По специальности «СТОМАТОЛОГИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Институт последипломного образования

Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Для цикла профессиональной переподготовки

по специальности «СТОМАТОЛОГИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ»

Название темы: Ортопедические методы лечения при дефектах твердогои мягкого неба. Экзопротезы.

Раздел 10.

1. Форма обучения: с отрывом от работы

2. Категория слушателей: врач-стоматолог-ортопед; руководитель структурного подразделения - врач-стоматолог-ортопед

3. Продолжительность лекции: 6 час (270 минут)

Уфа -2015

Тема: Ортопедические методы лечения при дефектах твердогои мягкого неба. Экзопротезы.

Цель:

ознакомить слушателей с клиникой, диагностикой врожденных и приобретенных дефектов твердого и мягкого неба. Разобрать особенности протезирования при данной патологии, изучить конструкции ортопедических аппаратов, экзопротезов, методы их изготовления, материалы.

Оснащение

Модели челюстей, слайды, стенд челюстно-лицевые аппараты. Стоматологическая установка и кресло. Инструментарий. Тематический больной.

Содержание занятия

Дефекты твердого и мягкого неба по этиологии разделяются на врожденные (пороки эмбрионального развития) и приобретенные (огнестрельные ранения, травма, следствие оперативных вмешательств, осложнения заболеваний).

Врожденные дефекты неба образуются вследствие несращения костей верхней челюсти в период эмбрионального развития. Эти дефекты более подробно рассматриваются в учебниках по стоматологии детского возраста.

Приобретенные дефекты неба имеют различную локализацию и форму, они мот располагаться в области твердого или мягкого неба, или в том и другом месте одновременно. Эти дефекты, в отличие от врожденных, сопровождаются рубцовыми изменениями слизистой оболочки, изменениями альвеолярного отростка и дефектами костной ткани верхней челюсти.

Специфическую картину имеют дефекты твердого неба сифилитического происхождения. Обычно они располагаются в центральной части твердого неба, имеют более или менее округлые очертания (по краю их иногда наблюдаются тонкие лучистые рубцы) и сообщаются с полостью носа. При этом нередко патологическим процессом поражается сошник. В некоторых случаях отмечается западание носа (седловидный нос). Если дефект захватывает область мягкого неба, то язьиок разрушен, и рубцы распространяются на небно-язычные и небно-глоточные дужки, а также на заднюю стенку глотки. Следует отметить, что при сифилитических поражениях мягкого неба пальпация этих участков, а также глотки не вызывает рвотного рефлекса. Этот момент следует учитывать при снятии слепков. Дефекты неба после огнестрельной травмы не имеют ни строгой локализации, ни каких- либо строгих очертаний, так как они зависят от формы ранящего снаряда.

При дефектах твердого и мягкого неба ярко выражены функциональные нарушения. Сообщение между полостью рта и полостью носа нарушает акты приема пищи и дыхания, значительно страдает речь. При глотании жидкие частицы пищи попадают в полость носа, в результате развивается хроническое катаральное состояние дыхательных путей. Нарушения речи выражаются в гнусавости и неправильности звукообразования. Гнусавость является следствием постоянного выхода воздуха через расщелину в носовую полость; этому способствует и недоразвитие мышц неба и глотки. Нарушения звукообразования возникают из-за отсутствия напора воздуха в полости рта, опоры для языка, необходимых для формирования различных звуков.

При дефектах и укорочении мягкого неба в результате травмы возможно изменение слуха, так как мышца, напрягающая мягкое небо (ш. tensorvelipalatini), начинающаяся от хрящевой и перепончатой части слуховой трубы способствует прохождению воздуха в барабанную полость.

Лечение приобретенных дефектов неба возможно хирургическими, ортопедическими и комбинированными методами. Хирургические вмешательства состоят в закрытии дефекта путем пластической операции. Ортопедические вмешательства состоят в закрытии или возмещении дефекта искусственным протезом. Протезы имеют в своей конструкции обтурирующую часть, называемую обтураторами.

Задачами протезирования при дефектах твердого неба являются:

1. разобщение полости рта и полости носа;

2. поддержание тканей, потерявших костную опору;

3. восстановление функций жевательного аппарата;

4. восстановление функции речи;

5. восстановление косметики.

Лечение дефектов первой группы (дефекты неба при наличии опорных зубов на обеих половинах верхней челюсти).

Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества опорных зубов для кламмерной фиксации, протезируются дуговыми протезами. Дуга протеза несет на себе обтурирующую часть, закрывающую дефект неба, несколько заходя за его края.

Когда условия для фиксации дугового протеза отсутствуют или имеется обширный дефект твердого неба, применяют съемный пластиночный протез (небная пластинка). Этот протез укрепляется на челюсти с помощью удерживающихкламмеров (опорные кламмеры применять не следует, чтобы не препятствовать осадке протеза), которые располагают поперечно или по диагонали. Этот протез должен плотно прилегать к краям дефекта, создавая надежное разобщение полости рта и полости носа.

При истонченной неподатливой слизистой оболочке или наличии рубцов по краю дефекта для создания плотного прилегания протеза по периферии изъяна можно использовать подкладку из эластической пластмассы. Оттиски с верхней челюсти снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой изъяна марлевыми салфетками.

При фронтальных дефектах твердого неба протезирование производится съемными пластиночными протезами, основным методом фиксации которых являются кламмерные приспособления. На два или три зуба с каждой стороны накладываются коронки, к которым по экватору прикрепляется проволока: к одной - с вестибулярной стороны, к другой - с небной стороны. Кламмеры в протезе конструируются так, что плечо одного расположено с вестибулярной стороны, а второго - с небной. Такая двойная фиксация протеза препятствует отвисанию его в переднем отделе.

Боковые дефекты твердого неба могут быть различной величины. Небольшие дефекты могут возникнуть при удалении боковых зубов с перфорацией гайморовой пазухи. Для разобщения гайморовой пазухи и полости рта применяют малые седловидные протезы с кламмерной фиксацией.

Лечение дефектов второй группы (при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти).

При средних дефектах неба для увеличения фиксации протеза следует использовать оставшиеся возможности функциональной присасываемости, чтодостигается образованием внутреннего и наружного клапанов.

Необходимо отметить, что описанные в современных учебниках методики изготовления протезов устарели (снятие оттисков гипсом, изготовление дополнительного валика вокруг дефекта). При наличии дефекта на небе вне зависимости от отсутствия или наличия зубов нельзя достичь обтурации, не запустив часть протеза в дефект. Кроме того, гравировку на небе можно делать только при гипертрофической слизистой, что бывает очень редко. Поэтому такие протезы следует готовить следующим образом.

1.Тампонада боковых отделов дефекта.

2.Снятие оттиска альгинатными материалами.

3.Изготовление жесткого базиса с прикусными валиками.

4.Изготовление протеза с частью, восполняющей дефект, которая покрывается эластичной прокладкой.

5.При необходимости (отсутствие обтурации) проведение перебазировки клиническим или лабораторным методом для нанесения эластичного слоя.

Следует сказать, что пластмасса - достаточно тяжелый материал, поэтому изготавливая вышеописанные протезы, их необходимо делать полыми.

Для этого существует несколько методик:

1)высыпают оставшийся внутри песок;

2)оставляют пробковое дерево;

3)высверливают гипс;

4)изготавливают протез с внутренней стенкой, а затем приваривают пластинку быстротвердеющей пластмассой.

В случае наличия малого количества зубов на оставшейся неповрежденной челюсти добиться достаточной фиксации протеза довольно трудно.

Лечение дефектов III группы (дефекты неба при отсутствии зубов на верхней челюсти).

Основной трудностью при протезировании больных этой группы является фиксация протеза, так как при такой патологии создать отрицательное давление под протезом невозможно. Поэтому здесь большое значение имеет топография дефекта.

Лечение дефектов IV группы (дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба).

При рубцовом укорочении мягкого неба ортопедическое вмешательство нецелесообразно. Главным методом лечения должна быть операция направленная на удлинение мягкого неба.

При дефекте или полном отсутствии мягкого неба применяются протезы-обтураторы. Они состоят из двух частей: фиксирующей, расположенной в пределах твердого неба, и обтурирующей, закрывающей дефект мягкого неба. Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде небной пластинки с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами.

При сокращении небно-глоточной мышцы задняя часть обтуратора касается валика мышцы (валик Пассавана), поднимающей мягкое небо, и закрывает вход в полость носа. При этом струя воздуха направляется в полость рта, и восстанавливается ясность речи.

По способу соединения фиксирующей и обтурирующей частей обтураторов они подразделяются:

а) обтураторы с неподвижным соединением (по Сюерсену);

б) обтураторы с подвижным соединением (по Шильдскому, Померанцевой-Урбанской, Ильиной-Маркосян и др.);

в) плавающие обтураторы (по Кезу, Часовской и др.) - не имеют фиксирующей части, располагаются в области дефекта и удерживаются там благодаря точному соответствию их краев краям окружающих тканей.

При изолированном дефекте мягкого неба и при наличии зубов на челюсти можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью телескопических коронок или опорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба, на отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы.

Сочетанные дефекты твердого и мягкого неба закрываются съемными протезами, которые подвижно или неподвижно соединяются с обтуратором мягкого неба. Базис протеза в месте прилегания к краю дефекта твердого неба должен иметь замещающий клапан.

Если отсутствует нос, ухо, скуловая часть лица, глаз или по каким-то причинам нельзя произвести пластическую операцию, то прибегают к экзопротезированию. Недостающую часть моделируют из воска. Гипсуют. Вытравляют воск, и образовавшуюся форму заполняют "Ортопластом". "Ортопласт" - это эластичная пластмасса шести цветов; выпускается Харьковским заводом медицинских пластмасс и стоматологических материалов.

Литература

1. Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Сапронова О.Н. Энциклопедия ортопедической стоматологии. – Спб: Фолиант, 2008. – 664 с.

2. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. – Ч.1.- 2001.

3. Ортопедическая стоматология: Учебник для студ. вузов / Н.Г.Аболмасов, Н.Н.Аболмасов, В.А.Бычков, А.Аль-Хаким. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 496 с.