Студопедия КАТЕГОРИИ: АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Обоснование клинического диагнозаПаспортная часть 1.ФИ: Бабаев Тажихан 2.Дата рождения : 25.09.1946г. 3.Пол: мужчина 4.Национальность: узбек 5.Профессия: пенсионер 6.Адрес: Новый Икан 7.Дата поступления : 06.04.2018г. 8.Дата курации: 10.04.2018г. 9:05ч 9.Клинический диагноз: Основной : Артериальная гипертензия ІІІ степени . Группа риска 4 Осложнение основного : Гипертонический криз ІІ типа .СНФК І (NYHA)
Жалобы при поступлении : на головную боль, головокружение, шум в ушах, слабость, раздражительность, тошноту, одышку при физической нагрузке.
Anamnesis morbi : со слов больного ухудшение состояния отмечалось год назад, когда резко снизилось АД до 90/60 мм.рт.ст. с потерей сознания. В тот момент был госпитализирован в больницу Икана и прошел курс лечения с последующим улучшением состояния. Спустя некоторое время отмечал повышение давления в незначительных цифрах , чтобы купировать принимал «энам», «каптоприл» самостоятельно. Сам больной связывает начало заболевания из-за долгого нахождения под солнцем в летнее время. Настоящее ухудшение своего состояния отметил в день поступления , в связи со стойким повышением АД обратился к уч. терапевту поселка Новый Икан , где была оказана первая помощь. В связи с отсутствием улучшения был привезен машиной скорой помощи в КДЦ МКТУ , где в экстренном порядке был госпитализирован в терапевтическое отделение. Anamnesis vitae: рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Родился в полной семье – пятеро детей , он самый младший .Социальное положение нормальное , женат , имеет четверо детей (3 девочки , 1 мальчик).Трудовой анамнез: до пенсии работал механиком . Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы края не выезжал.  Вредные привычки: отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Наследственность : не отягощена . Со слов больного родители страдали раком печени, от чего и скончались.Гемотрансфузии отрицает.Перенесенные операции : в 2000г. перенес операцию по поводу рак глаза в г. Ташкент .После, в течении 10 лет консультировался там же. Состоит на учете у офтальмолога в районной больнице.Status preasens:Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное,сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг.Температура 36,7°С.Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые; слизистые ротовой полости,глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичность нормальная. Волосянойпокров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные,неломкие.Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.Лимфатическая система: периферические лимфатические узлы не пальпируются.Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышцнормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивныедвижения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено.Система дыхания: Дыхание через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности неотмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыханиябрюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметричныхучастках грудной клетки. Топографическая перкуссия легких. Границы легких в норме.
Сосуды шеи не изменены. Верхушечный толчок - пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — VI межреберье по правому краю грудины, левая — III межреберье по среднеключичной линии, верхняя — III межреберье. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные. Шум отсутсвуют. ЧСС 96 уд. в мин. Пульс 96, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 170/110мм.рт.ст.Система пищеварения: Аппетит хороший. Запаха изо рта нет. Язык розовый,влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без изменений.Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт глотания ненарушен.Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания,выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается.Рубцов нет.При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопленияжидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации безболезненный.Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в норме(по Курлову 9/8/7). Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь непальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. СимптомыОртнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные. При аускультациивыслушиваютя нормальные перистальтические кишечные шумы.Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре в области почекпатологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный собеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почкине пальпируются.Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовидная железа не увеличена, припальпации безболезненна.Нервно-психический статус: Больной правильно ориентирован в пространстве,времени и собственной личности. Головных болей нет. Контактен, правильноотвечает на вопросы. Нарушений сна нет.
План обследования: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимия крови 4. Ручные анализы 5. Эхокардиография
Результаты анализов
1.ОАК 07.04.2018г. Количество лейкоцитов – 6,4 %Соотношение моноцитов – 0,014 эозинофилов, базофилов %Соотношение нейтрофилов – 0,665 сегментоядерных, палочкоя-х Количество лимфоцитов – 2,1 Количество моноцитов – 0,1 Количество нейтрофилов – 4,2 Взвешенное распределение – 44,7 эритро станд отношение Взвешенное распределение эритр – 0,121 коэффициент вариации Взвешенное распределение тромбоцитов – 9,9 Средний объем тромбоцитов – 8,1 Отношение % объема круп-х тром-о – 0,128 по всему объму тром-ов Количество эритроцитов – 4,83 Гемоглобин – 138 Гемотакрит – 0,443 Средний объем эритроцитов – 4,83 Средняя концентрация гемоглобина к эритроциту – 28,6 Средняя концентрация эритроцита к гемоглобину – 312 % Соотношение лимфоцитов – 0,321 Количество тромбоцитов – 282
Заключение : Общие показатели крови в пределах нормы
2.ОАМ 07.04.2018г. Показатели 01.02.02 Заключение: данные общего анализа мочи соответствуют норме.
3.БАК 07.04.2018г. Мочевина – 7,85 Прямой билирубин – 3,09 Холестерин – 4,72 АЛТ – 16,03 АСТ – 18,16 Амилаза – 36,08
Заключение : Биохимические показатели крови в пределах нормы
4.Ручные анализы 07.04.2018г. Реакция микропреципитации – ОТР(-) Время свертывания крови – 2/46-3/02 СОЭ – 6
Заключение : Показатели в пределах нормы
5. Электрокардиография 07.04.2018г. Заключение : Ритм синусовый , ритмичный , отклонение ЭОС влево, чсс – 110 уд. в мин.(синусная тахикардия), ГЛЖ.
Обоснование клинического диагноза Основываясь на жалобы больного, анамнеза жизни и заболевания, а также на результаты проведенных лабораторных и инструментальных обследований обосновывается клинический диагноз: Основной : Артериальная гипертензия ІІІ степени . Группа риска 4 Осложнение основного : Гипертонический криз ІІ типа .СНФК І (NYHA)
Принципы лечения : Режим 2 Диета № 10 Медикаментозное лечение : Каптоприл 25 мг при повышении АД п/я Короним 10мг ½ т 2р в день Натрий хлорид 0.9% 200мл+Пентокифиллин 5.0 в/в №2 Натрий хлорид 0.9% 100мл+Магний сульфат 5.0 в/в Фозиноприл 20мг ½ т 2р Рибоксин 10.0 в/в Актовегин 10.0 в/в Гепасан 5000 ЕД 2р п/к Ксефокам 5.0 в/в Мелбек 1.5мл в/м.
Рекомендации : после завершения стационарного лечения продолжать прием антигипертензивных , нитропрепаратов , так же соблюдать диету. Периодически находиться под наблюдением участкового терапевта и кардиолога. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Последнее изменение этой страницы: 2018-05-10; просмотров: 256. stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда... |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||