ИНТЕРВЕНЦИИ: РАНГ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ

Существуют только два способа отношений к пациенту в аналитических сессиях. Кто-то может молчать, или же кто-то может говорить. думаю молчание первичное, по" тому что, измеряясь во времени, оно является гораздо более важной активностью. Как матрикс для эффективных невербальных коммуникаций, молчание аналитика также катализирует или допускает рост преэдипальной личности.

На ранних стадиях лечения, например, когда пациент развивает нарциссический трансфер, требуется фактически неодушевленное присутствие – желательно такое, чтобы не было слышно даже дыхания - обездвиженное молчание выражает послание: не хочу мешать вам никоим образом, Разделяемое молчание характеризуется ненавязчивыми изменениями в позе, говорящими личности, которая тем или иным образом выражает желание оставаться молчаливым, о том, что врач не ждет с нетерпением когда с ним заговорят. Суетливость, кашель и резкие движения создают беспокойное молчание, которое может тактично выражать противоположное сообщение.

Решение совершить интервенцию – используется здесь в смысле вербального сообщения - является предметом теоретического значения. Для того чтобы максимализировать собственную способность пациента в успешном жизненном функционировании, врач-психоаналитик, как недирективный психотерапевт, соблюдает принцип экономии в коммуникации, оказывая воздействия не более чем это необходимо для того чтобы облегчить нужные изменения в поведении пациента. Интервенции совершаются исключительно с одной целью: разрешить сопротивление.

Такова была цель Фрейда, которую он имел в виду, когда описывал (I895) свою психотерапевтическую активность в "Случаях истерии". Его первая формулировка по технике также подразумевает оба широких ранга ресурсов, находящихся в распоряжении врача, для преодоления " постоянного сопротивления" , что он особенно стремился достичь их использованием.

Эти источники, пишет Фрейд, "включают почти всё то, посредством чего один человек может оказывать психическое воздействие на другого", Он защищает пациента потому что сопротивление "может быть разрешено только медленно и постепенно". Полагаясь на развитие интеллектуального интереса пациента, кто-либо может, посредством "объяснения фактов" и предоставления информации о психических процессах, превратить его в сотрудника, и "устранить" (push back) сопротивление, индуцируя эго рассматривать себя с "объективным интересом". Когда мотивы его зашиты обнаружатся, "сильнейшим рычагом" станет "лишение их своей ценности, или, даже, замена их более мощными защитами", для того чтобы усилить их мощность, продолжает Фрейд, терапевт работает как разъяснитель, учитель и духовный отец, предоставляющий прощение с симпатией и уважением. Он предоставляет столько человеческой помощи, сколько позволяет ему его личная способность и симпатия к пациенту ."Непременным условием" для такой активности является предугадать природу случая и мотивы зашиты, а для пациента освободить себя от своего истерического симптома посредством "воспроизведения патогенных впечатлений, которые вызвали его и получением возможности высказать их с выражением аффекта, таким образом, терапевтическая задача заключается только в индицировании его поступать подобным образом ..."[48].

Разочарование будет ожидать того, кто сделает ставку на пробуждение интеллектуального интереса шизофренического пациента или попытается уговорить его сотрудничать "по-человечески" и с "симпатией". Даже сегодня некоторые аналитики рекомендуют тёплую и опережающую манеру для того чтобы установить взаимоотношения с шизофреническим пациентом, считаю что это противопоказано. Вместо этого желательно поддерживать отношение сдержанности, оставаться хладнокровным до тех пор, пока он не разовьёт способность освобождать напряжения ненависти комфортно эмоциональным языком.

Тем не менее, ранний расчет Фрейда, касающийся его техники, необремененной критикой неинтерпретативных интервенций, восхищенно выражает цель и дух интервенций при лечении шизофрении. Ссылка на терпение оказалась кстати. Оно используется не только для того чтобы молчать, но и чтобы говорить одну и, ту же вещь снова и снова со всей вербальной, искусностью, которая может быть наполнена которой кто-либо владеет. Повторение является сутью. Подобно маленькому ребёнку, шизофренический индивид может быть индуцирован для того, чтобы овладеть препятствиями к интрапсихическому росту без предъявления ему больших требований чем он в состоянии удовлетворить, то постепенный процесс,

Принцип вмешательства только тогда когда это необходимо, и столько, сколько это необходимо для того чтобы разрешить сопротивление, выходит за пределы нереальной дихотомии в технике, так как он находится между так называемыми пассивным и активным подходами. Проходящие дискуссии по этому поводу, кажется не отражают широкого использования активных измерений, однако многие соглашаются признать что иногда они необходимы при лечении, С некоторыми шизофреническими пациентами достаточно долгое время можно работать молча; другим требуется большая рабочая активность. Более того, некоторые теоретики считают нужным отметить что тот или иной тип интервенции, такой как интерпретация, является соответственно подходящим или неподходящим. Обычно, в курсе лечения, требуются различные типы вмешательств. Показания и противопоказания к их использованию для работы с сопротивлением предусматривают основу для всесторонней и логической системы интервенций,

Компетентно обученные врачи, несмотря на их теоретическую ориентацию, обычно имеют большие представления о различных техниках, но этого недостаточно для того чтобы использовать эти техники с максимальной психологической эффективностью .Новичок в этой области склонен основывать свей интервенции на приорной идее что определенные типы являются необходимыми, вместо того чтобы рассматривать возможность их применения в данной конкретной ситуации,

Интервенция является ценной только тогда, когда она помогает пациенту оставить паттерн резистивного поведения, который он ангажирует "прямо сейчас". Он может выражать отношения которые являются незрелыми или иррациональными, но, пока он вербализует их спонтанно и с аффектом, нельзя ничего добиться посредством прерывания его для того чтобы концептуализировать эти отношения. Ценность интерпретации содержания определяется её непосредственным ударом по здесь - и - сейчас сопротивлению. Когда пациент не функционирует кооперативно, хорошим правилом является не вмешиваться до тех пор, пока но станет понятным текущее сопротивление и пока не возникнет решения что делать с ним.

У начинающего, также, могут быть трудности в понимании принципа последовательности в интервенции. Он используется не только при работе с единичным проявлением сопротивления, которое, обычно, вызывает серии коммуникаций, но, также, и в ответ на их бесчисленные проявления на протяжении всего лечения. Поскольку основной характер сопротивления меняется, какой-либо один тип интервенции может становиться более или менее необходимым, чем это было на ранних стадиях лечения. Последовательность сама по себе не является неизменной она может быть открыта для каждого пациента. В общем и целом, тем не менее, эффективные интервенции при лечении шизофрении продвигаются в направлении более сложных уровней коммуникации, от команд и коротких вопросов к объяснениям и интерпретациям. Бессознательные коммуникации в том порядке, в котором они интродуцируются, заключаются в том, что аналитик понимает потребность пациента ассимилировать простые идеи, прежде чем браться за сложные, психология вербального кормления аналогична принципу питания ребёнка - не твердая пища на регулярной основе до тех пор, пока ребенок не будет способен поедать её с лёгкостью.

Любой тип интервенции, который помогает пациенту говорить о том что он реально чувствует, думает и вспоминает без нарциссического умерщвления обозначается как зрелая (maturational) коммуникация. На ранних стадиях лечения, короткий вопрос, который помогает ему артикулировать его впечатления о внешних реальностях (таким образом овладевая фрагментирующими сопротивлениями, которые развиваются обычно когда проявляется интерес к его симптомам, сновидениям и фантазиям) является зрелой коммуникацией, На другом конце континуума находится интерпретация, которая предоставляется когда это требуется пациенту и когда она поможет ему артикулировать его собственные мысли и чувства. Интерпретации, предоставляемые в порядке необходимости для того чтобы разделить инсайт с пациентом не принимая во внимание непосредственные последствия, могут иметь обратный эффект). Терапевтическое намерение, лежащее в зрелой интерпретации заключается в том чтобы помочь пациенту говорить.

Большинство коммуникаций, имеющих созревающий эффект, придерживаются духа старой поговорки: если не можешь победить их, присоединись к ним. В таком духе аналитик часто отвечает на "каменную стену" -сопротивление, либо для того чтобы взять его в фокус, овладев им, либо для того чтобы помочь пациенту перерасти потребность в нем.Термин "присоединение", хотя и является синонимом психологического отражения или отзеркаливания, обозначает своё использование с этой целью. Недирективно, посредством редуцирования давления разрядки побуждений, психологическое отражение служит для усиления преэдипальной личности. Концептуализированный по-разному, рефлективный подход фигурирует в различных системах психотерапии[16], хотя его ценность и показания к его использованию не всегда оказываются специфичными. Использование психологического отражения в недирективной психотерапии должно быть ограничено, на мой взгляд, тем, чтобы помочь ему пациенту кооперативно функционировать в лечебных взаимоотношениях посредством устранения непосредственных препятствий к коммуникации* К сопротивлению присоединяются или его отражают с целью помочь пациенту избавиться от него.

Аналитик может повторять[17] слова пациента, с чувством или без него, в вопросах или утверждениях. Существуют и другие формы присоединения; может отражаться, например, отношение (attitude). В представленных бесчисленных эмоциональных конфрантациях подобного рода, которые часто требуются для того чтобы овладеть "каменной стеной" - сопротивлением, избегается монотонность. Искренность и чистота столкновения вносят важный вклад в эффективность этих коммуникаций.

Некоторые из них испытываются пациентом как удовольствие, другие как неудовольствие; разница часто зависит от тона голоса, в котором осуществляется интервенция, Когда её эффект эго-дистоничен, мобилизуются негативные чувства и активируются защиты от их вербализации. Когда пациент неприятно говорит, приятное присоединение может уменьшить силу сопротивления. Он может чувствовать комфорт и понимание. Когда эго-синтонные коммуникации мобилизуют позитивные чувства, аналитик работает для того чтобы уменьшить сопротивление к их разрядке в речи.

В разделе, который следует далее, показаны типы интервенций которые часто и эффективно используются в работе с шизофреническим пациентом. Затем обсуждается последовательность интервенций в контексте трансферного сопротивления. Также показаны успешные подходы к доминирующему сопротивлению - паттерну бутилирования деструктивной агрессии.

ТИПЫ И ИНТЕРВЕНЦИЙ

КОМАНДЫ (РАСПОРЯЖЕНИЯ)

"Ложитесь на кушетку и говорите" — является типичной переформулировкой основного правила для шизофренического пациента. Вместо этого ему может быть дано распоряжение "рассказать свою историю жизни" или " рассказывать ". Как уже было указано, его не просят ангажироваться в свободных ассоциациях. Постоянные напоминания о правиле излагаются в подобном настроении.

Команды, которые сформулированы в терминах резистивного отношения, часто эффективны в работе с шизофреническим пациентом. Он может сказать, например, что ему больше не о чем говорить. Напоминание о том что ему полагается говорить часто усиливает сопротивление негативно настроенной личности, однако, если ему сказать: "Вы слишком много говорили помолчите остаток сессии," он может ответить:" Не буду" - и продолжать говорить.

Объяснение реальной основы команды больше подходит для того чтобы разрешить сопротивление позитивно настроенной личности. Отражая резистивное отношение женщины, которая "реально не хотела" оставаться на кушетке, аналитик сказал что это не обязательно, но желательно. Затем он помог ей вербализовать все её возражения и обсудил их с ней. Некоторые из них имели определенную валидность и с легкостью были признаны. Он сказал:”Я не пытаюсь доставить вам как можно больше удобств, а делаю то, что является наилучшим для лечения". Женщина не стала больше возражать; объяснение помогло ей понять что она имела право защищать себя в отношениях.

Также, могут применяться и контр-команды. Когда приказано сделать что-нибудь, терапевт может сказать:" Вы делайте это". Пациенту который говорит:" Помолчите", можно будет сказать:" Вы тоже помолчите".

С пациентом, который не переносит расспрашивающего подхода, терапевт может использовать распоряжения вместо постановки вопросов. Часто используются выражения типа "скажите мне," "скажите это", и другие короткие утверждения в императивной манере.

ВОПРОСЫ

Вопросы, задаваемые пациентом, обычно встречают вопросами. Если он ни о чем не спрашивает в течение сессии, врач задает не более одного-двух вопросов. Он начинает задавая фактические или объект-ориентированные вопросы. Эго-ориентированные вопросы редко используются на ранних стадиях взаимоотношений.

ФАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Из-за того-то пациенту присуща неясная манера описания внешних событий, может оказаться необходимым спросить его о таких элементарных деталях как: когда и где оно происходило. Его можно, также, спросить об именах людей, которых он упоминает, или идентифицировать книги, театральные постановки и тому подобные подробности. Если он будет это делать с неохотой, аналитик может сказать что его интересуют факты. Вопросы, также, могут быть заданы для того чтобы прояснить или выявить повторяющуюся природу его коммуникаций. Пациента, увязнувшего в неискренней похвале своих родителей можно спросить:" Ваши родители действительно замечательные люди ?"

Расспрашивание для прояснения очевидности: Вместо того чтобы каким-либо образом оспаривать действительность иллюзорной идеи, аналитик может исследовать её с пациентом.

Пациента, который приписывает некоторые из его собственных чувств к аналитику, можно будет расспросить чтобы обеспечить очевидность. Ниже приведена серия вопросов (конденсированных) которые помогают пациенту понять что он проецирует свой собственный гнев.

Вскоре после прихода в офис мужчина заметил:" Вы сердитесь на меня".