Френулопластика по Лимбергу (Z-образная)

Заключение........................................................................................ 118

Список литературы............................................................................119

ГА — гидроксиапатит

Л К — лимонная кислота

НРТ — направленная регенерация тканей

ПК — пародонтальный карман

ТГХ — тетрациклина гидрохлорид

Целью всех видов вмешательств первой группы яв-ляется устранение карманов (истинных и ложных), которые являются резервуаром микробных скоплений и продуктов их жизнедеятельности. Характер и радикаль­ность этих вмешательств зависит от глубины ПК.

Необходимым условием для этих вмешательств явля­ются нормальная ширина прикрепленной (кератинизи-рованной) десны и отсутствие патологии архитектоники преддверия полости рта.

Гингивэктомия [Robicsek, 1884] является главной методи­кой устранения явлений гипертрофических разрастаний десневого края даже без наличия истинных ПК. Реже гин­гивэктомия применяется с целью полного или частичного иссечения стенок карманов, как правило, только около зубов жевательной группы, когда косметический эффект не является определяющим для пациента.

Что касается глубины иссечения кармана, то ее пла­нируют с тем расчетом, чтобы после операции ПК были не глубже 3 мм, т. е. чтобы врач имел возможность максимально контролировать качество механической обработ­ки. Поэтому при равномерной, горизонтальной деструк­ции кости планируемый результат более достижим, а при неравномерной — врач должен критически определять целесообразность использования этого метода.

В ряде случаев гингивэктомию проводят исключи­тельно с целью косметики, когда отсутствует естественная фестончатость десневого края, а имеющийся массив тка­ней позволяет сформировать его за счет избирательного иссечения с губных или щечных поверхностей. Правда, в этом случае гингивэктомия скорее отождествляется с гингивопластикой. Локально десну приходится иссекать и в двух других случаях: либо когда необходимо увеличить высоту коронок зубов в целях протезирования, либо для иссечения «капюшонов».

Техника операции.После анестезии (рис. 1) специ­альным пинцетом-маркером (рис. 2) измеряют глубину карманов.

Рис. 2. Пинцет-маркер

Рис. 3. Замер глубины ПК и нанесение линии кровоточащих точек

Рис. 4. Проведение разреза

На наружные стенки карманов наносят проколы с вести­булярной и нёбной/язычной сторон (рис. 3) по 2-3 точки в области каждого кармана. Стенку кармана иссекают по ли­нии, соединяющей маркерные точки (рис. 4).

Причем разрезы проводят от дистального участка к центру (нельзя начинать их в области межзубных сосоч­ков!) с помощью скальпеля или пародонтологического ножа немного апикальнее от кровоточащих точек. Скаль­пель или лезвие ножа направляют под углом 45° во избе­жание резкого перехода от шейки зуба к десне, т. е. прак­тически выполняя гингивопластику. Иссеченную десну удаляют (рис. 5). После этого проводят окончательную обработку корней (рис. 6), включая выравнивание и сгла­живание их поверхностей.

Участок вмешательства обычно закрывают пародон-тальной повязкой (рис. 7) (Periodontal Pack, Сое Pack, Voco Pack, Barricade). При преждевременной потере повязок их накладывают снова на общий срок 14 дней (рис. 8).

Рис. 5. Удаление иссеченной десны кюретой

Рис. 6. Обработка зубов и корневых поверхностей    ультразвуковым скейлером

Рис. 7. Наложение пародонтальной повязки Voco Pack на раневую поверхность

Рис. 8. Состояние десны на 14-е сутки после операции

Поскольку после вмешательства обнажаются шейки зубов, то наиболее частым осложнением является их по­вышенная чувствительность, что требует проведения со­ответствующего лечения.

Операцию не следует проводить пациентам, которые очень требовательны к косметическому результату. По­этому, кроме устранения гипертрофических разрастаний, гингивэктомия расценивается как относительно паллиа­тивное вмешательство.складке и постепенно отслаивают от подлежащей кости (рис. 12). С вестибулярной поверхности внутреннюю стенку кармана удаляют кюретой, с нёбной поверхности проводят собственно гингивэктомию до необходимого уровня (рис. 13). С поверхностей корней удаляют зубные отложения, корни полируют (рис. 14).

Вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут сме­щают апикально и фиксируют с помощью швов (рис. 15).

Рис. 15. Наложены швы из викрила на апикально смещенный вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут

На область вмешательства обычно накладывают «Ден­тальный Солкосерил» или «Диплен-пленку» (рис. 16).

Кюретаж (закрытый) [Hirschfeld, 1952] проводят при глубине карманов не более 6 мм с помощью набора кюрет при обязательном адекватном обезболивании только по­сле надежного устранения воспаления и гноетечения из карманов и удаления зубных отложений. Зубной камень

Рис. 16. 14-е сутки после операции. ПКустранены. Зона кератинизированной десны сохранена

удаляют с помощью ультразвуковых аппаратов, а затем, в это же посещение, проводят и сглаживание корневых поверхностей, и удаление грануляций из ПК с помощью различных кюрет.

Такая комбинация — предварительное снятие зубных отложений + последующая механическая ручная обработ­ка кюретами — весьма целесообразна по нескольким при­чинам. Использование ультразвукового метода (в част­ности, аппаратов Piezon-Master фирмы EMS) не только значительно сокращает время обработки, но и позволяет использовать в качестве орошения антисептические раст­воры (например, хлоргексидин), что существенно повы­шает антимикробный эффект воздействия, особенно в сочетании с губительными для стенок микроорганизмов ультразвуковыми вибрациями и постоянным вымыванием детрита из карманов.

Поскольку обработка ПК таким образом является, по сути, хирургическим вмешательством, при проведении за­крытого кюретажа требуется соблюдать все законы послеоперационного ведения пациентов: обеспечение условий для трансформации кровяного сгустка внутри кармана, для чего следует использовать пародонтальные повязки; предотвращение микробной инвазии в ПК, для чего в по­слеоперационном периоде следует назначать антисепти­ческие полоскания.

Дискуссии вокруг целесообразности проведения за­крытого кюретажа в последние годы весьма упорные. По­нятно, во-первых, что такой вид обработки вслепую ни­как не может гарантировать полноценной обработки ни корневых поверхностей, ни (тем более!) стенок карманов от грануляций и эпителиальных тяжей. Потому и эффект ненадежный, и обусловлен он элементарным снижением уровня микробной обсемененности ниже повреждающего предела. Кроме того, в ходе исследований показано, что при тщательном удалении зубного камня и последующей хорошей гигиене находящиеся в ПК и обладающие соб­ственным повреждающим эффектом грануляции созрева­ют и теряют свой патогенный эффект. Главное же — это очень ограниченный спектр показаний или вообще не­целесообразность к закрытому кюретажу при глубоких костных карманах.

С этими доводами нельзя не согласиться, но точно так же нельзя их и полностью принять. И вот почему.

Идея заменить кюретаж тщательным снятием зуб­ных отложений, безусловно, привлекательна, особенно если грануляционная ткань в таких случаях подвергается фиброзной трансформации. Только это происходит при условии идеального снятия зубного камня и устра­нения микробных скоплений во всех отделах ПК. В реаль­ной же практике цель полного удаления зубного камня и микробных скоплений недостижима! И, кстати, грануляционная ткань ПК отличается отсутствием тен­денции к созреванию.

Далее, достигнутый эффект ультразвуковой обработ­ки сохраняется за счет последующего предотвращения микробной инвазии при условии тщательного гигиениче-

ского ухода со стороны пациентов. Логично. Только для контролируемых исследований! Почему? Да потому: како­ва сама природа гингивита и пародонтита? Устойчи­во неудовлетворительная гигиена по­лости рта. Это было, есть и будет, и с этим надо считаться при всем многообразии и зубных паст, и полосканий, и ирригаторов.

На фоне бурно прогрессирующих хирургических ме­тодов в сочетании со средствами восстановления костной ткани методика закрытого кюретажа, конечно же, не вы­держивает критики. Но это — одна сторона медали, не­пререкаемо аргументированная. Однако есть и другая. Сколько квалифицированных хирургов-пародонтологов требуется для полноценной помощи всем нуждающимся? Чрезвычайно много. Сколько их есть? Катастрофически мало. А кюретаж способны провести практически все сто­матологи. Этот вопрос чисто профессиональный.

Другой вопрос проще, но важней. А все ли пациенты согласятся на лоскутную операцию? Тем более с НРТ? Статистика свидетельствует: не более 25 % нуждающихся, а на проведение кюретажа — все.

И последнее, но не значит, что маловажное.

А кто из нуждающихся и даже согласных на операцию ъ состояшш оплатить ее стоимость? И это — дополнитель­ный аргумент в пользу того .что при всём несовершенстве закрытого кюретажа сегодня его никак нельзя сбрасывать со счетов и нельзя заменить ни безусловно превосходящи­ми по эффективности лоскутными операциями, ни про­стым снятием зубных отложений.

Кюретаж открытый — предложен с целью преодоления недостатков закрытого кюретажа, а именно: более полно­ценно удалить зубные отложения и грануляции из карма­нов глубиной от 4 до 6 мм. В группу открытого кюретажа относятся несколько очень сходных между собой, по сути,

вмешательств поддесневого кюретажа. Это модифициро­ванный лоскут Видманна, авторами которого являют­ся Рамфьорд и Нисле [1974], но операция известна как методика Рамфьорда; процедура иссечения нового при­крепления — как методика Юкна [1976]. В нашей стране вмешательства предложили Т. И. Лемецкая и А. Н. Коз­ловская. Следует сказать, что все они отличаются весьма несущественными методическими деталями, само появле­ние которых рассчитано на разные уровни мастерства спе­циалистов при, в общем-то, одинаковом результате. Для этого скальпелем рассекают межзубные сосочки в участке вмешательства, лоскуты просто отодвигают с обеих сто­рон. При равномерной деструкции после этого обеспечи­вается идеальный обзор. Вертикальных разрезов не прово­дят, лоскуты не мобилизуют. Таким образом, это — самое простое из хирургических вмешательств, которое можно проводить в условиях фактически любых стоматологиче­ских учреждений.

Основным показаниемдля открытого кюретажа яв­ляется ПК глубиной до 6 мм.

Но при этом вмешательстве нельзя обработать вну-трикостные карманы. Не всегда обеспечивается надеж­ное формирование зубодесневого прикрепления на новом уровне, т. е. чаще всего достигается не улучшение, а стаби­лизация состояния пародонта.

Поскольку лоскут не мобилизуется, то неизбежна по­слеоперационная рецессия, о чем следует заранее пред­упредить пациента (кстати, за счет этого в основном и уменьшается глубина ПК).

Операцию проводят как минимум через неделю после предварительного удаления зубных отложений и устране­ния воспаления (рис. 17).

Техника операции.Скальпелем проводят фестон­чатый скошенный внутрь разрез до основания кармана (рис. 18). После отслаивания лоскутов (рис. 19) удаляют остатки зубного камня и грануляции (рис. 20), лоскуты деэпителизируют (рис. 21), корневые поверхности зубов

Рис. 17. После анестезии измеряют глубину ПК

Рис. 18. Проведение внутрибороздкового разреза

сглаживают (рис. 22), биомодифицируют. Участок вмеша­тельства промывают антисептическим раствором — переки­сью водорода или фурацилином, но не хлоргексидином!

Рис. 19. Отслаивание слизисто-надкостничных лоскутов на глубину карманов с помощью распатора

Рис. 20. Удаление остатков камня и грануляций с помощью кюрет

При отсутствии достаточного количества крови в ране стенки карманов слегка травмируют, чтобы сформировал­ся надежный кровяной сгусток.

Рис. 21. Деэпителизация лоскутов ножницами

Рис. 22. Обработка корневых поверхностей ультразвуковым

скейлером

Обработанные лоскуты укладывают на место. В меж­зубных промежутках накладывают узловые швы (рис. 23), а затем — пародонтальную повязку (рис. 24). При операции

Рис. 23. Наложение узловых швов в межзубных промежутках

Рис. 24. Наложение защитной пародонтальной повязки

Рис. 25. Состояние на 15-е сутки после операции. На зубах отмечается пигментный хлоргексидиновый налет

по Рамфьорду повязку сохраняют в течение первых 3 сут, после чего оперированный участок ведется без защитной повязки. По методике Лемецкой швы не накладывают вообще, зато повязку сохраняют в течение 9 сут, меняя каждые 3 дня.

Такое упрощение способствует максимально широкому использованию методики врачами-практиками (рис. 25).

Лоскутная операция {по Видманну—Нейманну, 1974) про­водится при глубине карманов более 6 мм. Для улучшения обзора и доступа к корням и костным карманам, возмож­ности их лучшей обработки на границах лоскута делают два вертикальных разреза, после этого лоскуты отслаива­ют и откидывают. При условии их мобилизации возможно последующее проведение коронарной репозиции лоскута, что позволяет иногда избежать, а чаще — уменьшить по­слеоперационную рецессию.

Преимуществаметодики определяются возможнос­тью максимально тщательной обработки альвеолярного отростка, внутрикостных карманов. Главнымже недо­статкомявляется то, что утраченная кость либо вообще не восстанавливается, либо восстанавливается за счет того, что устранение воспаления нормализует функцию остеобластов. Поэтому обычно нарушаются контуры меж­зубных сосочков (так называемые «черные треугольни­ки»), что для ряда пациентов оказывается неприемлемым, особенно — на фронтальных участках.

Обнажения корней после заживления практически никогда не удается избежать, отсюда — проблема их по­вышенной чувствительности.

Техника операции.После анестезии (рис. 26) по границам участка вмешательства скальпелем проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки. Эти разрезы соединяют околобороздковыми го­ризонтальными разрезами со щечной и язычной сторон, отступив 1,0-1,5 мм от края десны (рис. 27).

Рис. 26. Состояние в области 43-33

Вестибулярный и язычный лоскуты отслаивают и от­водят в стороны (рис. 28). Удаляют остатки грануляций со стенки ПК (рис. 29), снимают отложения и сглаживают поверхность обнаженных корней (рис. 30). Проводят био­модификацию корней (рис. 31).

Рис. 27. Два вертикальных разреза соединены околобороздковым разрезом

Рис. 28. Отслаивание первичного слизисто-надкостничного лоскута

Чтобы максимально адаптировать лоскут, иногда не­обходимо моделировать рельеф внешней поверхности ко­сти альвеолярного гребня, т. е. провести остеопластику. Этим достигается максимальная возможность обеспече­ния заживления первичным натяжением.

Рис. 31. Биомодификация (кондиционирование) корневых поверхностей 18%-й лимонной кислотой

Рис. 32. Наложение узловых швов

Модификации лоскутных операций многочисленны, и все они направлены на повышение эффекта за счет сведе­ния до минимума недостатков, присущих известным вме­шательствам. Самым типичным их недостатком является послеоперационная ретракция тканей (рис. 36, 37).

Рис.34. Рентгеновский снимок до операции

В связи с этим логично применение остеопластиче-ских подсадок в сочетании с техникой направленной ре­генерации тканей — для воздействия на механизмы тка­невой репарации и регенерации.

Среди множества остеопластических материалов пред­почтительными, согласно имеющемуся у нас опыту, яв­ляются два класса остеопластиков, а именно: препараты синтетического гидроксиапатита (ГА), в том числе колла-генсодержащие, и натуральный ГА — депротеинизирован-ная кость. ГА — широко применяемый в хирургической практике материал. Известно, что он образует достаточно прочную химическую связь с костью (bone-bonding) за счет активизации остеогенных клеток, в частности осте­областов.

Искусственный ГА практически безупречен, так как его негативные свойства минимальны. Комбинация ГА с коллагеном позволяет восполнить дефицит не только минерального вещества в костном дефекте, но и колла­гена. Консистенция материала дает возможность исполь­зовать его дополнительно в качестве пролонгированного носителя антибактериальных препаратов, подложки для клеточных культур, применяемых с целью тканевого стро-

Рис. 36. В ходе лоскутной операции во фронтальном отделе верхней челюсти выявлен горизонтальный костный дефект

Рис. 37. Послеоперационная ретракция десны на 14-е сутки после вмешательства. Зубы зашинированы

ительства. Еще одним плюсом этой группы материалов является их невысокая стоимость.

В отделении пародонтологии ЦНИИС была изуче­на цитотоксичность 11 остеопластических препаратов оте­чественного производства по отношению к клеточной культуре человеческих фибробластов М-22. Изучались материа­лы фирм «Полистом» и «Интермедапатит»:

1. Гапкол.

2. Гапкол-Л.

3. Гапкол-ЛМ.

4. Колапол КП-2.

5. Колапол КП-2Л.

6. Гидроксиапол ГАП-85д.

7. КоллапАн-Г.

8. КоллапАн-Д.

9. КоллапАн-К.

10. КоллапАн-Л.

11. КоллапАн-М.

Эксперименты проводили на базе Института поли­омиелита и вирусного энцефалита им. М. П. Чумакова РАМН под руководством проф. Л. Л. Мироновой.

Суть эксперимента состояла в том, что каждый из испыту­емых материалов помещали в стерильную емкость (рис. 38), затем туда вносили суспензию диплоидных клеток человека,

а о действии испытуемых образцов материалов на фибробласты судили по динамике формирования монослоя фибробластов (рис. 39), количеству кле­точных элементов в попу­ляции растущей культуры, развитию дегенеративных изменений в клетках и возможности проведения последующих пассажей.

Оказалось, что через _{рис 39}. _Вид монослоя фибро-4 сут тонкий монослои был бластов под микроскопом (х40) сформирован только с КоллапАн-Г и -М (рис. 40).

В остальных пробирках образовалась лишь сеть фибробла­стов разной плотности, что свидетельствовало о цитоток-сичности изучаемых материалов в отношении культуры фибробластов. На этом основании и определена возмож­ность применения КоллапАн-Г и -М в качестве носителя клеточной культуры, со­держащей щелочной фак­тор роста фибробластов, стимулирующий остеоре-генерацию (рис. 41).

При рассмотрении второго класса исполь­зуемых нами остеопла-стических материалов, а именно натуральных ГА, безальтернативным мате­риалом оказывается Bio-Oss spongiosa фирмы Ge- istlich, а также мембрана HPT Bio-Gide, наиболее Рис. 40. Пакет с КоллапАн-Г приспособленная для со-

Рис.41. Поверхность материала под электронным микроскопом

вместного применения с этим остеопластическим мате­риалом (рис. 42-44).

Рис.42. Различные расфасовки Bio-Oss spongiosa по размеру частиц и объему материала

Рис.44. Резорбируемая мембрана HPT Bio-Gide

Принято, что принцип работы тканевых трансплан­татов основан на остеокондукции или остеоиндукции. Остеокондукция— это свойство материала служить кар­касом для вновь образующейся костной ткани [Reddiet et al, 1987]. Остеоиндукция— это способность матери­ала трансформировать недифференцированные мезенхимальные клетки в остеобласты [Reddi, 1981; Reddi et al, 1987]. Мы придерживаемся того мнения, что все же про­являющаяся остеоиндукция оказывается не первичной, а вторичной — не более чем результат успешного противо­воспалительного лечения в совокупности с лоскутной опе­рацией, в силу чего использованный материал полностью выполняет свою кондуктивную функцию и обеспечива­ет возможность реализации регенеративного потенциала многочисленных зон роста, исходящих из длительно со­храняющихся сгустков собственной крови.

В частности, это относится и к такому материалу, как Bio-Oss. Результаты, полученные [Schwarts Z., Weesner Т., 2000] при исследовании белковых фракций, оставшихся после деминерализации материала, обнаружили наличие в материале таких факторов роста, как bTGF и ВМР-2. На этом основании авторы предложили рассматривать его как остеоиндуктор. Мы все же не склонны разделять это мнение: хотя бы потому, что факторы роста имеют много­численные источники, они в обязательном порядке нахо­дятся в составе кровяного сгустка и при желании всегда могут быть там обнаружены.

Препарат Bio-Oss является неорганической матрицей из бычьей кости, из которой удалены практически все ор­ганические компоненты. Его система взаимосвязанных макро- и микропор формирует структуру, напоминаю­щую губчатое вещество кости. Это способствует реваску-ляризации материала: через 6 мес. в микропространствах определяются мелкие капилляры, мезенхимальные клет­ки. Остеобласты проникают в гаверсовы каналы и через 18 мес. заполняют их костью (рис. 45). Костеобразование начинается на его поверхности и приводит к включению материала в плотную костную ткань. После завершения формирования кости Bio-Oss подвергается медленной ре­зорбции, которая может длиться от 20 [Wallace S. S., Fro-um S. J., 1996] до 44 мес. [Avera S. P., 1997].

Прежде чем перейти к реконструктивным вариантам хирургического лечения заболеваний пародонта, а именно

А

Б

Рис. 45. Преобразование

Bio-Oss spongiosa в костную

ткань реципиента:

А — имплантация материала в костный дефект; Б — прорастание имплантированного материала кровеносными сосудами; В — за­мещение Bio-Oss spongiosa соб­ственной костной тканью

В

Рис. 46. Пациент с дефицитом жевательной нагрузки, скученнос­тью зубов во фронтальном отделе обеих челюстей, множествен­ными супраконтактами, недоразвитием вестибулярной костной пластинки (симптом «стиральной доски»), мелким преддверием полости рта

Рис. 47. Ортопантомограмма того же пациента. Отмечается тес­ное положение зубов, дистопированные и ретинированные 28 и 38 зубы

Рис. 48. Компьютерная томограмма верхней челюсти. При со­хранении костного субстрата во фронтальном отделе отсутствует вестибулярная костная пластинка в жевательных отделах

Рис. 49. Компьютерная томограмма нижней челюсти. Отсутству­ет вестибулярная костная пластинка, визуализированы костные дефекты.

HPT, хотелось бы обратить внимание на появившееся по­коление пациентов с дефицитом жевательной нагрузки.

Ни для кого не является секретом, что именно жеватель­ная нагрузка в период сменного прикуса является фактором, стимулирующим ростковые зоны челюстей. Урбанизация, изменение пищевого рациона на более мягкую, техноло­гически переработанную пищу приводят к значительному снижению нагрузки на челюстные кости, и следовательно, на уменьшение челюстных костей как в размерах, так и по соотношению таких составляющих, как компактная пла­стинка — губчатое вещество(в сторону уменьшения ко­личества и качества компактной пластинки).

Клинически такие пациенты имеют скученность зу­бов (в силу несоответствия размера челюстей и размера зубов). При недоразвитии вестибулярных замыкательных пластинок у них может отмечаться симптом «стиральной доски», когда корни зубов пальпируются через слизистую оболочку полости рта. При недоразвитии компактных пластинок с вестибулярных поверхностей челюстей зона прикрепленной кератинизированной десны, как правило, не выполняет своей функциональной роли. В таких слу­чаях у одного и того же пациента налицо сразу несколь­ко пародонто-патогенных этиологических факторов: ску­ченность зубов, неудовлетворительная гигиена полости рта, множественные супраконтакты, мелкое преддверие полости рта, неадекватный костный субстрат челюстей (рис. 46-49).

В 1989 г. на Международном конгрессе клинической па-родонтологии термином «направленная тканевая регене­рация» было решено обозначать операцию, направленную на достижение регенерации с разобщением отдельных тка­ней. Одновременно было указано, что НРТ уже сама по себе является вполне обоснованной клинической методи­кой, эффективной в целях формирования нового соеди­нительнотканного прикрепления при наличии не только внутрикостных дефектов, но, что самое главное, и дефек­тов с вовлечением фуркаций I и II класса.

Основной принцип, на котором построена методика НРТ, — это использование клеточного фильтра (или мем­браны), разобщающего различные клеточные популяции, которые заполняют костный пародонтальный дефект. Мембраны делятся на два основных класса по признаку резорбируемости — рассасывающиеся и нерассасываю-щиеся.

Более подробное описание видов мембран будет пред­ставлено в отдельной главе. В представленном клиниче­ском случае продемонстрировано устранение костного дефекта в области 26 зуба с помощью резорбируемой мем­браны Bio-Gide (рис. 62-75).

Рис.62. Клиническое состояние перед операцией

Рис.63. Рентгенологическая картина в области 26 зуба

Рис.64. Измерение глубины ПК с помощью зонда (глубина 10 мм)

Рис.65. Проведение околобороздкового разреза (отслоение лоскутов по методике Рамфьорда)

Рис. 66. Отслоен первичный лоскут. На шейках зубов — вторичный лоскут, или «тканевой воротник»

Рис. 67. Обработка корневых поверхностей ультразвуковым скейлером

Рис. 68. Полирование корней зубов специальными пародонтальными борами

Рис. 69. Выкроена мембрана Bio-Gide под конкретный пародонтальный дефект

Рис. 70. После биомодификации костный дефект заполнен Bio-Oss spongiosa

Рис. 71. Поверх Bio-Oss spongiosa наложена мембрана Bio-Gide

Рис.72. Мембрана полностью перекрывает имплантированный костный материал

Рис.73. Раневой дефект ушит узловыми швами из викрила. Проведено рассечение тянущего тяжа

Рис.74. Состояние через 6 мес. после операции

Рис.75. Рентгенологическая картина через 6 мес. после операции

Методики второй группы — это вмешательства, на-правленные на устранение мукогингивальных проб­лем, которые возникают вследствие нарушения формиро­вания преддверия полости рта и, в свою очередь, оказыва­ют негативное влияние на состояние пародонта:

1) пластика уздечек и тяжей (френулопластика по Лимбергу и Гликману);

2) вестибулопластика (по Кларку, по Эдлану—Мейхеру, туннельная методика);

3) операции по устранению рецессии (перемещенные лоскуты на ножке: коронарный, латеральный, субэ­пителиальный нёбный лоскут).

До принятия решения о необходимости проведения пере­численных вмешательств следует еще раз повторить опре­деление понятия анаболической и косметической нормы мукогингивальных соотношений и на этом основании уточнить состояние мягких тканей преддверия полости рта, которые требуют хирургической коррекции.

Уточнение параметров нормы тканевых структур не­обходимо не только для их восстановления в ходе опера­ции, но и для выбора методик проведения самих операций. В первую очередь это касается формирования лоскутов, проведения разрезов, имеющихся объемов тканевых струк­тур, так как именно перечисленные параметры позволяют не только оценить реально клиническое состояние, но и определить границы возможностей(либо даже невоз­можностей) их коррекции. Последний факт в ряде случаев особенно значим.

Одними из первых серьезное внимание этой пробле­ме стали уделять Н. М. Goldman и D. W. Cohen [1979], в первую очередь с точки зрения того, каковы должны быть параметры, т. е. ширина зоны прикрепленной десны, при которой она сможет активно противостоять перечислен­ным видам механических воздействий и предупредить рецессии (одиночные или множественные) десны.

Собственно, в связи с этим и последовали различные градации (в основном ширины) зоны кератинизированной десны с определением ее функциональных качеств: до­статочная, удовлетворительная, недостаточная. Разброс указанных характеристик оказался колоссальным — от 10 до 1 мм.

Такое разнообразие взглядов и аргументов, с одной стороны, объяснимо, а с другой — достаточно бессмыс­ленно: в каждом случае следует принимать во внимание не только ширину прикрепленной десны, но и ее толщину и состояние надкостницы (рис. 76, 77).

Кроме того, необходимо учитывать архитектонику костных структур челюстей, морфологию корней зубов, толщину костных структур над ними, анатомическую форму зубов, наличие на их коронковой части патогенных формирований (эмалевых капель, бороздок). И, конечно же, без учета индивидуальных мышечных структур, их силы и формы взаимодействия с этой защитной кератини­зированной зоны едва ли следует пытаться сформировать единые для всех случаев критерии.

Рис. 76. Отсутствие прикрепленной десны привело к формиро­ванию генерализованных рецессии

Рис. 77. Дно ПК располагается ниже зоны слизисто-десневого прикрепления. При оттягивании губы десна отходит от зубов

Поэтому мы в своей практике убедились, что главным критерием состоятельности зоны прикрепленной десны является отсутствие ее ишемизации при внешних воздей­ствиях — отведение губ, языка (не говоря уже о смещении десневого края) — независимо от ширины.

Основной задачей мукопластических манипуляций является создание достаточной ширины зоны прикреплен­ной (кератинизированной) десны в целях последующего устранения рецессии и карманов, выходящих за границу слизисто-десневого соединения, а также устранения натяжения десневого края под действием мышц языка, губ, щек, уздечек.

Френулопластика проводится в целях устранения па­тологического механического воздействия неадекватно прикрепленных уздечек губ и языка на краевой пародонт. Чрезмерное, или патологическое, натяжение уздечки при­водит к следующим изменениям:

1. Рецессия десны в месте прикрепления (рис. 78).

2. Широкие и короткие уздечки при длительном действии приводят к формированию диастемы (рис. 79).

3. Широкие, особенно складчатые, уздечки являют­ся причиной постоянного накопления налета. Тя­нущие уздечки обычных размеров постоянно рас­крывают устье бороздки в месте их прикрепления.

Вследствие этого там также усиленно накаплива­ется налет (рис. 79). Поскольку постоянная ише-мизация способствует снижению метаболических процессов, то в зоне натяжения максимально про­является очаговый повреждающий микробный по­тенциал на ткани.

Рис. 79. Формирование диастемы и создание условий для уси­ленного скопления микробной бляшки из-за низкого прикрепле­ния уздечки верхней губы

Иногда иссечение уздечки нужно проводить перед ортодонтическим лечением.

Широко известны две методики пластики уздечек — Y-образная и по Лимбергу (Z-образная).

Y-образная френулопластика[1954]

Техника операции.После инфильтрационной анестезии (рис. 80) зафиксированную уздечку иссекают скальпелем (рис. 81) и/или десневыми ножницами. После иссечения уздечки дефект на слизистой оболочке приобретает ромбо-

Рис. 80. Низкое прикрепление уздечки верхней губы. Ишемизация при оттягивании губы

Рис. 81. После инфильтрационной анестезии проведено иссечение уздечки скальпелем

Рис. 82. Края разреза мобилизуют. Комплекс подслизистых тка­ней смещают вдоль надкостницы в глубь формируемого пред­дверия

Рис. 83. Мобилизованную слизистую оболочку краев разреза фиксируют к надкостнице швами из кетгута

Рис. 84. Состояние после наложения швов

видную форму. Прилегающую к разрезу слизистую обо­лочку подрезают по краям в целях мобилизации, тонким распатором перемещают подслизистые ткани вдоль над­костницы в апикальном направлении (рис. 82). Кетгутом фиксируют мобилизованную слизистую оболочку в глу­бине сформированного преддверия к надкостнице узло­вым швом (рис. 83). Рана ушивается наглухо (рис. 84).

Френулопластика по Лимбергу (Z-образная)

Техника операции.После анестезии (рис. 85) проводят вертикальный разрез посередине уздечки. Два косых раз­реза проводят от противоположных концов в разные сто­роны от первого разреза под углом 60-85° (рис. 86). Сфор­мированные треугольные лоскуты мобилизуют (рис. 87) и фиксируют таким образом, чтобы центральный разрез располагался горизонтально.

Важным моментом является подготовка принимающе­го ложа, так как простое сшивание краев разрезов между собой в пределах слизистой оболочки приведет только к

Рис. 89. Состояние на 7-е сутки после операции

Рис. 90. 14-е сутки после вмешательства

также наглухо, но уже без фиксации лоскутов к надкост­нице (рис. 89, 90).

Вестибулопластика — манипуляция, направленная на увеличение ширины прикрепленной десны в целях устранения механической травмы краевого пародонта мышеч­ными тяжами мышц приротовой области (губных, подбо­родочных, щечных, язычных и мимических) и, как резуль­тат этого, для предупреждения развития деструктивных процессов в пародонте.

Одним из главных показаний является предупрежде­ние рецессии десны либо же прекращение их прогресси-рования.

Это вмешательство проводят и в качестве первого эта­па перед лоскутными операциями, если дно карманов рас­полагается ниже переходной складки.

Довольно часто вестибулопластику проводят по ортопедическим показаниям — для улучшения фиксации съемных протезов, а в ряде случаев — перед проведением ортодонтического лечения.

Главным недостатком операции является формирова­ние послеоперационного рубца. Это вызывает достаточно неприятное чувство стягивания на протяжении 3-9 мес. (в зависимости от индивидуальной скорости рассасыва­ния рубца).

Во избежание или для минимизации этого перед опе­рацией следует внимательно опрашивать пациента: нет ли у него склонности к формированию грубых и мощных по­слеоперационных или посттравматических рубцов. Такая особенность может быть в ряде случаев противопоказани­ем к проведению вестибулопластики либо же потребует использования существенных модификаций принятых методик.

К числу проходящих и менее существенных недостат­ков относится различное по длительности и выраженно­сти нарушение чувствительности в области проведенного вмешательства.

Наиболее распространенными методиками являют­ся: вестибулопластика по Эдлану—Мейхеру и по Кларку. В нашем отделении разработана и запатентована туннель­ная вестибулопластика, отличающаяся от базовых мето­дик меньшей травматичностью, практически отсутствием послеоперационных болей, и следовательно, комфортнос­тью для пациентов, а также более высокой скоростью за­живления.

Вестибулопластика по Эдлану—Мейхеру [1963]

Техника операции.После инфильтрационной анестезии (рис. 91) — желательно по методу гидропрепарирования для более легкого последующего отслаивания слизистого лоскута — скальпелем делают разрез слизистой оболочки параллельно изгибу челюсти (рис. 92), отступив от сли-зисто-десневой границы на 10-12 мм на участке от клыка до клыка и на 7-10 мм в области премоляров и моляров (хотя в этом участке следует строго ориентироваться на место выхода сосудисто-нервного пучка).

Ножницами тупым путем отслаивают слизистый ло­скут от линии разреза к челюсти (рис. 93).

Рис. 92. Проведение разреза на губе для формирования слизистого лоскута

Рис. 93. Отслаивание слизистого лоскута от подслизистых тканей

Рис. 94. Смещение подслизистых тканей вдоль надкостницы на глубину формируемого преддверия

Рис. 95. Удаление мышечных волокон ножницами

После этого подслизистые ткани (мышцы, сухожи­лия) перемещают вдоль надкостницы на глубину 10 мм во фронтальном отделе и на 6-7 мм — в боковых (рис. 94). На нижней челюсти следует крайне аккуратно работать в области подбородочных отверстий. Очень важным мо­ментом является удаление оставшихся мышечных и фи­брозных волокон с раневых поверхностей надкостницы и слизистого лоскута, так как их наличие обычно приводит к рецидиву тяжей (рис. 95).

Отслоенный слизистый лоскут фиксируют к надкост­нице швами из кетгута в глубине сформированного пред­дверия (рис. 96).

Рис. 96. Слизистый лоскут зафиксирован к неподвижной надкостнице швами

На оставшийся раневой дефект накладывают защит­ную повязку (рис. 97). Раньше с этой целью на рану на­кладывали йодоформную турунду, марлевый тампон, пропитанный кератопластическими препаратами, и т. д. В настоящее время безусловный приоритет остается за пленкой «Диплен-дента» с лидокаином и хлоргексиди-ном: во-первых, он надежно закрывает раневую поверхность до формирования защитной фибриновой пленки; во-вторых, устраняет болевую чувствительность и пред­упреждает инфицирование. В итоге все это существенно облегчает состояние пациента в послеоперационном пе­риоде (рис. 98).

Рис. 97. Состояние тканей на 1-е сутки после операции

Рис. 98. Состояние тканей на 14-е сутки после операции

Первоначальная площадь раневого дефекта состав­ляет около 8-12 см². Срок заживления при этой методи­ке — 12-14 сут.

Вестибулопластика по Кларку [1976]

Следует сразу оговориться, что эту методику целесообраз­но использовать преимущественно на верхней челюсти.

Техника операции.После анестезий (рис. 99) скаль­пелем проводят разрез по переходной складке на глубину слизистой оболочки (рис. 100).

Рис. 99. Состояние преддверия перед операцией. Положитель­ный симптом ишемизации при оттягивании губы

Ножницами отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к губе приблизительно на 10мм (рис. 101).

Комплекс подслизистых тканей — мышцы, сухожи­лия — так же, как и по методике Эдлана—Мейхера, пере­мещают вдоль надкостницы на глубину 10 мм во фрон­тальном отделе и на 6-7 мм — в боковых (рис. 102), а также удаляют одиночные волокна тяжей и мышц.

Рис. 100. После анестезии проводят разрез по переходной складке на глубину слизистой оболочки без затрагивания над­костницы

Рис. 101. Мобилизация слизистого лоскута ножницами для предотвращения сужения красной каймы губ

Рис. 102. Перемещение распатором комплекса подслизистых тканей вдоль надкостницы на новую глубину

Рис. 103. Фиксация слизистого лоскута к надкостнице швами из кетгута в глубине преддверия

Слизистый лоскут фиксируют к надкостнице швами из кетгута в глубине сформированного преддверия. При этом остается достаточно обширный раневой дефект на альвеолярном отростке (рис. 103), который закрывают за­щитной повязкой (рис. 104), в настоящее время — дипле-новой пленкой, как и в предыдущей методике.

Рис. 104. Наложение защитной пленки «Диплен-Дента» на раневую поверхность

Срок заживления при этой методике также около 14 сут (рис. 105 и 106). Раневой дефект составляет око­ло 8-12 см². Операция оптимальна для верхней челюсти в силу того, что на нижней челюсти мощные мышцы и сухожилия зачастую могут в последующем существенно нивелировать первоначально полученные результаты.