Опухоли трахеи: клиника, диагностика, лечение.

Опухоли трахеи могут быть первичными и вторичными. Первичные опухоли (доброкачественные и злокачественные) исходят из стенки трахеи, развиваются чаще вблизи главных бронхов на перепончатой части. К доброкачественным опухолям трахеи относят папиллому, фиброму, гемангиому, аденому; к злокачественным — рак, цилиндрому и саркому. Злокачественные опухоли трахеи составляют 0,1—0,2% всех злокачественных новообразований, чаще наблюдаются у мужчин.

Клиническая картина и диагностика. Обычно больные жалуются на кашель, усиливающийся при перемене положения тела и смещении трахеи при ее ощупывании. Кашель может быть сухим или с мокротой, которая при распаде опухоли бывает гнилостной. Кровохарканье наблюдается обычно в виде прожилок крови в мокроте. Однако при гемангиомах кровохарканье (обычно появляется на поздних стадиях развития опухоли) и даже кровотечение могут быть интенсивными и являться основными симптомами заболевания.

Позже, особенно при сужении просвета трахеи на 2/3, появляются другие симптомы: затрудненное, иногда стридорозное дыхание, одышка (чаще бывает инспираторной, что отличает ее от одышки при бронхиальной астме). Боль в груди бывает редко, чаще больные отмечают чувство сдавления в груди. В поздних стадиях развития опухоли появляются симптомы, характерные для опухолей других локализаций: общая слабость, ухудшение аппетита, снижение массы тела.

Основным методом диагностики опухолей трахеи является трахеобронхоскопия, которая позволяет визуально определить размеры и характер опухоли, взять материал для цитологического и гистологического исследований. Компьютерную томографию целесообразно произвести для выявления экстратрахеального распространения опухоли. Эти методы исследования позволяют определить протяженность пищеводнотрахеального разобщения, соответствующего величине опухоли.

Лечение. При доброкачественных опухолях на тонкой ножке, а также в тех случаях, когда открытая операция по тем или иным причинам противопоказана, проводят эндоскопические хирургические вмешательства.

При большинстве доброкачественных опухолей трахеи иссечение новообразований выполняют открытым способом.

При злокачественных опухолях в I—III стадиях процесса радикальной операцией является резекция трахеи в пределах здоровых тканей с удалением окружающей ее клетчатки и лимфатических узлов. При неоперабельных опухолях, нарушающих дыхание, показана трахеостомия каудальнее опухоли. При низком расположении опухоли через нее проводят удлиненную трахеостомическую трубку. В качестве дополнительного воздействия применяют лучевую терапию.

Вторичными опухолями являются новообразования, прорастающие в трахею из окружающих ее органов и тканей, а также редко наблюдаемые метастатические опухоли.

Абсцесс и гангрена легкого: этиология, патогенез, диагностика, лечение.

Абсцесс легкого — ограниченная грануляционным валом и зоной перифокальной воспалительной инфильтрации внутрилегочная полость, которая образуется в результате распада некротизированных участков легочной ткани и содержит гной.

Гангрена легкого — прогрессирующий некроз легочной ткани, доли, двух долей или наиболее часто всего легкого без демаркации; полости деструкции при гангрене легкого всегда содержат инфици­рованные девитализированные ткани (секвестры).

Этиология и патогенез.

При реализации любого этиологического фактора нагнои­ тельных заболеваний легких сначала развивается острая пневмо­ния с известными клиническими проявлениями. В большинстве наблюдений в результате своевременной рациональной терапии острый воспалительный процесс обратим: подавляется инфекция, резорбируется альвеолярный экссудат, рассасывается воспалительный инфильтрат. В противном случае при определенных условиях и неблагоприятных обстоятель­ствах развивается некроз легочной ткани с последующим формированием поло­стей деструкции. В дыхательных путях существуют эффективные локальные и системные меха­низмы, которые поддерживают стерильность терминальных бронхиол и паренхи­мы легкого. Возбудитель контаминирует дыхательные пути в результате вдыха­ния аэрозоля мелких частиц, аспирации ротоглоточного секрета (бронхогенный каскад) либо гематогенным путем. Однако аспирация содержимого ротоглотки предупреждается кашлевым и надгортанным рефлексами. Механическая задержка на уровне верхних отделов трахеобронхиального дерева в комбинации с мукоцилиарным транспортом предупреждает контаминацию периферических отделов дыхательных путей. Если инфекционный агент достигает альвеолярного уровня, активируются клеточные и гуморальные механизмы, призванные элиминировать патогенные микроорганизмы. При определенных состояниях механизмы защиты бронхопульмональных структур повреждаются и развивается воспалительный процесс. Предрасполагаю­щими к этому факторами считают алкоголизм, наркоманию, эпилепсию, черепномозговую травму, передозировку седативных средств, общую анестезию, комы любого происхождения и другие состояния, обусловливающие нарушения созна­ния. Именно при них дыхательные пути легко контаминируются агрессивной микрофлорой ротоглотки. В этиопатогенезе острых легочных нагноений лидиру­ющую роль играют неспорообразующие анаэробные микроорганизмы. Известно более 300 видов возбудителей этой группы, способных вызывать деструкцию легких. Из гнойных очагов наиболее часто выделяют Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus, т.е. микрофлору, обычно колонизирующую носо­ глоточную область. При остром абсцессе и гангрене легкого неспорообразующие анаэробы всегда встречаются в ассоциации с аэробными госпитальными штам­ мами. Чаще всего это Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и т.д. В патогенезе бактериальной деструкции легкого боль­шое значение придают нарушению проходимости бронхиальных разветвлений с формированием ателектазов, а также нарушению кровообращения по брон­ хиальным и легочным сосудам с развитием ишемии бронхолегочных структур.

Клиника

В целом клинические проявления острого абсцесса и гангрены легкого идентич­ны, но есть и различия прежде всего в тяжести состояния пациентов, выраженно­сти эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.

 Абсцесс легкого.

Клинические проявления зависят от стадии и периода болезни. Деструкция легкого не развивается внезапно. Этому всегда предшествует острая, как правило, затянувшаяся пневмония разной этиологии. Абсцедирование легкого заметно ухудшает состояние больного. Усиливаются слабость, недомогание, появляется лихорадка. Позднее присоединяются боли в грудной клетке, усиливающиеся на вдохе, непродуктивный кашель. По мере прогрессирования инфекционного про­цесса и увеличения объема деструкции температура тела становится гектической, ее подъемы сопровождаются проливными потами. Усиливается непродуктивный кашель, который носит характер мучительного пароксизмального. Нарастают интоксикация, дыхательная недостаточность. Перечисленные клинические при­знаки характерны для абсцесса легкого, не сообщающегося с трахеобронхиальным деревом. Если на этой стадии болезни не начато квалифицированное лечение, то следующим этапом болезни является спонтанный прорыв гнойника в регионар­ный (как правило, сегментарный) бронх либо в плевральную полость. У больного на фоне надсадного кашля внезапно, полным ртом откашливается дурно пахну­щая гнойная мокрота. После этого состояние пациента несколько улучшается: уменьшаются признаки интоксикации, боли в грудной клетке, одышка, снижается температура тела. Если гнойник опорожнился в плевральную полость, развивается пиопневмоторакс (острая эмпиема плевры). При осмотре больного острым абсцессом легкого обнаруживают бледность кожного покрова с сероватым оттенком, цианотичность губ и ногтевых лож. Вследствие болей в грудной клетке дыхание поверхностное. При перкуссии выяв­ляют укорочение звука, если гнойник расположен в плаще легкого, аускультации — ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы. В результате интоксикации, дыхательной недостаточности, болей в грудной клетке у пациента возникает тахикардия, возможна артериальная гипотензия. В анализе крови выявляют выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейко­цитарной формулы, увеличение СОЭ.

 Гангрена легкого.

 Еще более манифестные проявления легочной деструкции обнаруживают у больного гангреной легкого. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Наблюдают выраженную слабость, частое поверхностное дыхание, фебрильную или гектическую температуру тела, анорексию. Больной истощен, кожный покров бледный, с синюшносерым оттенком . На ощупь кожа сухая. Положение вынужденное: больной сидит, опираясь на вытянутые руки. Ребра рельефно выступают под мягкими тканями. Грудная стенка на стороне поражения не участвует в дыхании, межреберные промежутки суже­ны. Главная особенность заболевания — непрерывно, полным ртом откашливают нетерпимо зловонную гнойную мокроту с фибрином, мелкими секвестрами легоч­ ной ткани в суточном объеме от 500 до 1500 мл (!) и более (вследствие множе­ственных бронхиальных свищей, через которые в дыхательные пути дренируется гнойное содержимое плевральной полости при эмпиеме плевры). При перкуссии выявляют укорочение звука над пораженным легким, при аускультации определяют резкое ослабление дыхания или его отсутствие на стороне патологии. Над вторым легким выслушивают рассеянные сухие и влажные хрипы вследствие аспирации гнойной мокроты из бронхов пораженного легкого. В клиническом анализе крови обнаруживают выраженную анемию, гиперлей­коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. Инструментальные методы.

 По-прежнему базовыми методами подтверждения клинического диагноза бактериальной деструкции легкого служат полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, позволяющие подтвердить диагноз и опреде­лить локализацию процесса. Современным стандартом лучевой диагностики заболеваний легких следует считать КТ, которая позволяет детально изучить структуру полостного образова­ния, его локализацию и провести дифференциальную диагностику нагноительных и других заболеваний, в частности рака и туберкулеза легких . В перечень обязательных инструментальных исследований, используемых для диагностики нагноительных заболеваний легких, должна быть включена фибробронхоскопия. Она позволяет оценить выраженность и распространенность эндобронхита, обнаружить инородные тела, бронхиолит или опухоль бронха, а также провести забор материала для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Весьма ценным диагностическим методом при остром абсцессе легкого, осо­бенно осложненном легочным кровотечением, выступает бронхиальная артериография, которая дает возможность оценить выраженность и стадию воспали­ тельного процесса, локализовать источник геморрагии. При остром абсцессе легкого отмечают перифе­рическую гиперваскуляризацию и насыщенную паренхиматозную фазу контра­стирования, при гангрене легкого выявляют обширную гиповаскулярную зону в области поражения.

Медикаментозное лечении В лечении острого абсцесса и гангрены легкого чаще используют комбинированную (два и более препарата) антибактери­альную терапию. Примерами таких сочетаний могут быть:

• цефалоспорин III поколения + аминогликозид (амикацин) + метронидазол;

• аминогликозид (амикацин) + клиндамицин;

 • фторхинолон III—IV поколений + метронидазол.

Вместе с тем возможна и монотерапия с использованием цефоперазона, сульбактама или карбопенемов. В остром периоде болезни антибиотики назначают преимущественно внутривенно. В отдельных клиниках получены хорошие резуль­таты лечения острых абсцессов легкого путем селективной инфузии антибактери­ альных препаратов в бронхиальные артерии. Непременное условие антибактериальной терапии — профилактика системного микоза антитрибковыми средствами, например флуконазолом (микосистом*, дифлюканом*), вориконазолом, амфотерицином В.

Немедикаментозное лечение

Ведущую роль в патогенезе бактериальной деструкции легкого играет нарушение бронхиальной проходимости. Простым и достаточно эффективным приемом опорожнения гнойной полости служит постуральный дренаж. Для его реализации больному придают положение, при котором гнойник оказывается выше дренирующего бронха. Например, при локализации абсцесса во II или VI сегменте легкого больного укладывают на живот с несколько опущенным головным концом кровати, что создает условия для естественного оттока инфицированного содержимого в дыхательные пути с последующим актив­ным его откашливанием. Дренаж целесообразно сочетать с вибрационным масса­жем грудной клетки. Этот метод оказывается недостаточно эффективным, если густая гнойная мокрота и секвестры легоч­ной ткани блокируют дренирующий бронх. В этих ситуациях целесообразно применять селективную санацию патологического очага с использованием катетера, который транскутанно либо трансназально вводят в трахею. Для этого под местной анесте­зией выполняют пункцию перстневиднощитовидной связки, через иглу в трахею по методикам Сельдингера проводят рентгеноконтрастный, специально моделированный катетер, кончик которого под контролем электроннооптического преобразователя или фибробронхоскопа устанавливают в дренирующий бронх или гнойную полость . Через катетер проводят лаваж (12-14 капель в минуту) патологической зоны изотоническими растворами комнат­ ной температуры с добавлением в них анти­ септиков, антибиотиков и пролонгирован­ных протеолитических ферментов.