Язык: бледно-розового цвета, состояние сосочков в норме, атрофия, гипертрофия, складчатость, налет, десквамация эпителия, трещины, язвы отсутствуют, отечность не наблюдается.

Российский университет дружбы народов

Кафедра терапевтической стоматологии

Заведующая кафедрой Даурова Ф.Ю.

История болезни

Диагноз: «Хроническая рецидивирующая трещина губы».

Выполнил: Мусаев Рамазан                                                                                             

                                                                                                       Студент группы МС-506

                   Зав. Кафедрой: Даурова Ф.Ю.                                                                                                       

Преподаватель: Карнаева А.С.

Москва, 2017

Паспортная часть:

1. Ф.И.О. - Калабин Евгений Викторович

2. Возраст - 23 года (16.12. 1994)

3. Профессия - Студент МГМСУ экономический факультет 3 курс.

4. Домашний адрес - ул. Вучетича 10а ком 406

Жалобы при поступлении:

Сухость, болезненность губ, затрудняющие разговор, улыбку, прием пищи, широкое открывание рта. Эстетический недостаток. Канцерофобия.

Анамнез жизни больного:

1.Перенесенные и сопутствующие заболевания: перенес ветрянку (1999) и краснуху (2000), хронический гастрит с (2013).

2.Аллергологический анамнез: нет.

3.Бытовой анамнез: хорошие условия жизни больного, питание регулярное, характер пищи разнообразный, чрезмерное употребление сладкого.

4. Трудовой анамнез: с 22 лет работает помощником бухгалтера, производственная вредность отсутствует.

5. Вредные привычки: курение.

б. Гигиена полости рта: пациент чистит зубы 2 раза в день (утром и вечером) пользуется зубной щеткой Colgate 360⁰ средней жесткости, зубной нитью не пользуется.

История настоящего заболевания:

Впервые трещина появилась в возрасте 14-15 лет, летом заживала, а в холодное время появлялась вновь. Трещины обычно возникла на фоне ОРЗ. Иногда проводилось самолечение и использовалась мазь, содержащая кортикостероиды лоринден-С), что давало кратковременный эффект, рецидивы возникают на одном и том же месте. Около 10 дней назад пациент пережил сильной психо-эмоциональное напряжение в связи с потерей домашнего питомца, после чего пациент отмечает, что появились такие симптомы, как сухость, болезненность губ, затрудняющие разговор, улыбку, прием пищи, широкое открывание рта.

Настоящее состояние больного:

1. Общее состояние больного: нормостенический тип телосложение, рост 177, вес 70, температура тела 36.6, окраска кожных покровов не изменена, умеренная степень развития подкожно-жировой клетчатки, со слов больного, состояние органов и систем не изменено.

Мышцы: умеренное, симметричное развитие мускулатуры, тонус мышц нормальный.

Костный аппарат: деформаций и болезненности не выявлено, суставы без внешних нарушений, активные и пассивные движения не затруднены.

2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области: Окраска кожи лица не изменена, конфигурация лица не изменена, отеки, припухлость, шелушение, рубцы не обнаружены. Состояние красной каймы губ: нижняя губа имеет центральную перетяжку. На красной кайме губы трещина, покрытых кровянистой корочкой; при пальпации трещина мягкая, умеренно болезненная. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подбородочные, околоушных, шейные) безболезненны, не пальпируются, не подвижны. Снижена высота нижнего отдела лица.

3. Осмотр полости рта: запах изо рта обычный. Слизистая оболочка губ сухая, бледно-розового цвета. Слизистая оболочка щек, твердого и мягкого неба умеренно увлажнена, бледно-розового цвета, отечность не наблюдается, целостность и рельеф слизистой оболочки не нарушены.

Состояние десны: бледно-розового цвета, тургор повышен, отечность не наблюдается, гипертрофия отсутствует, атрофия десневых сосочков отсутствует, нарушение целостности не обнаружено, изъязвлений нет, кровоточивость при зондировании не обнаружена, пародонтальных карманов нет.

Язык: бледно-розового цвета, состояние сосочков в норме, атрофия, гипертрофия, складчатость, налет, десквамация эпителия, трещины, язвы отсутствуют, отечность не наблюдается.

Зубы - зубная формула

(С – кариес, Р – пульпит, Pt – периодонтит, П – пломбированный зуб, О – отсутствует зуб, R – корень зуба, У – подлежит удалению, К – искусственная коронка, И – искусственный зуб, Л – литок. Подвижность зуба – I, II, III степень)

Прикус–прямой.

Цвет зубовпо шкале ВиттаА3. Аномалии положения: дистопия зубов 1.3 и 2.3, форма и величина зубов не изменена.

Некариозные поражения зубов: гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, стирание отсутствуют.

Зубные отложения. Отмечается мягкий зубной налет желтоватого цвета в пришеечной области жевательных групп зубов на нижней и верхней челюсти (3.7, 4.7).

4. Status localis: нижняя губа имеет центральную перетяжку. На красной кайме губы трещина, покрытых кровянистой корочкой; при пальпации трещина мягкая, умеренно болезненная.

Предварительный диагноз: хроническая рецидивирующая трещина губы.

Дополнительные методы исследования:

Бактериоскопическое исследование: отмечается кокковая микрофлора.

Лазерная допплеровская флуометрия: нарушения микроциркуляции в губах, причем наиболее выраженные изменения наблюдаются в центре губы и в углах рта.

Исследование высоты нижнего отдела лица: отмечается снижение высоты нижнего отдела лица, что привело к перестройке в височно-нижнечелюстном суставе.

Диагноз и его обоснование:

Диагноз: хроническая рецидивирующая трещина губы.

Обоснование: диагноз поставлен на основании основных и дополнительных методов исследования. При осмотре нижняя губа имеет центральную перетяжку. На красной кайме губы трещина, покрытых кровянистой корочкой; при пальпации трещина мягкая, умеренно болезненная. Отмечается сухость, болезненность губ, затрудняющие разговор, улыбку, прием пищи, широкое открывание рта. Присутствует снижение высоты нижнего отдела лица и нарушения микроциркуляции в губах, причем наиболее выраженные изменения наблюдаются в центре губы и в углах рта, что характерно для данного диагноза. Из анамнеза выявлено, что имеются хроническое заболевание ЖКТ, вредные привычки и перенесенный недавно психо-эмоциональный стресс, что спровоцировало рецидив болезни.

Дифференциальный диагноз:

Хроническую трещину губы дифференцируют с:

- простой герпес;

- витамин В12 - дефицитная анемия;

- острая или хроническая травма губы;

- озлокачествление хронической рецидивирующей трещины губы;

С простым герпесом:

  1. Общее:

Рецидивирующее поражение красной каймы губ        

2. Отличия:

Высыпания в виде пузырьков и эрозий распространяются на периоральную кожу. Вирусная

этиология. Длительность герпеса на губах в сред­

нем 7 дней. Хронические рецидивирующие тре­

щины губы сохраняются и рецидивируют зачас­

тую годы и десятилетия

С витамин В12 - дефицитной анемией:

1. Общее:

Трещины преимущественно в углах рта, болезненные, кровоточащие.

        2. Отличия:

Цветовой показатель крови ниже 1. Подтверждение диагноза витамин В12 - дефицитной анемии терапевтом. Трещины губ не рецидивируют. Гунтеровский глоссит при витамин В 12 - дефицитной, железодефицитной, фолиеводефицитной анемии, красные пятна на слизистой оболочке щек и губ. Быстрый положительный эффект при парентеральном введении витамина В12

С острой или хронической травмой губы:

         1. Общее:

Боль в губе, затрудняющая речь, улыбку, прием пищи.

          2. Отличия:

Гиперемия, эрозия, язва, рана на красной кайме губы соответственно травмирующему фактору. С

 устранением этого фактора боль и клинические проявления исчезают. При острой травме учитывают данные анамнеза.

С озлокачествлением хронической рецидивирующей трещины губы:

  1. Общее:

Хроническая трещина губы.

  2. Отличия:

Длительность течения, исчезновение боли, неэффективность консервативного лечения. Плотность краев и основания трещины. Увеличенные, плотные, спаянные, умеренно болезненные регионарные лимфатические узлы.

Окончательный диагноз

Хроническая рецидивирующая трещина губы

Поставлен на основании:

1) жалоб

2) данных анамнеза жизни, заболевания

3) основных и дополнительных методов исследования

4) дифференциального диагноза.

План лечения

Местное лечение:

- Профессиональная гигиена – удаление зубных отложений с помощью: ультразвуковой аппарат, крючки, экскаваторы, резиновые чашечки, щетки, полировочные пасты;

- Санация полости рта.

- Обучение правилам индивидуальной гигиены, подбор индивидуальных гигиенических средств.

- Мотивация пациента к гигиене и контроль качества гигиены на 2, 7, 14, 21 сутки.

- Сошлифовывание острых краев, бугров.

- Местная противовоспалительная терапия: протеолитические ферменты (0,1% раствор трипсина), обработка антисептиками (Теплый 1% раствор перекиси водорода), аппликация мазью (Celestodermi, Solcoseryli), аппликационное обезболивание (10% раствор лидокаина), премедикация перед блокадой, блокада трещины (Теплый 1% раствор лидокаина, двухграммовый шприц с тонкой инсулиновой иглой.

 Общее лечение:

- Поливитамины: компливит - 1 драже 3 раза в день, витрум - 1 капсула 1 раз в день после еды.
- Психотропное лечение: флуоксетин 20 мг - по 1 капсуле 1 раз в день в течение 3—4 мес.
- Консультация с ортопедом по поводу восстановления высоты нижнего отдела лица.
- Консультация с гастроэнтерологом по поводу лечения сопутствующего заболевания.
- Консультация с психологом.

Дневник посещений

 Дата 1.03.2017.

Гигиенический статус:

OHI-S = 1,5 (удовлетворительная гигиена)

API = 30% (удовлетворительная гигиена)

Лечение: обезболивание под аппликационной анестезией (Spr. Lidocaini 10%); удаление назубных отложений: ультразвуковой аппарат, крючки, экскаваторы, резиновые чашечки, щетки, полировочные пасты; сошлифовывание острых краев, бугров (карборундовые камни, головки, резиновые диски); аппликация протеолитическими ферментами (0,1% раствор трипсина) в течении 10 мин. на трещину и всю красную кайму губ; антисептическая обработка: тампоном, смоченным 1% раствором перекиси водорода, очистили поверхность трещины и красной каймы; аппликации на трещину и красную кайму мазью (Solcoseryli) на 20 мин; премедикация для устранения страха перед блокадой (амодиазепам 7мг – сублингвально); блокада трещины (теплый 1% раствор лидокаина, двухграммовый шприц с тонкой инсулиновой иглой) для заживления трещины и предупреждения рецидивов.

Назначения:

- Местные: антисептическая обработка: тампоном, смоченным 1% раствором перекиси водорода, очищать поверхность трещины и красной каймы два раза в день в течении 7 дней; аппликации на трещину и красную кайму мазью (Solcoseryli) на 20 мин два раза в день в течении недели.

- Общие: поливитамины: компливит - 1 драже 3 раза в день, витрум - 1 капсула 1 раз в день после еды в течении 3 месяцев; психотропное лечение: флуоксетин 20 мг - по 1 капсуле 1 раз в день в течение 3—4 мес.

Рекомендации:

Чистить зубы зубной щеткой средней жесткости.

Дата: 3.03.2017.

Жалобы: общее состояние удовлетворительное. Явился с целью продолжения лечения.

Status localis: слизистая оболочка губ сухая, нижняя губа имеет центральную перетяжку. На красной кайме губы трещина, покрытая кровянистой корочкой; при пальпации трещина мягкая, умеренно болезненная.

Лечение: аппликация протеолитическими ферментами (0,1% раствор трипсина) в течении 10 мин. на трещину и всю красную кайму губ; антисептическая обработка: тампоном, смоченным 1% раствором перекиси водорода, очистили поверхность трещины и красной каймы; аппликации на трещину и красную кайму мазью (Solcoseryli) на 20 мин;

Рекомендации: пользоваться гигиенической помадой перед выходом на улицу.

Дата: 10.03.2017.

Жалобы: общее состояние удовлетворительное. Явился с целью продолжения лечения.

Status localis: слизистая оболочка губ слабо увлажнена, на красной кайме губы трещина; при пальпации трещина твердая, безболезненная.

Лечение: антисептическая обработка: тампоном, смоченным 1% раствором перекиси водорода, очистили поверхность трещины и красной каймы; аппликации на трещину и красную кайму мазью (Celestodermi) на 20 мин;

Явка 17.03 для контроля качества гигиены.

Дата: 17.03.2017.

Жалобы: отсутствуют, явился с целью контроля качества гигиены.

Status localis: слизистая оболочка красной каймы губ бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Трещины, корки отсутствуют.

Гигиенический статус:

OHI-S = 0,6 (хорошая гигиена)

API = 10% (хорошая гигиена)

Явка 24.03 для контроля качества гигиены.

Дата: 24.03.2017.

Жалобы: отсутствуют, явился с целью контроля качества гигиены.

Status localis: слизистая оболочка красной каймы губ бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Трещины, корки отсутствуют.

Гигиенический статус:

OHI-S = 0,6 (хорошая гигиена)

API = 10% (хорошая гигиена)

Профилактика данного заболевания:

Регулярная чистка зубов (утром и вечером), использование зубной нити, регулярное посещение стоматолога (2 раза в год).