В __ Мировой суд г. Северодвинска Северодвинский судебный участок

__ (по месту жительства или по месту регистрации заявителя,

см. ПОЯСНЕНИЯ - ниже по тексту )___ :

____ мировому судье судебного участка № 1 - господину Попову С. Ю.

(Г. Северодвинск , ул. Пионерская д. 12) 

«ВЗЫСКАТЕЛЬ»__ ( Заявитель настоящего обращения в суд )___:

___ Малоимущий или бедный гражданин РФ - РОССИИ

( см. прил. 5 _ ) - житель и избиратель г. Северодвинска -