ТЕМА 14.  Модульная единица «ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ»

Задача №1.

Больная К., 48 лет, предъявляет жалобы на практически постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, а также при физической нагрузке, перемене положения тела.

Из семейного анамнеза известно, что мать, 72 лет, перенесла операцию холецистэктомии, отец страдал мочекаменной болезнью, умер в возрасте 68 лет от инсульта. Больная в возрасте 17 лет перенесла операцию аппендэктомии, в 45 лет операцию дистанционной литотрипсии по поводу камня левого мочеточника. С возраста 25 лет отмечает повышенный вес, варикозное расширение вен нижних конечностей.

В течение последних 10-15 лет у больной возникают эпизоды ноющих болей в правом подреберье после жирной и острой пищи. По этому поводу не обследовалась, боли купировала приемом но-шпы, анальгина, баралгина. Диету не соблюдала. Настоящее ухудшение в течение последних 2 недель: после употребления большого количества жирной, жареной пищи появились описанные выше боли, иногда сопровождающиеся тошнотой, ознобом. Прием но-шпы, анальгетиков оказывает кратковременное действие.

Объективно: повышенного питания (98 кг при росте 164 см), температура тела 36,6°С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, край закруглен, умеренно болезненный при пальпации. Положительные симптомы Мэрфи, Лепене, Ортнера. Селезенка не пальпируется.

В анализе крови: лейкоциты 9100/мкл, формула без особенностей, эритроциты 4500 млн/мкл, гемоглобин 135 г/л, тромбоциты 250 000/мкл, СОЭ 22 мм/ч. Билирубин общий 1,0 мг/дл, прямой 0,3 мг/дл. Холестерин общий 222 мг/дл. Фибриноген 4,82 г/л. Общий белок 82 г/л. Альбумины 53%, a1-глобулины 3%, a2-глобулины 7%, b-глобулины 14%, c-глобулины 23%. АЛТ 25 МЕ, АСТ 24 МЕ, c-ГТ 36 МЕ.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости кишечник умеренно вздут, в остальном – без патологии.

При эзофагогастродуоденоскопии выявляются признаки умеренно выраженного очагового гастрита, дуоденита, заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок.

При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не увеличены. Желчный пузырь увеличен (до 4 см в поперечнике), с перегибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря большое количество эхоплотных структур размерами до 2,5 см. Ductus choledochus 6 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность умеренно повышена. Панкреатический проток не расширен.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Эталон решения задачи №1

После второго этапа диагностического поиска наиболее вероятным диагнозом представляется желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, фаза стихающего обострения. В пользу этого диагноза говорят отягощенный семейный анамнез по желчнокаменной болезни, длительно повышенный вес больной (ожирение является важным фактором риска желчнокаменной болезни, в особенности у женщин до 50 лет), характер и локализация болей (ноющие боли в правом подреберье), их связь с приемом жирной и острой пищи, эффект от спазмолитиков (но-шпа). При осмотре выявляются симптомы поражения желчного пузыря – положительные симптомы Мэрфи, Лепене, Ортнера. О фазе стихающего обострения говорит отсутствие у больной клинических признаков острого воспалительного процесса, нормальная температура тела.

Лабораторные анализы в данном случае малоинформативны. Отсутствие признаков холестаза указывает на обструкцию желчных путей на момент обследования, но не исключает ее в прошлом. В пользу наличия у больной стихающего воспалительного процесса говорит практически нормальный уровень лейкоцитов (9100/мкл, формула без особенностей), в сочетании с умеренно повышенной СОЭ (22 мм/час) и концентрацией фибриногена (4,82 г/л), а также небольшая гипер-γ-глобулинемия (23%).

Выявление при УЗИ увеличенных размеров желчного пузыря (4 см в поперечнике), уплотнения и утолщения его стенок, УЗ-признаков конкрементов желчного пузыря (эхоплотные структуры в его просвете) подтверждает диагноз желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита. Отсутствие признаков отека стенки желчного пузыря («двойной контур») позволяет исключить острый процесс в стенке пузыря.

Проведение ЭГДС у данной больной позволило исключить у нее наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или дуоденита, которые могут служить причиной «типичных» для холецистита болей в правом подреберье и нередко сочетаются с хроническим холециститом.

Учитывая повторные клинические проявления заболевания у больной хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью, методом выбора является операция холецистэктомии после достижения ремиссии заболевания. В связи с большим размером камней, попытки их растворения с помощью препаратов желчных кислот, вероятнее всего, окажутся безуспешны. Проведение литотрипсии сопряжено с рецидивом камней у 10-15% больных в течение 2 лет, даже при постоянном приеме препаратов желчных кислот.

Задача №2.

Больная С., 32 лет, предъявляет жалобы на озноб, слабость, головную боль, разбитость, тошноту, интенсивные боли в правом подреберье, возникшие вчера вечером, после потребления жирного мяса, и с небольшими перерывами продолжавшиеся всю ночь. Боли усиливаются при перемене положения тела, поворотах.

Известно, что у старшей сестры в 44 года был диагностирован калькулезный холецистит.

В возрасте 7 лет больная перенесла гепатит А, после чего в течение нескольких лет отмечала эпизоды болей в правом подреберье после жирной пищи, иногда сопровождавшиеся рвотой. В 18 лет при анализе желчи, полученной при дуоденальном зондировании, выявлено большое количество лейкоцитов в порциях В и С. Неоднократно лечилась в санаториях (Трускавец, Железноводск), принимала желчегонные препараты. Со слов больной, при повторных УЗИ желчных путей «выявлялся песок». Чувствовала себя удовлетворительно. В анамнезе у пациентки 5 беременностей, завершившихся нормальными срочными родами. В настоящее время пациентка беременна, срок 18 недель.

Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания (индекс массы тела 33), кожные покровы чистые, иктеричность склер, температура тела 39ºС. Печень не выступает из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, пальпация резко болезненная. Резко положительные симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера, Мэрфи, Лепене. Живот слегка вздут. Селезенка не пальпируется.

В анализе крови: лейкоциты 15100/мкл, ПЯ 11%, СЯ 53%, Лимф 19%, Мон 12%, Эоз 5%. эритроциты 4200 млн/мкл, гемоглобин 121 г/л, тромбоциты 290 000/мкл, СОЭ 17 мм/ч. Билирубин общий 2,6 мг/дл, прямой 0,5 мг/дл. Фибриноген 4,82 г/л. Общий белок 82 г/л, Альбумин 5,6 г/л. АЛТ 24 МЕ, АСТ 18 МЕ, c-ГТ 160 МЕ, ЩФ 380 МЕ/л.

При эзофагогастродуоденоскопии гастроэзофагальный рефлюкс, другой патологии не выявлено.

При УЗИ органов брюшной полости: печень немного увеличена (+1 см), контуры ровные, паренхима обычной эхогенности. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, ductus choledochus 6 мм. Желчный пузырь увеличен до 5 см в поперечнике, стенки утолщены, выявляется «двойной контур», УЗ-симптом Мюсси. В шейке желчного пузыря эхоплотная тень размером 1,5 см. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность нормальная. Панкреатический проток не расширен.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Задача №3.

Больная Б., 58 лет, предъявляет жалобы на частые ноющие боли в правом подреберье, не всегда связанные с приемом пищи, физической нагрузкой, переменой положения тела.

Из семейного анамнеза известно, что мать страдала язвенной болезнью желудка, умерла в возрасте 72 лет от инфаркта миокарда, отец страдал хронической обструктивной болезнью легких, умер в возрасте 68 лет от рака предстательной железы. У больной в возрасте 40 лет был диагностирован хронический гастрит с частыми обострениями, последнее обострение около 1 года назад. Описанные боли эпизодически отмечала в течение последних 15 лет, связывала их с гастритом. По этому поводу не обследовалась, принимала но-шпу, мезим-форте, альмагель без существенного эффекта. Соблюдает диету с ограничением жирной, острой пищи. Настоящее ухудшение в течение последних 2 месяцев, когда после поездки в дом отдыха и приема там непривычно острой пищи стали появляться описанные боли. За это время изменений стула не отмечала. Эпизодически беспокоила тошнота, не всегда одновременно с болями. В последние дни приступы болей участились, в связи с чем обратилась к врачу.

Объективно: пониженного питания (48 кг при росте 164 см), температура тела 36,7°С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Вены на ногах не расширены, отеков нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги, пальпация затруднена из-за болезненности, преимущественно в точке желчного пузыря. Положительный симптом Ортнера. Селезенка не пальпируется.

В анализе крови: лейкоциты 7100/мкл, формула без особенностей, эритроциты 4500 млн/мкл, гемоглобин 125 г/л, тромбоциты 195 000/мкл, СОЭ 18 мм/ч. Билирубин общий 1,0 мг/дл, прямой 0,3 мг/дл. Холестерин общий 200 мг/дл. Фибриноген 4,22 г/л. Общий белок 82 г/л. Альбумины 54%, a1-глобулины 3%, a2-глобулины 7%, b-глобулины 14%, c-глобулины 22%. АЛТ 25 МЕ, АСТ 24 МЕ, c-ГТ 36 МЕ.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости патологии не выявлено.

При эзофагогастродуоденоскопии выявляются признаки атрофического гастрита с очаговой гиперемией в антральном отделе.

При УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь увеличен (до 3,5 см в поперечнике), деформирован, с перегибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря визуализируется взвесь («застойная желчь»). Ductus choledochus 7 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность умеренно повышена. Панкреатический проток не расширен.