно, в отдельную банку. Осо­бенное внимание должно быть обращено на недопустимость попадания дезинфицирующего раствора (а при подозрении на холеру даже следов) на инструменты, перчатки и в сосуд, в ко­торый помещают пробы органов.

Чума. Для установления бактериологического диагноза у подозрительных на чуму трупов берут увеличенные лимфати­ческие узлы, печень, легкие, селезенку, кишки, кровь (из сердца или крупных вен), костный мозг из трубчатой кости и грудины. У разложившихся и эксгумированных трупов берут кусок (4—5 см длиной) трубчатой кости вместе с костным моз-

128

гом (технически удобнее брать большеберцовую или бедрен­ную кость). При взятии материала из органов выбирают наи­более измененные участки. Кусочки помещают в заранее при­готовленные стерильные широкогорлые банки объемом 100— 300 мл. Лучше всего для каждого кусочка выделять отдельную банку. Кусочки легкого и кишки во всех случаях кладут в от­дельные банки. Это особенно важно, если материал берут из загнившего трупа.

Для микроскопических исследований лучше брать кусочки из всех органов, а также кусочки тканей из места введения ле­карственных препаратов размером не более 1 см³. Для полного обеззараживания материал необходимо фиксировать в 10— 30 % растворе формалина или 70 % спирте в течение 10 сут.

Холера.Для бактериологического исследования во время вскрытия берут 3 отрезка тонкой кишки (верхняя, средняя и нижняя трети) длиной около 10 см каждый. Берут невскрытую кишку (после наложения двойных лигатур) и помещают ее в стерильную широкогорлую банку с притертой пробкой. Желч­ный пузырь после перевязки пузырного протока извлекают целиком и, не вскрывая, кладут в стерильную широкогорлую банку. Учитывая, что холерный вибрион не стоек, материал для бактериологического исследования необходимо доставить в лабораторию как можно скорее.

Для гистологического исследования лучше брать кусочки из всех органов. Если это не представляется возможным, забор ограничивают кусочками тонкой и толстой кишок, брыжееч­ных лимфатических узлов, печени, поджелудочной железы и почек.

Сибирская язва.При сибирской язве для бактериологичес­кого исследования берут кровь из вены руки или ноги, кусо­чек селезенки, легкого, головного мозга и его оболочек, отре­зок тонкой кишки с очагами поражения, лимфатические узлы. Кровь и кусочки органов помещают в стерильную посуду, плотно закрывают и, согласно общим правилам, направляют в соответствующую бактериологическую лабораторию.

Для гистологического исследования лучше брать кусочки из всех органов. Если это не представляется возможным, забор ограничивают лимфатическими узлами, кусочками ткани из легких, селезенки, тонкой кишки, головного мозга. Фиксация в 10—30 % растворе нейтрального формалина в течение 10 сут.

Посев материала на месте вскрытия трупа производится только бактериологом, владеющим методами диагностики ООИ.При отсутствии врача-бактериолога материал для бакте­риологического исследования направляется патологоанатомом в лабораторию, включенную в план противоэпидемических мероприятий по городу (району).

На каждую пробу материала должна быть заполнена этикетка с указанием фамилии, имени, отчества умершего, наименова-

129

ния материала, времени взятия (месяц, день, час), даты смерти, фамилии и должности медработника, забравшего материал.

Кроме этикетки, оформляется направление, в котором ука­зывают фамилию, имя, отчество, адрес умершего, наименова­ние материала, дату вскрытия, время взятия материала, кли­нический диагноз, примененные при лечении антибиотики, патологоанатомический диагноз, фамилию и должность врача, направившего материал.

Наружную поверхность посуды с материалом протирают тампоном, смоченным в дезинфицирующем растворе и хоро­шо отжатым, обертывают в марлю, смоченную и хорошо отжа­тую от дезинфицирующего раствора, и помещают в бикс или ящик, перекладывая объекты ватой. Пробирки, предваритель­но обернув их ватой, помещают в металлические футляры. Бикс (ящик) с материалом должен быть опечатан и как можно скорее направлен с нарочным в лабораторию на специальном транспорте.

Для обеззараживания помещения секционной, защитной одежды, в которой проводилось патологоанатомическое ис­следование трупа с подозрением на чуму и холеру, применяют 5 % раствор лизола, карболовой кислоты, 3 % раствор хлора­мина при экспозиции 3—6 ч. Если проводилось вскрытие тру­пов лиц, умерших от сибирской язвы, для обеззараживания используют препараты хлора (5 % раствор хлорамина, 1—2 % активированный раствор хлорамина и др., экспозиция — 24 ч). Обеззараженную защитную одежду прополаскивают, сушат и используют вновь. Инструментарий обеззараживают путем ки­пячения в 2 % солевом растворе в течение 30 мин с момента закипания, а после вскрытия трупов с подозрением на сибир­скую язву — в течение 2 ч.

Защитная одежда и инструментарий после вскрытия трупа с подозрением на чуму и холеру могут быть обеззаражены путем автоклавирования при давлении в 1 атм в течение 30 мин, а после вскрытия трупа с подозрением на сибирскую язву — при 1,5 атм в течение 2 ч (инструменты в течение 30 мин).

После вывоза трупа производят влажную дезинфекцию сек­ционной с помощью гидропульта и других разбрызгивателей.

Транспортировка и захоронение трупов.После вскрытия все внутренние органы и головной мозг укладывают соответствен­но в грудную и брюшную полости, а также в полость черепа, куда затем закладывают ветошь, обильно смоченную 5 % рас­твором лизола. Зашивать трупы умерших от ООИ, как это принято в обычных условиях, необязательно. Труп, заверну­тый и завязанный в простыни, смоченные 5—10 % раствором лизола, укладывают в плотный ящик (гроб) из толстых досок, на дно которого насыпают хлорную известь слоем не менее 10 см. Труп, уложенный в гроб, засыпают сверху толстым слоем хлорной извести и закрывают крышкой.

130

Общее руководство и выдача заключения (разрешения) на транспортировку, обеззараживание, порядок захоронения тру­пов с заведомо особо опасными инфекциями или подозрени­ем на них возлагается на руководителя центра Госсанэпиднад­зора города или района. Перевозку трупов к месту захороне­ния или сожжения производят на любом транспорте. При на­личии специализированного стационара используют прикреп­ленный к нему транспорт. Технический персонал, принимаю­щий участие в транспортировке трупа и его захоронении, дол­жен быть проинструктирован об особенностях работы и тех­ники безопасности.

Захоронение трупа производят в гробу или без него в зави­симости от обычаев местного населения. При укладывании в гроб, в котором будет захоронен труп, его выстилают клеенкой во избежание растекания жидкости. При захоронении без гроба труп завертывают в простыню, смоченную дезинфици­рующим раствором, а затем в клеенку. Умерших от сибирской язвы обязательно хоронят в гробу.

Погребение умерших от холеры можно производить на обычном кладбище.

Для проведения всех работ по захоронению, кроме защит­ной одежды, необходимо иметь лопаты, веревки, гидропульт, ведра, канистры с водой, сухую хлорную известь, лизол, хлор­амин, клеенчатые мешки для перевозки замоченной в дезин­фицирующем растворе защитной одежды.

При захоронении трупов роют яму длиной 2 м, шириной 1 м и глубиной 2 м. На ее дно насыпают слой хлорной извести толщиной 5—10 см. Опущенный в могилу труп (гроб с трупом) также засыпают хлорной известью. Могилу засыпают землей. Погребение умерших от холеры и ВИЧ-инфекции производят на обычном кладбище.

Присутствие родственников при захоронении возможно при условии отсутствия контакта с трупом.

По окончании погребения транспорт и ящик для перевозки трупов, а также спецодежда и все, что было в соприкоснове­нии с трупом, подвергается дезинфекции на месте. Лица, при­нимавшие участие в захоронении, находятся под медицин­ским наблюдением на срок инкубации.

О погребении трупа составляют акт, в котором перечисляют все вещи, уничтоженные при захоронении (простыни, клеен­ка, гроб и др.).

Тела умерших от особо опасных инфекционных заболеваний (чума, желтая лихорадка, контагиозные вирусные геморрагичес­кие лихорадки) родственникам не выдаются. Погребение произ­водят на общем кладбище специальной командой под наблюде­нием врача-специалиста по ООИ или эпидемиолога. В случае кремации трупа захоронение праха производят обычным поряд­ком. Допускается выдача родственникам урны с прахом.

131

Глава 6