Диагноз: подкожный панариций концевой фаланги второго пальца правой кисти.

Анамнез и данные осмотра (гиперемия, отечность концевой фаланги, боли, из-за которых больной не спал, небольшой срок заболевания -четыре дня) позволяют думать о панариции, и скорее всего подкожной его форме.

Боли, лишающие больного сна, при воспалительном процессе подкожной клетчатки пальца, зависят от анатомо-физиологических особенностей (собственно кожа соединена множеством соединительнотканных тяжей с надкостницей, даже незначительное скопление гноя в подкожной клетчатке оказывает сильное давление на нервные окончания, так как объем ограничен тяжами).

Определение зоны наибольшей болезненности.

Определить зону наибольшей болезненности, а значит гнойный фокус, целесообразнее всего используя пуговчатый зонд – при последовательном несильном нажатии пуговчатым зондом больной отметит участок наибольшей болезненности.

Лечебная тактика.

Лечение в данном случае оперативное. Опытный фельдшер, если есть соответствующие условия, может прооперировать больного сам, в противном случае должен срочно отвезти больного в хирургическое отделение больницы. Оперируют обычно под местной анестезией по Оберсту-Лукашевичу. После вскрытия гнойника полость обрабатывают раствором перекиси водорода, затем дренируют с использованием гипертонического раствора и протеолитических ферментов, перевязки ежедневные. Возможно применение для лечения гнойных ран лучей лазера, ультразвука, диадинамических токов и других методов.

Мазевые повязки применяются после очищения раны от гноя.

Общее лечение по показаниям. При несвоевременном и неправильном лечении подкожный панариций осложняется глубокими формами – костным, сухожильным, суставным.

Профилактические меры

Легче предупредить панариций, чем его лечить. Для этого необходимо соблюдать требования техники безопасности; там, где следует — работать в перчатках, рукавицах.

Микротравмы надо немедленно обрабатывать антисептическим средством и рану защищать стерильным перевязочным материалом.

Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №50

В ФАП доставили молодого человека: состояние тяжелое, жалобы на сильные боли в левом коленном суставе, невозможность передвигаться, озноб. Сон и аппетит нарушены. Несколько дней назад поранил ржавой проволокой коленный сустав. За помощью не обращался.

Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 39⁰, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Коленный сустав увеличен в объеме, отечен, температура кожи над ним повышена. На наружной поверхности сустава имеется колотая рана диаметром 1 мм. Определяется пальпаторная болезненность и баллотирование надколенника. Движения в суставе резко ограничены и болезненны.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Составьте набор инструментов для пункции коленного сустава. Продемонстрируйте технику наложения на коленный сустав фиксирующей повязки, с применением ватно-марлевого кольца.

Эталон ответа

Диагноз: Острый гнойный артрит.

Ставится на основании:

а) жалоб: сильные боли, нарушение функции сустава;

б) данных анамнеза: колотая рана ржавой проволокой послужила входными воротами для инфекции, тем более, что за помощью пациент не обращался;

в) данных объективного исследования: сустав увеличен в объеме, отечен, болезнен при пальпации, движения в нем резко болезненны и ограничены, определяется баллотирование надколенника, повышение местной температуры, (местные симптомы воспаления), наличие раневого отверстия (входные ворота для инфекции), симптомы интоксикации: нарушение сна, аппетита, гипертермия.

Точный диагноз можно поставить только в ЛПУ, после Ro^..-графического, лабораторного исследования, пункции коленного сустава (получение гнойного содержимого).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) уложить пациента (для улучшения самочувствия и уменьшения нагрузки на сустав);

б) с целью обезболивания и купирования гипертермии ввести 50% раствор анальгина – 2,0 и 1% раствор димедрола 2,0 внутримышечно (обеспечение транспортабельности);

в) вызов скорой помощи для госпитализации в отделение гнойной хирургии;

г) транспортная иммобилизация (обеспечение покоя пораженного сустава, уменьшение боли);

д) транспортировка в положении лежа на носилках.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача №51  

В ФАП на руках принесли ребенка 7 лет, который жалуется на боли в левой голени, наступать на ногу не может. Сидит на кушетке, оберегая руками согнутую в коленном суставе ногу, опасается прикосновений фельдшера.

Болен 2 день. Состояние средней тяжести, температура 38,8, пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Голень несколько отечна, увеличена в объеме, кожа над ней не изменена.

Пальпация и перкуссия в проекции большеберцовой кости резко болезненны.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите, что нужно узнать из анамнеза для подтверждения диагноза и о возможных осложнениях.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и транспортировке по назначению.

4. Расскажите о принципах современной диагностики и лечения данного заболевания, в условиях стационара.

5. Подготовьте наборы инструментов для остеоперфорации и остеотрепанации.

Эталон ответа

Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости слева.

Ставится на основании:

а) жалоб на боли и нарушение функции левой голени;

б) объективного исследования: состояние средней тяжести, температура 38,8, вынужденное положение конечности, резкая боль при пальпации и перкуссии большеберцовой кости, отек и увеличение объема левой голени.

Т.е. имеются общие и местные признаки воспалительного процесса.

Информация из анамнеза

Из анамнеза необходимо выяснить, не наблюдались ли провоцирующие факторы: микротравмы (легкий ушиб) конечности, переохлаждение, недавно перенесенные инфекции.

Остеомиелит опасен развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, переход в хроническую форму, патологические переломы и вывихи, при эпифизарной форме развитие гнойного артрита. Поэтому оказание помощи и лечение больных должно быть как можно более ранним и квалифицированным.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) необходимо вызвать скорую помощь для неотложной транспортировки в отделение детской гнойной хирургии, так как всякая задержка резко ухудшает прогноз;

б) уложить пациента в удобное для него положение – облегчить состояние;

в) ввести 25% раствор анальгина с 1% раствором димедрола с целью купирования болевого синдрома и снижения температуры;

г) обеспечить транспортную иммобилизацию левой голени шиной Крамера для создания покоя пораженной области, уменьшения болевого синдрома;

д) наблюдение за пациентом до прибытия скорой помощи.

е) транспортировка на носилках в горизонтальном положении.

Все манипуляции выполняются в перчатках.