Практические аспекты организации комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

Катков А.Л., Василенко И.В.

Комплексные программы снижения вреда - первичной наркологической помощи в наркологической практике: Методические рекомендации. - Павлодар, 2005. - 46 с.

ISBN 9965 – 612 – 61 – 5

Методические рекомендации составлены профессором, доктором медицинских наук А.Л.Катковым, научным сотрудником И.В.Василенко.

Предлагаемые методические рекомендации предназначены для специалистов наркологического профиля, действующих в программах снижения вреда, организаторов наркологической помощи.

Настоящие рекомендации описывают общие положения и практические вопросы организации комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи, реализуемых в целях профилактики распространения ВИЧ/СПИДа в среде инъекционных наркопотребителей.

Основной акцент сделан на секторе услуг по оказанию первичной наркологической помощи в рамках названных комплексных проектов.

Рецензенты:

Доктор медицинских наук С.А.Алтынбеков

Кандидат медицинских наук А.В.Грузман

Методические рекомендации рассмотрены на заседании Ученого Совета Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании (председатель – А.Л.Катков, протокол № 123 от 3 сентября 2005 г.)

Оглавление

Общие положения

1.1 Актуальность комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

1.2 Цель и задачи комплексных программ снижения вреда первичной наркологической помощи

1.3 Результаты, планируемые в ходе реализации комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

1.4 Основные направления и содержания деятельности комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

1.5 Мониторинга эффективности комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

Практические аспекты организации комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

2.1 Структура комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

2.2 Общие требования к планировке пунктов реализации комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

2.3 Штатное расписание комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

2.4 Квалификационные требования к персоналу комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

2.5 Стандарт услуг, реализуемых в комплексных программах снижения вреда – первичной наркологической помощи

2.6 Сфера компетенции и принципы взаимодействия центров СПИД, наркологических ЛПУ, профильных НПО в реализации комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

2.7 Координация и управление комплексными программами снижения вреда – первичной наркологической помощи

2.8 Взаимодействие с внешними организациями

2.9 Этапы реализации комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

2.10 Основные модели финансирования комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

Список литературы

Общие положения

1.1 Актуальность комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

Актуальность разработки инновационной модели первичной наркологической помощи, оказываемой в рамках программ снижения вреда, обусловлена:

- масштабами и темпами распространения наркозависимости, в частности, инъекционной формы потребления наркотических веществ (по некоторым оценкам в Республике Казахстан на начало 2005 г. насчитывалось до 100. тыс. ПИН);

- масштабами и темпами распространения ВИЧ/СПИДа (на начало 2005 г. общее количество выявленных ВИЧ-инфицированных по Республике Казахстан составило 4696, в том числе больных СПИДом - 231), при этом основной путь инфицирования – использование нестерильного инструментария ПИН:

- незначительным охватом ПИН профилактическими мероприятиями (по данным С.А.Алтынбекова (2004) третично-профилактическим сектором услуг в различных регионах Казахстана охвачено от 5 до 15% реального числа инъекционных наркопотребителей);

- низкой эффективностью традиционных способов организации третично-профилактической деятельности в системе наркологической помощи населению (популяция ПИН по РК в последние годы лишь увеличивается, незначительный отток обусловлен, в основном, преждевременной смертью ПИН в результате передозировок, а не за счет эффективной мотивационно-реабилитационной деятельности соответствующих наркологических структур);

- критическим снижением уровня доверия наркопотребителей к официально-действующей системе наркологической помощи, которая, с их точки зрения (по данным наших исследований), продолжает оставаться опасной – в плане возможности постановки на учет и последующего уголовно-правового прессинга, и малопривлекательный – в плане скудного ассортимента и низкого качества предоставляемых услуг;

- вновь организуемые частные наркологические кабинеты и клиники, а также сектор профильных НПО не компенсируют объемного, структурного и технологического дефицита, имеющегося в секторе третично-профилактической наркологической помощи, а деятельность проектов СВ, реализуемых в Республике Казахстан, в отсутствие единой концепции и модели первичной наркологической помощи, интегрированной в данные проекты, лишь ограниченно эффективна;

- отсутствием каких-либо реальных (нормативно-правовых или организационных) оснований для эффективного взаимодействия основных агентов, действующих в секторе снижения вреда от употребления наркотиков – первичной профилактики распространения ВИЧ/СПИДа и сфере оказания первичной наркологической помощи: центров СПИД, наркологических ЛПУ и профильных НПО.

Консервация настоящего положения дел в системе наркологической помощи приведет к дальнейшей эскалации распространения наркозависимости в наиболее опасной ее форме – инъекционному употреблению наркотиков и, соответственно, ВИЧ/СПИДа.

В связи со всем сказанным разработанная концепция и модель первичной наркологической помощи, компенсирующая обозначенный, объемный, структурный, технологический и кадровый дефицит, является и своевременной, и актуальной.

1.2 Цель и задачи комплексных программ снижения вреда первичной наркологической помощи

Общая цель и задачи предлагаемой модели первичной наркологической помощи следующие.

Цель:

- эффективная профилактика распространения инъекционных форм наркопотребления (за счет широкомасштабной реализации сектора услуг по оказанию первичной наркологической помощи);

- эффективная профилактика распространения ВИЧ/СПИДа в среде инъекционных наркопотребителей и, опосредованно, среди общего населения (за счет широкомасштабной реализации сектора услуг по снижению вреда от инъекционного употребления наркотиков).

Задачи:

- полноценное информирование населения и, особенно, его уязвимых групп, о целях, задачах и возможностях программ снижения вреда, реализуемых в комплексе с услугами профиля первичной наркологической помощи, с особым акцентом на: а) безопасность и гарантии полной анонимности для участников программ; б) широкий ассортимент и высокое качество услуг; в) основной принцип деятельности персонала в данных программах – ориентация на запрос и потребности клиента, отсутствие какого-либо принуждения;

- выявление реального объема наркозависимых во всех регионах РК с акцентом на инъекционных наркопотребителей, в том числе ВИЧ-инфицированных, акцентом на позитивно-агитационные (мотивационные) формы выявления с перспективой дальнейшего участия в программах СВ;

- максимальный охват выявленных наркопотребителей сектора третично-профилактических услуг, включая первичную наркологическую помощь, с особым акцентом на инъекционных потребителей наркотиков (за счет разнообразия организационных форм - уличные проекты, передвижные пункты, стационарные пункты);

- первичная дифференциация наркопотребителей: по уровням потребностей в профессиональной помощи, уровням мотивации на полноценное вхождение в программы медико-социальной реабилитации и, соответственно, по основным профилям услуг, ориентированным по спецификациям сформированных групп;

- оказание дифференцированной, качественной помощи наркопотребителям – клиентам программ снижения вреда, реализуемой с позиции комплексного подхода (включением профиля первичной наркологической помощи), с особым акцентом на сектор мотивационной терапии (собеседование, интервьюирование, консультирование, психотерапия), способствующей поэтапному вхождению клиентов в полноценные программы медико-социальной реабилитации;

- облегчение доступа к необходимой помощи (медицинской, социальной, правовой и другим видам помощи) клиентам программ снижения вреда, оказываемой в дружественных учреждениях или социальных проектах;

- обеспечение прохождения предварительного (подготовительного) этапа медико-социальной реабилитации (собеседование, согласование, прохождение диагностических процедур, заполнение первичных документов, оформление контракта и т.д.) и направление клиентов в действующие программы МСР;

- оценка эффективности реализуемых проектов по оказанию первичной наркологической помощи в системе разработанных промежуточных и конечных индикаторов;

- выполнение определенных фрагментов программы многоуровневого мониторинга наркологической ситуации в Республике Казахстан, касающихся эпидемиологической ситуации, оценки действующего сектора третично-профилактических услуг и других аспектов профильной помощи;

- эффективное взаимодействие с основными агентами, действующими в сфере третичной профилактики наркозависимости – СПИД-центрами, наркологическими ЛПУ, профильными НПО, другими организациями и фондами, имеющими отношение к проблеме профилактики распространения наркозависимости и ВИЧ/СПИДа (обмен информацией, ресурсная поддержка, обучение персонала, решение организационно-правовых вопросов и т.д.).

1.3 Результаты, планируемые в ходе реализации комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

Результаты, планируемые в ходе масштабной реализации комплекса услуг по оказанию первичной наркологической помощи, дифференцируются на промежуточные и конечные. К промежуточным (среднесрочным) результатам относятся следующие:

- разработана и внедрена нормативно-правовая база, регламентирующая деятельность сети программ снижения вреда с компонентом первичной наркологической помощи, предусматривающая активное взаимодействие СПИД-центров, наркологических ЛПУ и профильных НПО в направлении эффективной профилактики распространения наркозависимости и ВИЧ/СПИДа;

- в соответствие с разработанными нормативами (организационными стандартами) обеспеченности данным видом специализированной помощи создана структура, включающая сеть программ снижения вреда с компонентом первичной наркологической помощи. Данная структура функционирует за счет собственных материально-технических, кадровых и других ресурсов, а также за счет ресурсной поддержки со стороны СПИД-центров, наркологической службы и профильных НПО, оказываемой в пределах установленных сфер компетенции;

- в соответствие с разработанными нормативами – стандартами услуг, предусмотренных в данном секторе специализированной наркологической помощи, реализуются основные технологии, условно дифференцированные по двум большим группам: технологии профилактики распространения ВИЧ/СПИда в среде инъекционных потребителей наркотиков (информационные, образовательные технологии, раздача материалов - игл, шприцев, презервативов, дезинфекционных материалов и т.д.); и технологии первичной наркологической помощи (мотивационная терапия, многопрофильное консультирование, медикаментозная терапия и другие технологии);

- в соответствие с разработанными квалификационными и образовательными стандартами, установленными для сотрудников комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи (врачей-наркологов, психотерапевтов, психологов, социальных работников, консультантов по зависимостям, средних мед.работников, аутрич-работников и других) подготовлено достаточное число специалистов; сеть программ снижения вреда укомплектована квалифицированными специалистами в соответствие с разработанным штатным расписанием (раздел организационного стандарта);

- население Республики Казахстан и, особенно, его уязвимые группы (молодежь, подростки, входящие в группу риска по наркологическому профилю), активные наркопотребители, в том числе лица, отбывающие сроки лишения свободы в пенитенциарных учреждениях, осведомлены об основной миссии реализуемых комплексных проектов. В частности, о гарантиях безопасности и анонимности при вхождении в программу, ассортименте и качестве оказываемых услуг, ориентации деятельности персонала на запросы и потребности клиентов;

- в сети комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи, в соответствие с разработанным стандартом мониторинга, реализуются фрагменты программ многоуровневого мониторинга наркологической ситуации в РК, отслеживается эффективность данных программ в системе избранных индикаторов.

К конечным (долгосрочным) результатам относятся следующие:

- третично-профилактическим сектором услуг (профиль профилактики распространения ВИЧ/СПИДа среди инъекционных наркопотребителей, а также профиль первичной наркологической помощи) охвачено до 60% от реального объема наркопотребителей и до 80% ПИН;

- от 10 до 15% от реального объема ПИН за счет активной мотивационной терапии (сектор услуг первичной наркологической помощи) ежегодно направляются на прохождение амбулаторных и стационарных программ медико-социальной реабилитации;

- в результате реализации последующих медико-социальных мероприятий (программы медико-социальной реабилитации; программы противорецидивной, поддерживающей терапии, семейной психотерапии и работы с созависимыми) у 30-50% ПИН, участвующих в данных проектах, формируется устойчивая и длительная ремиссия; продолжается этапная работа с теми ПИН, у которых отмечалась краткосрочная и неустойчивая ремиссия;

- благодаря активной первичной профилактике, масштабной и эффективной деятельности сети комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи, количество ПИН по регионам Республики Казахстан уменьшается ежегодно на 5-7%; кроме того изменяется поведение и модели наркопотребления действующих ПИН на более безопасные в отношение возможностей инфицирования ВИЧ/СПИДом через нестерильный инструментарий и незащищенные половые контакты;

- реализация вышеприведенной стратегии приводит к надежному блокированию и обратному развитию социально-опасной тенденции распространения наркозависимости и ВИЧ/СПИДа в Республике Казахстан.

1.4 Основные направления и содержания деятельности комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

Основные направления и содержание деятельности по достижению результатов, планируемых в ходе реализации комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи, следующие:

- нормативно-правовое направление деятельности обеспечивает достижение первого промежуточного результата и предусматривает разработку: соответствующего раздела Закона РК «О наркологической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», регулирующего деятельность рассматриваемого этапа оказания специализированной наркологической помощи; ведомственного приказа Министерства здравоохранения Республики Казахстан по реализации соответствующих статей Закона, включающего специальные приложения в виде: системы профессиональных стандартов (стандарта мониторинга; стандарта услуг, реализуемых в секторе третичной профилактики; квалификационного и образовательного стандартов; организационного стандарта (структура, технологии, штаты, основные принципы взаимодействия ресурсных, по отношению к рассматриваемым комплексным программам, организаций - центров СПИД, наркологических ЛПУ, профильных НПО и других)); специальных положений и инструкций, оформляющих этапы продвижения пациентов от входа в программы снижения вреда к участию в полноценной медико-социальной реабилитации с гарантиями безопасности и анонимности;

- структурно-организационное направление обеспечивает достижение второго промежуточного результата и предусматривает: стимуляцию государственных инвестиций в создании сети комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи в соответствие с представленными расчетами; консолидацию бюджетов (государственное финансирование, социальные гранты, международные фонды и другие средства, использование которых не запрещено Законами РК) для обеспечения деятельности расчетного количества комплексных программ, необходимого для достижения поставленных целей; активное взаимодействие основных агентов – центров СПИД, наркологических ЛПУ, профильных НПО по организации и реализации комплексных программ в соответствие с их сферами компетенции и ответственности; формирование региональных структур, предусмотренных организационным стандартом, ответственных за выполнение рассматриваемых программ в полном объеме;

- технологическое направление деятельности обеспечивает достижение третьего, пятого и шестого промежуточных результатов, и предусматривает: интенсивную реализацию полного ассортимента услуг третично-профилактического сектора, дифференцированного по двум направлениям а) профилактика распространения ВИЧ/СПИДа в среде инъекционных наркопотребителей; б) первичная наркологическая помощь; выполнение основного блока задач, стоящих перед комплексными программами (с первой по девятую);

- направление работы с кадрами обеспечивает достижение четвертого промежуточного результата и предусматривает: подбор персонала для деятельности в комплексных программах снижения вреда – первичной наркологической помощи (врачей-наркологов, психотерапевтов, психологов, социальных работников, консультантов по зависимостям, средних медицинских работников, аутрич-работников и других); подготовку персонала на соответствующих образовательных курсах; укомплектование обученными кадрами рабочих мест, предусмотренных штатным расписанием; продолжение систематического повышения квалификации в соответствие с разработанным образовательным стандартом;

- направление координации и контроля за объемом и качеством оказываемой в рамках комплексных программ специализированной помощи обеспечивает достижение третьего и пятого промежуточного результата, выполнение десятой задачи рассматриваемых программ и предусматривает: разработку и внедрение единой и надежной технологии анонимного учета клиентов, учета объема услуг, реализуемого в проектах снижения вреда; разработку и внедрение технологии экспертизы качества услуг, реализуемых в рассматриваемых программах; разработку положения о координационных комиссиях, курирующих и контролирующих многопрофильную профессиональную деятельность в комплексных программах; учреждение такого рода комиссий и комплектование их действующего состава из управленческих звеньев основных ресурсных организаций – центров СПИД, наркологических учреждений, профильных НПО, имеющих непосредственное отношение к реализации программ снижения вреда.

Совокупность поименованных направлений, реализуемых в целях успешного функционирования комплексных программ снижения вреда и выполнения предусмотренных задач, обеспечивает достижение конечных (долгосрочных) результатов с первого по пятый.

1.5 Мониторинга эффективности комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

 Мониторинг эффективности рассматриваемых программ, в соответствие с планируемыми результатами, предусматривает систему промежуточных и конечных индикаторов, оценивающих основные параметры деятельности проектов снижения вреда – первичной наркологической помощи. К промежуточным индикаторам относятся: параметры соответствия структурных, технологических, кадровых характеристик рассматриваемых программ разработанным профессиональным стандартам; параметры соответствия объемов, ассортимента и качества услуг, реализуемых в данном секторе, разработанному и утвержденному стандарту услуг третично-профилактического сектора; степень информированности населения и, особенно, его уязвимых групп о целях, задачах, возможностях комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи (проводится выборочное социологическое исследование – анкетирование по специальной схеме); степень соответствия основных характеристик реализуемых комплексных проектов ожиданиям наркопотребителей (проводится микросоциологическое исследование – анкетирование по специальной схеме); параметры соответствия уровня и качества взаимодействия основных ресурсных агентов – центров СПИД, наркологических ЛПУ, профильных НПО – идентичному фрагменту организационного стандарта; параметры соответствия реализуемой, на уровне рассматриваемого звена наркологической помощи, схемы мониторинга наркологической ситуации утвержденным стандартам многоуровневого мониторинга.

К конечным индикаторам относятся: процент охвата наркозависимых третично-профилактическим сектором услуг (удовлетворительный показатель – растущая динамика охвата, достигающая 60% и выше); процент охвата третично-профилактическим сектором услуг инъекционных потребителей наркотиков (удовлетворительный показатель – растущая динамика охвата, достигающая 80% и выше); процент перевода наркозависимых из программ первичной наркологической помощи – снижения вреда в программы медико-социальной реабилитации (удовлетворительный показатель – растущая динамика, достигающая 10-15% от общего количества ПИН и выше); ежегодное уменьшение общего количества ПИН за счет поэтапной реализации стратегии комплексной наркологической помощи с акцентом на первичное звено на 5-7%; изменение моделей наркопотребления и поведенческого комплекса, обслуживающего данные модели у ПИН, на более безопасное в отношение возможностей инфицирования ВИЧ/СПИДом через нестерильный инструментарий и незащищенные половые контакты (удовлетворительный показатель – конструктивная динамика поведенческих изменений у охваченного контингента ПИН с достижение 80-90% уровня и выше).

Практические аспекты организации комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

2.1 Структура комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

Полноценный охват комплексными программами снижения вреда – первичной наркологической помощи инъекционных и других потребителей наркотиков обеспечивается за счет функционирования следующих организационных форм, эффективно дополняющих друг друга: стационарные пункты первичной наркологической помощи - ПНП (родственные обозначения - пункты доверия, пункты первичной помощи наркозависимым и т.д.); уличные проекты (работа в местах максимального скопления наркозависимых, работа на дому); мобильные пункты первичной наркологической помощи (мобильные пункты доверия, первичной помощи наркозависимым и т.д.).

По нашим данным для достижения требуемого результата по охвату наркопотребителей третично-профилактическими услугами (до 60% от общего количества наркопотребителей и до 80% ПИН) необходима организация одного стационарного пункта первичной наркологической помощи на 300 компактно проживающих ПИН (какой-либо конкретный район населенного пункта), к которым плюсуется примерно такое же число неинъекционных наркозависимых. Консультативную помощь в пункте первичной наркологической помощи также могут получать зависимые от алкоголя, созависимые, значимые другие лица из окружения наркопотребителей и увеличивать общее количество клиентов, обслуживаемых на стационарном пункте первичной наркологической помощи, до 700-800. Однако непосредственной целевой группой – основой для расчета – являются инъекционные потребители наркотиков. При этом реальное количество ПИН, проживающих в том или ином регионе (районе) выявляется в ходе специально проводимых эпидемиологических исследований (методика многоуровневого мониторинга наркологической ситуации; экспресс-оценка распространения наркозависимости и др.).

Уличные проекты реализуются параллельно с деятельностью стационарного пункта первичной наркологической помощи (за счет материальных, технологических и кадровых ресурсов последнего) и, по сути, являются внестационарной формой деятельности персонала ПНП, осуществляемой по специальному графику. Помимо аутрич-работников, для которых такая форма деятельности является постоянной, в уличных проектах, обычно, заняты социальные работники, консультирующие психологи и психотерапевты, владеющие технологиями экспресс-психотерапии. Таким образом, при должной организации деятельности стационарных пунктов первичной наркологической помощи в местах компактного проживания 300 ПИН должно действовать по 1 уличному проекту.

Деятельность мобильных (передвижных) пунктов первичной наркологической помощи осуществляется за счет организации специальных транспортных маршрутов - используются оборудованные микроавтобусы или другой, достаточно вместительный транспорт. Маршруты проходят по местам наиболее вероятного скопления ПИН, предварительно информированных и подготовленных к возможности получения помощи из мобильного пункта. Мобильные пункты первичной наркологической помощи организуются в достаточно крупных населенных пунктах или районах города, с численностью от 50 до 100 тыс. человек, на базе мощного НПО, объединяющего несколько стационарных пунктов первичной наркологической помощи и уличных проектов. В этом случае маршруты и график деятельности мобильного пункта могут быть хорошо продуманы, подготовлены и реализованы с максимальной эффективностью.

Из приведенных расчетов следует, что в целом по Республике Казахстан, где на начало 2005 года по данным многоуровневого мониторинга и других репрезентативных оценок распространения наркозависимости проживает до 100 тысяч инъекционных потребителей наркотиков, должны действовать до 330 стационарных пунктов первичной наркологической помощи, столько же уличных проектов, и свыше 50 мобильных пунктов первичной наркологической помощи. Организация подобной структуры, эффективно реализующей задачи этапа первичной наркологической помощи, позволит достичь полноценного охвата наркопотребителей третично-профилактическим сектором услуг.

2.2 Общие требования к планировке пунктов реализации комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

Общие требования к планировке стационарных и мобильных пунктов первичной наркологической помощи следующие.

Стационарный пункт должен содержать отдельные помещения для: обмена шприцев, обработки грязного инструментария, хранения раздаточных и расходных материалов, хранения документов и компьютерной базы данных (инструментальный блок); 2-3 кабинета для специалистов-консультантов (психолога, психотерапевта, социального работника, нарколога, консультанта по зависимостям, дермато-венеролога, инфекциониста, фтизиатра, терапевта); кабинет для забора материала на ВИЧ, гепатит, RW; процедурный кабинет; кабинет для размещения и отдыха персонала с оборудованными рабочими местами и местами отдыха (функциональный блок); помещения санитарно-гигиенического назначения.

Реализация уличных проектов не предполагает каких-либо специальных требований к условиям работы специалистов.

Мобильные пункты первичной наркологической помощи оборудуются на базе микроавтобуса или автобуса. Рабочее пространство условно подразделяется на «чистую» зону, где располагается персонал, хранится чистый инструментарий и раздаточные материалы, и «грязную» зону, где выделяются: блок для приема шприцев, игл; блок выдачи материалов; консультационный блок, где проводятся экспресс-консультирование наркозависимых по социальному, психологическому и психотерапевтического профилю, выдаются направления на соответствующие виды стационарной помощи; блок для забора крови и реализации других экспресс-диагностических и лечебных процедур; блок для хранения получаемого материала (шприцы, иглы). Персонал мобильного пункта первичной наркологической помощи использует офисные, складские помещения, автостоянку или гараж того НПО, где реализуется данный проект или аналогичные помещения одной из ресурсных организаций (центры СПИД, наркологические ЛПУ).

Ресурсные организации – центы СПИД, наркологические ЛПУ – в соответствие с профилем своей основной компетенции, могут выделять помещения для организации и развертывания стационарных и мобильных пунктов первичной наркологической помощи, оплачивать соответствующие коммунальные и амортизационные расходы. При этом, однако, следует учитывать требования максимальной доступности (близость к местам компактного проживания курируемой группы наркозависимых), безопасности и доверия (уровень доверия к государственным учреждениям у ПИН достаточно низкий).

2.3 Штатное расписание комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

Штаты стационарного пункта первичной наркологической помощи рассчитываются по следующей схеме: врач-нарколог – 0,5 ст., психотерапевт – 0,5 ст., психолог – 1,0 ст., социальный работник – 1,0 ст., консультант по зависимостям – 1,0 ст., инфекционист – 0,5 ст., дермато-венеролог – 0,5 ст., медицинская сестра – 1,0 ст., санитарка – 0,5 ст., аутрич-работник – 10,0 ст. (штатные единицы инфекциониста и дермато-венеролога вводятся на основании наиболее часто встречающихся среди ПИН коморбидной патологии – гепатитов В и С, кожных и венерических заболеваний, ВИЧ-инфекций (С.О.Пакеев, 2005)).

Отдельные штатные единицы для реализации уличных проектов (работы в местах максимального скопления наркозависимых и на дому) не выделяется – используются штаты стационарного пункта первичной наркологической помощи. Деятельность специалистов в уличных проектах (аутрич-работников, социального работника, психолога) осуществляется по специальному графику, распределяющему время занятости специалиста в стационарных и уличных проектах.

Штаты передвижного пункта первичной наркологической помощи рассчитываются следующим образом: социальный работник – 1,0 ст., психолог – 1,0 ст., аутрич-работник – 1,0 ст., медицинская сестра – 1,0 ст., водитель – 1,0 ст.

Общее количество штатных единиц, необходимых для оптимального функционирования сети программ снижения вреда – первичной наркологической помощи, по Республике Казахстан следующее: врачей наркологов – 115,0; психотерапевтов – 115,0; психологов – 380,0 (330,0 стационарные пункты первичной наркологической помощи и 50,0 – мобильные пункты первичной наркологической помощи); социальных работников – 380,0 (330,0 – стационарные и 50,0 – мобильные пункты); консультанты по зависимостям – 330,0; инфекционисты – 115,0; дермато-венерологи – 115,0; среднего медицинского персонала – 380,0 (330 – стационарные и 50,0 – мобильные пункты); младшего медицинского персонала – 115,0; аутрич-работников – 3350,0 (3300 – стационарные пункты и 50,0 – мобильные пункты). Из общего количества штатных единиц, требуемых для оптимального функционирования сети программ снижения вреда – первичной наркологической помощи (4680,0 – основной объем) 3350,0 (71,6%) составляют аутрич-работники, на которых ложится основная нагрузка по осуществлению первичного доступа к инъекционным и другим наркопотребителям и реализация основного блока услуг по профилактике распространения ВИЧ/СПИДа в популяции наркозависимых. Существенно меньшая часть персонала – 1330,0 (28,4%), в основном, ответственна за реализацию комплекса услуг по оказанию первичной наркологической помощи, включая помощь при коморбидной патологии.

2.4 Квалификационные требования к персоналу комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

Высокое качество услуг, оказываемых в секторе первичной наркологической помощи, исключительно важный фактор общего успеха реализации рассматриваемых комплексных программ. По нашим данным, уровень подготовки и квалификации персонала, занятого в программах снижения вреда, является одним из наиболее значимых моментов для наркозависимых в принятии решения о вхождении в проект. В связи со всем сказанным предлагаются следующие требования к специалистам, реализующим комплекс услуг по оказанию первичной наркологической помощи.

Специальность врач – нарколог. Квалификационные требования: общая компетенция соответствует утвержденному стандарту квалификации врача-нарколога. Специальная компетенция: последипломная подготовка – тематическое усовершенствование по наркологическому консультированию в комплексных программах снижения вреда – первичной наркологической помощи, программах амбулаторной и стационарной реабилитации зависимых от психоактивных веществ. Должен знать общие основы и специальные методы наркологического консультирования пациентов с наркотической зависимостью; знать основы преподавания правил безопасного поведения и моделей наркопотребления для инъекционных потребителей наркотиков. Должен уметь устанавливать доверительный контакт с наркопотребителями, при необходимости с их близкими, проводить наркологическое консультирование, основанное на терапевтической коррекции имеющихся у наркозависимых представлений (моделей) наркотической зависимости и способов освобождения (выздоровления). Добиваться формирования наиболее конструктивных сценариев поведения наркозависимых в отношение имеющейся у них патологии, включающего формирование устойчивой мотивации на выздоровление. Должен уметь проводить программы обучения наркозависимых безопасному поведению. Основной круг обязанностей врача нарколога в комплексных программах снижения вреда - первичной наркологической помощи следующий: разрабатывает и корректирует программы наркологического консультирования, реализуемые на стационарных пунктах первичной наркологической помощи для различных контингентов наркозависимых (возрастные, гендерные, этнокультуральные группы), созависимых и значимых других (близких, родственников и т.д.); разрабатывает и корректирует программы обучения инъекционных наркопотребителей безопасному поведению; осуществляет наркологическое консультирование наркозависимых, созависимых, значимых других лиц согласно установленному графику работы; выписывает направление на прохождение курсов амбулаторной и стационарной реабилитации мотивированным клиентам, выписывает направления на консультации и лечение в дружественные поликлиники, передает необходимые сведения о клиенте, имеющие отношение к терапевтической программе, специалистам реабилитационной бригады; заполняет текущую документацию по установленной форме, готовит ежемесячные, итоговые (полугодовые, годовые) отчеты о своей деятельности; анализирует эффективность собственной работы по установленным критериям; участвует в мероприятиях по просвещению населения в отношение целей, задач и результатов комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи.

Специальность – психотерапевт. Квалификационные требования: общая компетенция соответствует утвержденным стандартам квалификации психотерапевта в системе наркологической помощи. Специальная компетенция: последипломная подготовка – тематическое усовершенствование по мотивационной терапии (раздел: «мотивационная психотерапия в программах снижения вреда – первичной наркологической помощи, амбулаторных и стационарных программах медико-социальной реабилитации»); тематическое усовершенствование по психотерапии созависимых, супружеской и семейной психотерапии на этапе первичной наркологической помощи; тематическое усовершенствование по экспресс-психотерапии зависимых от психоактивных веществ. Должен знать общую основу и специальную методологию мотивационной, супружеской и семейной психотерапии, экспресс-психотерапии с зависимыми и созависимыми лицами. Должен в совершенстве владеть вышеназванными терапевтическими технологиями по отношению к различным гендерным, возрастным, этнокультуральным группам зависимых и созависимых лиц. Основной круг обязанностей специалиста-психотерапевта в комплексных программах снижения вреда – первичной наркологической помощи следующий: разрабатывает и корректирует программы психотерапевтической помощи на рассматриваемом этапе; реализует программы психотерапевтической помощи в отношение профильного контингента согласно установленного графика работы; выписывает направления на прохождение курсов амбулаторной и стационарной реабилитации мотивированным клиентам, передает необходимые сведения о клиенте специалистам-психотерапевтам реабилитационной бригады; заполняют текущую документацию по установленной форме, готовит ежемесячные, итоговые (полугодовые и годовые) отчеты о деятельности; анализирует эффективность собственной работы по установленным критериям; участвуют в мероприятиях по просвещению населения в отношение комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи; проводит мероприятия по профилактике синдрома эмоционального сгорания среди сотрудников проекта.

Специальность клинический психолог (практический психолог в системе здравоохранения). Квалификационные требования: общая компетенция соответствует утвержденному стандарту квалификации для специалистов данного профиля. Специальная компетенция: последипломная подготовка – тематическое усовершенствование по психологическому консультированию на этапе первичной наркологической помощи (профиль мотивационного консультирования наркозависимых, семейного, супружеского консультирования и консультирования созависимых лиц); тематическое усовершенствование по предтестовому и послетестовому консультированию на ВИЧ/СПИД. Должен знать общие основы и специальные методы предтестового, послетестового и общего консультирования наркозависимых по всему комплексу типичных проблем (коммуникативных, адаптационных, межличностных, связанных с зависимостью и др.), общие основы и специальные методы консультирования созависимых, других значимых лиц на этапе первичной наркологической помощи. Должен знать основы методологии социально-психологических исследований в среде наркозависимых. Должен в совершенстве владеть навыками психологического консультирования по вышеобозначенным профилям, уметь проводить социально-психологические исследования в среде наркозависимых и анализировать их результаты. Основной круг обязанностей специалиста-психолога в комплексных программах снижения вреда - первичной наркологической помощи следующий: разрабатывает и корректирует программы психологического консультирования контингента, охватываемого на этапе первичной наркологической помощи (зависимых от ПАВ, созависимых, значимых других лиц в окружении ПИН) в условиях стационарных пунктов первичной наркологической помощи, уличных проектов и мобильных пунктов ПНП; совместно со специалистом по социальной работе разрабатывает и корректирует программы социально-психологических и микросоциологических исследований в соответствие с программой многоуровневого мониторинга наркологической ситуации в РК; совместно со специалистом по социальной работе разрабатывает и корректирует программы просветительной работы с населением по теме основных целей и задач этапа первичной наркологической помощи; реализует вышеназванные программы согласно установленного графика работы; передает необходимые сведения о клиентах специалистам психологам реабилитационных бригад; анализирует, оформляет и передает необходимые сведения по результатам социально-психологических и микросоциологических исследований в координационную комиссию и (по требованию) руководству основных ресурсных организаций – центров СПИД, наркологических ЛПУ, руководству профильных НПО; заполняет текущую документацию по установленной форме; готовит ежемесячные, итоговые (полугодовые и годовые) отчеты о деятельности; анализирует эффективность собственной профессиональной деятельности по установленным критериям; проводит мероприятия по профилактике синдрома эмоционального сгорания среди сотрудников проекта.

Специальность социальной работник. Квалификационные требования: общая компетенция соответствует утвержденному стандарту квалификации для социальных работников в системе наркологической помощи. Специальная компетенция: последипломная подготовка – тематическое усовершенствование по профилю организации и содержания социальной работы на этапе первичной наркологической помощи (программы снижения вреда); тематическое усовершенствование по социальному консультированию; мотивационной терапии (спецификация мотивационного собеседования, проводимого индивидуально или в группе; мотивационного интервьюирования по методике Миллера-Рольника). Должен знать общие основы и специальные методы социальной работы, практикуемые на этапе оказания первичной наркологической помощи; основы методологии социально-психологических и микросоциологических исследований, проводимых в среде наркозависимых; специальную методологию социального консультирования, мотивационного собеседования и мотивационного интервьюирования с наркозависимым, созависимыми и значимыми другими лицами. Должен знать основы преподавания безопасного поведения инъекционных потребителей наркотиков. Должен уметь организовать деятельность бригады аутрич-работников по реализации максимального охвата наркопотребителей блоком услуг по профилактике распространения ВИЧ/СПИДа; организовать деятельность персонала стационарных и мобильных пунктов ПНП по данному направлению деятельности; организовывать (совместно с психологом) и проводить социально-психологические и микросоциологические исследования, анализировать полученные данные и готовить отчеты по результатам вышеназванных исследований; должен в совершенстве владеть навыками социального консультирования, оказания социальной помощи и поддержки, навыками мотивационного собеседования и мотивационного интервьюирования с наркозависимыми. Должен уметь проводить обучение безопасному поведению инъекционных потребителей наркотиков совместно с врачом-наркологом. Основной круг обязанностей социального работника комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи: разрабатывает и корректирует программы социальной помощи и поддержки; программы социального консультирования, мотивационного собеседования и интервьюирования наркозависимых; разрабатывает (совместно с руководством пункта ПНП) и контролирует программы деятельности аутрич-работников по максимальному охвату ПИН и других наркопотребителей блоком услуг по профилактике распространения ВИЧ/СПИДа; программы деятельности стационарных и мобильных пунктов ПНП по данному направлению деятельности; разрабатывает и контролирует (совместно со специалистом-психологом) программы социально-психологических и микропсихологических исследований; совместно с врачом-наркологом разрабатывает и корректирует программы обучения наркозависимых безопасному поведению; реализует программы, требующие непосредственного участия, согласно утвержденного графика работы (социальное консультирование, социальная помощь и поддержка; групповое, индивидуальное мотивационное собеседование, интервьюирование); обеспечивает реализацию программ, требующих выполнения организационных и контролирующих функций (деятельность аутрич-работников); принимает участие (совместно с психологом) в проведении и анализе социально-психологических и микросоциологических исследованиях, в программах просветительной работы с населением относительно целей и задач этапа первичной наркологической помощи; передает необходимые сведения о клиентах специалистам по социальной работе реабилитационных бригад; обобщает и передает необходимую информацию по результатам микросоциологических исследований в региональную координационную комиссию и (по требованию) руководству основных ресурсных организаций – центров СПИД, наркологических ЛПУ, руководству профильных НПО; заполняет текущую документацию по установленной форме; готовит ежемесячные, итоговые (полугодовые, годовые) отчеты о деятельности; анализирует эффективность своей работы по установленным критериям.

Специальность консультант по зависимостям. Квалификационные требования: общая компетенция соответствует стандарту квалификации для специалистов данного профиля (прохождение полного курса медико-социальной реабилитации в связи с зависимостью от ПАВ; стойкая ремиссия после завершения программы МСР, продолжительностью не менее 2-х лет; прохождение специальной программы обучения по основам медико-социальной реабилитации, основам консультативной практики; достаточный уровень соответствующих знаний – умений – навыков, знание должностных инструкций). Специальная компетенция: подготовка на тематических курсах по организации и содержанию деятельности (мотивационное собеседование, мотивационное консультирование по вопросам вхождения в реабилитационные программы, по проблеме зависимости) консультанта по зависимостям на этапе первичной наркологической помощи. Должен знать основы методологии мотивационного собеседования, мотивационного консультирования по вопросам вхождения в реабилитационные программы, консультирования по проблеме химической зависимости. Должен уметь вступать в контакт с наркозависимыми, в том числе с конфронтационно настроенными в отношение сотрудничества с программами снижения вреда наркопотребителями; в совершенстве владеть навыками консультанта по зависимостям, предусматривающих работу с активными наркозависимыми. Основной круг обязанностей консультанта по зависимостям на этапе первичной наркологической помощи следующий: совместно с руководителем проекта разрабатывает и корректирует программы консультирования активных наркопотребителей по проблемам химической зависимости; реализует данные программы согласно установленного графика, информирует и мотивирует клиентов на работу со специалистами проекта – социальными работниками, психологами, наркологами, психотерапевтами и т.д.; совместно с названными специалистами формирует график соответствующих консультаций и добивается его выполнения; выписывает направления на прохождение амбулаторных и стационарных курсов медико-социальной реабилитации; передает необходимые сведения о клиентах консультантам по зависимостям, действующим в составе реабилитационных бригад, и другим заинтересованным специалистам; оказывает необходимую помощь (раздача анкет, помощь при заполнении и сборе анкет) при проведении социально-психологических и микросоциологических исследований; заполняет текущую документацию по установленной форме; готовит ежемесячные, итоговые (полугодовые и годовые) отчеты о деятельности; анализирует эффективность собственной профессиональной деятельности по установленным критериям.

Специальность средний медицинский работник. Квалификационные требования: общая компетенция соответствует утвержденному стандарту квалификации для средних медицинских работников в системе наркологической помощи. Специальная компетенция: последипломная подготовка – тематическое усовершенствование по вопросам организации и содержания деятельности среднего медицинского персонала на этапе первичной наркологической помощи. Должен знать специфику работы среднего медперсонала в программах снижения вреда – первичной наркологической помощи (особенности контакта с активными наркопотребителями; особенности проведения информационно-просветительных и образовательных программ в проектах СВ; правила учета, хранения, раздачи и списания материала, используемого в программах снижения вреда; меры безопасности при выполнении процедур (забор крови, инъекции, прием «грязного» материала)). Должен уметь организовать профильную деятельность (диагностические, лечебные процедуры; учет, хранение, раздача и списание материала, используемого в программах снижения вреда – шприцев, игл, ваты, дезинфекционных растворов и т.д.; прием, хранение и утилизация «грязного» материала – использованных шприцев, игл); должен принимать участие в специальных информационно-просветительных и образовательных программах, проводимых с наркопотребителями и владеть специальными навыками выполнения всех профессиональных процедур в условиях взаимодействия с активными наркопотребителями. Основной круг обязанностей среднего медицинского работника на этапе оказания первичной наркологической помощи следующий: согласно утвержденного графика работы по направлению врача-нарколога (инфекциониста, дермато-венеролога) средний медицинский работник проводит диагностические и лечебные процедуры, предусмотренные соответствующим стандартом услуг; ведет учет, хранение, раздачу и списание материалов медицинского назначения, используемых в программах снижения вреда (в том числе раздаточных); осуществляет прием, хранение и оформление утилизации «грязного» материала – использованных шприцев, игл; совместно с врачом-наркологом принимает участие в специальных образовательных программах, проводимых с наркопотребителями; заполняет текущую документацию по установленной форме; готовит ежемесячные, итоговые (полугодовые, годовые) отчеты о деятельности; анализирует эффективность своей работы по установленным критериям.

Деятельность врачей инфекциониста и дермато-венеролога в программах снижения вреда – первичной наркологической помощи не является специфичной, осуществляется по утвержденному графику и предполагает наличие профессионально-отлаженных контактов с дружественными поликлиниками и клиниками. В частности, предполагается, что клиенты программ снижения вреда по направлению названных специалистов могут пройти дополнительное диагностическое обследование, курсы амбулаторного или стационарного лечения анонимно.

Специальность аутрич-работник. Квалификационные требования: какой-либо специальной сферы компетенции для программ снижения вреда – первичной наркологической помощи не предполагается, поскольку специалисты данного профиля действуют исключительно в рамках названных комплексных программ. Общая компетенция соответствует утвержденному стандарту квалификации для аутрич-работников и предусматривает прохождение специальных тренинговых программ по проведению аутрич-работы по профилактике ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. Помимо знания особенностей функционирования среды наркозависимых, специфики межличностных отношений внутри данной группы и особенностей формирования доверительных контактов с наркопотребителями, аутрич-работник должен владеть навыками мотивационного собеседования, навыками оказания элементарной социальной помощи и поддержки, навыками оперативного выявления наиболее насущных потребностей наркозависимых и удовлетворения данных потребностей за счет раздачи материалов медицинского, информационного назначения или предоставления устной, актуальной для клиента, информации. Аутрич-работник действует согласно утвержденного графика в тесном контакте с социальным работником и руководителем проекта; ведет отчетную документацию по установленной форме.

2.5 Стандарт услуг, реализуемых в комплексных программах снижения вреда – первичной наркологической помощи

Следующими, наиболее важными факторами привлекательности третично-профилактического сектора услуг для наркопотребителей (по результатам наших исследований) являются: их широкий ассортимент, доступность (достаточный объем оказываемых услуг, бесплатность, близость к району проживания, отсутствие каких-либо требований или ограничений при их оказании, удобное время и т.д.) и безопасность. Требование доступности при оказании услуг сектора третичной профилактики обеспечивается расчетной численностью пунктов первичной наркологической помощи (стационарные пункты, уличные проекты, мобильные пункты), обеспечивающими требуемый объем профильной помощи, основными принципами и формами организации деятельности сети комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи. Требование безопасности при оказании услуг сектора третичной профилактики (анонимность, защита наркопотребителей при контактах с силовыми ведомствами) обеспечивается целевыми законодательными актами, ведомственными приказами и соответствующей деятельностью персонала сети по оказанию первичной наркологической помощи. Реализация широкого ассортимента третично-профилактических услуг на базе стационарных и мобильных ПНП, уличных проектов предписывается утвержденным стандартом услуг со следующей спецификацией, приведенной в таблице 1.

Таблица 1

Базовые элементы стандарта наркологических услуг в секторе

третичной профилактики

Приведенные в таблице 1 основные профили услуг сектора третичной профилактики (всего 44 вида услуг, распределенных по 11 профилям), подразделяются на две группы: группа услуг, в основном ориентированных на первичную профилактику распространения ВИЧ/СПИДа в среде инъекционных наркопотребителей и, опосредованно, среди населения в целом; группа услуг, ориентированных на оказание первичной наркологической помощи. К первой группе услуг относятся следующие профили: информационный (1); предоставление материалов (2); обучение наркозависимых (3); консультативный (в части оказания услуг по предтестовому и послетестовому консультированию) (5); профиль диагностических технологий – позиции 6.1, 6.2 (6); технологии амбулаторного лечения коморбидной патологии в части проведения ретровирусной терапии ВИЧ/СПИДа (9); технологии стационарного лечения коморбидной патологии в части проведения ретровирусной терапии ВИЧ/СПИДа. Таким образом, данная группа включает 7 основных профилей третично-профилактического сектора услуг (4 – полностью; 3 – частично). Ко второй группе услуг относятся следующие профили: консультативный, за исключением оказания услуг по предтестовому и послетестовому консультированию, отнесенных к первой группе (5); диагностический – позиции 6.3, 6.4 (6); профиль заместительной терапии (7); профиль мотивационных технологий (8); реабилитационный профиль (11). Наиболее спорный профиль данной группы услуг – социальная помощь и поддержка (4). Однако, в связи с тем, что основные виды услуг, реализуемых по данному профилю, являются составной частью реабилитационного комплекса (профиль 11), где, кроме того, проводится интенсивная социальная терапия – социально-психологические тренинги, групповые формы работы, функционирует терапевтическое сообщество – мы включили их во вторую группу. Следует отметить, что амбулаторное и стационарное лечение коморбидной патологии (профили 9 и 10), за исключением ретровирусной терапии ВИЧ/СПИДа, также следует отнести ко второй группе услуг, поскольку лечение коморбидной, по отношению к наркозависимости, патологии является задачей наркологической службы (тяжелые или терминальные состояния здесь, естественно, не учитываются). Таким образом, группа 2 включает 8 основных профилей (4 – полностью; 4 – частично).

Вышеприведенная дифференциация набора услуг, реализуемых в третично-профилактическом секторе, имеет функциональный смысл при определении сфер компетенции основных агентов, действующих в данном секторе – центров СПИД, наркологических ЛПУ и НПО. В результате сопоставления квалификационных требований и круга основных профессиональных обязанностей специалистов, занятых в данном секторе (п. 6.4), с вышеприведенным определением профилей услуг по групповой принадлежности, открываются возможности более четкого планирования, организации (включая ресурсную поддержку) и контроля за деятельностью данных специалистов со стороны поименованных агентов. Кроме того, появляются возможности планирования спецификации и общей численности кадрового состава наркологической службы, выделяемого для реализации комплексных программ первичной наркологической помощи – снижения вреда; объема материально-технических, финансовых и информационных (образовательных) ресурсов, необходимых для их подготовки и эффективного функционирования на этапе первичной наркологической помощи.

2.6 Сфера компетенции и принципы взаимодействия центров СПИД, наркологических ЛПУ, профильных НПО в реализации комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи

В соответствие с вышеприведенными принципами дифференциации устанавливаются следующие основные сферы компетенции и ответственности в деятельности сети программ снижения вреда – первичной наркологической помощи. Центры СПИД в организационно-методическом плане отвечают за деятельность специалистов, реализующих первую группу услуг, ориентированных на профилактику распространения ВИЧ/СПИДа в среде инъекционных наркопотребителей: аутрич-работников; среднего и младшего медицинского персонала; врачей-инфекционистов, дерматовенерологов; психологов, занятых по профилю предтестового и послетестового консультирования; специалистов, участвующих в диагностических процедурах (за исключением клинико-психопатологической и патопсихологической диагностики); персонала, участвующего в проведении ретровирусной терапии. В материально-техническом, финансовом и информационно-образовательной плане центры СПИД обеспечивают деятельность данных специалистов в комплексных программах снижения вреда – первичной наркологической помощи, в пределах средств, утвержденных в специальном разделе бюджетного финансирования данных организаций.