Обоснование предварительного диагноза

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчествоПотоскуев Анатолий Сергеевич                                                                                                          Возраст29.11.1940 (77л)Пол мужской                                                                                                                                                         Профессия пенсионерАдресг.Астана, ул. Алтынсарина 10

2. Жалобы:на отеки на ногах увеличение в размерах живота, одышку при небольшой физической нагрузке, в положении лежа головную боль, общую слабость.

3. Анамнез заболевания:Считает себя больным в течение последних 5-6 лет –страдает сердечно -сосудистой патологией , базисную терапию не получал .Ранее злоупотреблял алкоголем Вызвал с\п ,доставлен в приемный покой с д-зом : цирроз печени?, госпитализирован на стационарное лечение в ЦДБ терапевтическое отделение.

4. Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Туберкулез, вирусные гепатиты, вен.заболевания, гемотрансфузии отрицает.Д учет у кардиолога, невролога, базисную терапию получает нерегулярно. Операции, травмы отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен.

5. Объективно: сознание ясное, положение активное. Ориентирован по месту, времени, пространстве, личности. Понимает обращенную речь, отвечает на вопросы. Общее состояние средней степени тяжести за счет отечно-асцитического синдрома и синдрома дыхательной недостаточности. Температура 36,5.Гиперстенический тип телосложения.При осмотре грудная клетка гиперстеника, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, тип дыхания–смешанной. Носовое дыхание свободное. ЧДД=19 в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Перкуторно: границы легких поджаты за счет высокого стояния диафрагмы, легочные края не подвижны. Аускультативно: в легких дыхание жестковатое, единичные сухие хрипы в прикорневой зоне. При осмотре грудной клетки в области сердца патологических пульсаций, выбуханий не выявлено. Верхушечный толчок локализован в 6-м межреберье по краю левой срединно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца:смещены влево + 1.5 см, вправо + 0.5 см. Аускультативно: тоны приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. Пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, частота 80/мин, умеренного напряжения, умеренного наполнения, равномерный. ЧСС – 80 уд/мин. АД – 140/80 мм.рт.ст.обложен белым налетом. Живот мягкий, подвздут, болезненный в проекции поджелудочной железы, в т. Робсона, Дежардена. Печень не выступает изпод края реберной дуги. Селезенка плотная, чувствительная, +2см увеличена. В брюшной полости определяется умеренное  количество свободной жидкости. Стул нерегулярный, неустойчивый, склонность к запорам. Пальпация почек: не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеки на ногах до с/3 голени.

Лабораторно – инструментальные исследования

ОАК:      

Нв 130 г\л, лей 6.2х10*19/л, СОЭ 7 м/ч, тромб 252х 10*9/л, эр 4,38х10*12/л.

Заключение:в пределах нормы.

БАК:                                                                                                                                                                                      

общ белок 81.5 г/л, альбумин 37.1 г/л, мочевина 5,9 ммоль/л, креатинин 75 ммоль/л, мочевая кислота 275мкмоль/л, глюкоза 6.1 ммоль/л, Алат 13 мккат/л, Асат 19 мккат/л, билирубин общ 28.6 мкмоль/л, билирубин прямой 4,1 мкмоль/л, щелочфосфотаза 494 ед/л, холестерин 3.0 ммоль/л, триглицериды 0,8ммоль/л, общ амилаза 37 ед/л, ГГТП 96

Заключение:гипербилирубинемия.

3) УЗИ ОБП:Заключение:Цирроз печени. Асцит. Гидроторакс двухсторонний.

7. Клинические синдромы:

1) Отечно – асцитический синдром – увеличение живота в размерах за счет асцита, отеки на ногах до с/3 голени. УЗИ ОБП: асцит. УЗИ плевральных полостей: гидроторакс.

2)  Синдром спленомегалии – Селезенка +2см.

4) Холестатическийсиндром – гипербилирубинемия.

5) Астено – вегетативный синдром – общая слабость.

Ведущий синдром – отечно – асцитический.

Дифференциальный диагноз

У моего больного – постепенное начало, жалобы наувеличение живота в размерах,отеки на ногах до с/3 голени, одышкупри небольшой физической нагрузке, в положении лежа, общую слабость.Физикально:Живот мягкий, подвздут, болезненный в проекции поджелудочной железы, в т. Робсона, Дежардена. Селезенка +2см.Лабораторно: гипербилирубинемия. Инструментально: УЗИ ОБП: Цирроз печени. Асцит. Гидроторакс двухсторонний.

Необходимо провести диф. диагностику с такими заболеваниями как цирроз печени в исходе вирусного гепатита, цирроз печени в исходе алкогольного гепатита, аутоимунного гепатита.

Для аутоиммунного гепатита характерно - чаще наблюдается у женщин молодого возраста. Характерна выраженная слабость в сочетании желтухой. В дебюте заболевания отмечается повышение активности трансаминаз, в последующем – типичные признаки хронического поражения печени: повышение концентрации билирубина, снижение содержания протромбина, повышение МНО. Часто обнаруживается поликлональнаягипергаммаглобулинемия. Для установления диагноза необходимо обнаружение антиядерных АТ, АТ к гладкомышечным клеткам, АТ к печеночно-почечным микросомам. Диагноз маловероятен.

Для вирусных гепатитов характерно – В анамнезе могут быть указания на желтуху, дискомфорт в животе, тошноту, рвоту, увеличение активности трансаминаз. Клиническая картина может варьировать от минимальных симптомов (при хроническом гепатите С) до фульминантной печеночной недостаточности. Диагноз маловероятен.

Для алкогольного гепатита характерно – желтуха, лихорадка, лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, симптомы алкогольной болезни печени, алкогольный анамнез. Диагноз высоковероятен.

Заключение: учитывая постепенное начало, длительный анамнез заболевания, клинические, лабораторно-инструментальные данные, анамнез заболевания, жизни наиболее вероятным диагнозом является цирроз печени смешанного генеза.

Обоснование предварительного диагноза

На основании постепенного начала, жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, данных лабораторно – инструментальных исследований, выделенных синдромов выставлен предварительный диагноз:

ОсновнойЦирроз печени смешанной этиологии в стадии декомпенсации, класс тяжести В по Чайлд Пью

Осложнение Асцит. Гидроторакс.

СопутствующийИБС. Смешанная ишемическая кардиомиопатия ХСН 2-б ФК. Артериальная гипертензия 3 риск 4.Хронический пиелонефрит латентное течение.ХПН 1.Д\энцефалопатия 3-4 ст

10. Лечение:

1. Диета 5, Режим 2. 

Стол N 5 по Певзнеру. Общий принцип: является частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день). Энергетическая ценность 2500-290ккал. Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Среди продуктов, содержащих животный белок, предпочтение должно отдаваться нежирным сортам мяса (говядина, птица, кролик, рыба). В стадию обострения заболевания мясные блюда приготавливаются в отварном и паровом виде. Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей, гречневая и пшенная каши, чай с молоком, кефир, свежие и печеные яблоки, отвар шиповника, компот из сухофруктов, пшеничный хлеб и сухари. Всем больным рекомендуется обильное питье (до 2 л в сутки). Из рациона больных исключают острые и холодные блюда, приправы, спиртные напитки, жареную, жирную, копченую пищу, изделия из теста, особенно сдобного, мясные и рыбные бульоны, газированные и холодные напитки, орехи, кремы. Продукты, содержащие большое количество холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий жиры и др.). 

2. Цеф 3 2,0 в/м 2р/д - антибактериальная терапия, цефалоспорин 3 поколения

3. Урсосан120мг по 1 кап х 2р/д – патогенетическая терапия, холелитолитическое средство

4. Гептрал 500 мг на 100 физ р-ра - патогенетическая терапия, гепатопротектор

5. Фуросемид 40 мг + физ.р-р 200 в/в кап - патогенетическая терапия, петлевой диуретик

6. Нольпаза 40 мг на 100 мл физ.р-ра - патогенетическая терапия, ингибитор протоновой помпы