Наружный нос и полость носа, её отделы. Носовые ходы и их сообщения. Кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация, основные аномалии.

Область носа включает наружный нос и полость носа.

Наружный нос(nаsus externus) состоит из корня, спинки, верхушки и крыльев носа. Корень носа (rаdix nasi) находится в верхней части лица, отделяясь от лба выемкой — переносьем. Боковые отделы наружного носа по срединной линии соединяет спинка носа (dorsum nasi), заканчивающаяся спереди верхуш­кой. Нижняя часть боковых отделов образует крылья носа (аlae nasi), ограничивающие ноздри — отверстия для прохождения воздуха. Ноздри (nаres) по срединной линии разделены перепо­нчатой частью носовой перегородки. Корень носа, верхняя часть спинки наружного носа имеют костную основу, образо­ванную носовыми костями и лобными отростками верхней че­люсти. Средняя часть спинки и боковой отдел наружного носа в качестве основы имеют парный треугольной формы латера­льный хрящ носа (cartilаgo nasi laterаlis), который по срединной линии соединяется с таким же хрящом противопо­ложной стороны (рис. 260). Книзу от латерального хряща распо­лагается большой хрящ крыла носа (cartilаgo alаris major), который спереди и сбоку ограничивает ноздрю соответ­ствующей стороны. Малые хрящи крыльев (cartilаgi- nes alаres minores) в количестве 2—3 с каждой стороны располо­жены позади большого хряща крыла носа, между ним и краем грушевидного отверстия. Между латеральным хрящом и боль­шим хрящом крыла носа часто встречается несколько различ­ных по величине добавочных носовых хрящей (cortilаgines nasаles accessoriae).

К внутренней поверхности спинки носа примыкает хрящ перегородки носа(cartilаgo septi nasi). Он непарный, имеет неправильную четырехугольную форму. Сзади и сверху хрящ перегородки носа соединен с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, сзади и снизу — с сошни­ком и передней носовой остью. Между нижним краем хряща перегородки носа и передним краем сошника расположен уз­кий сошниково­носовой хрящ (cartilago vomeronasаlis). Хрящи носа, покрытые надхрящницей, соединены между собой и с прилежащими структурами соединительной тканью.

Полость носа (cаvum nasi) разделяется перегородкой носа на правую и левую половины. Спереди на лице полость носа откры­вается ноздрями, сзади через хоаны она сообщается с носоглот­кой. В составе перегородки носа (septum nаsi) различают перепончатую, хрящевую и костную части. Перепончатая и хря­щевая части подвижные. В каждой половине полости носа выде­ляют переднюю часть — преддверие и собственно полость носа, расположенную сзади. Преддверие полости носа (vestibulum nаsi) вверху ограничено небольшим возвышением — порогом носа (limen nаsi), образованным верхним краем большого хряща крыла носа. На боковых стенках полости носа имеются по три вдающихся в полость носа возвышения — носо­вые раковины (рис. 261). Под верхней, средней и нижней носовыми раковинами располагаются углубления: верхний, сред­ний и нижний носовые ходы. Верхний носовой ход име­ется лишь в задних отделах носовой полости. Между перегород­кой носа и медиальной поверхностью носовых раковин с каждой стороны расположен общий носовой ход, имеющий вид узкой вертикальной щели, ориентированной в сагиттальной плос­кости. В верхний носовой ход открываются клиновидная пазуха и задние ячейки решетчатой кости; в средний носовой ход — лобная пазуха (через решетчатую воронку), верхнечелюстная па­зуха (посредством полулунной расщелины), а также передние и средние ячейки решетчатой кости. Средний носовой ход с помо­щью клинонебного отверстия сообщается с крыловидно-небной ямкой; нижний носовой ход — с глазницей (через носо­слезный проток).

Слизистая оболочка преддверия полости носа выстлана плоским эпителием, который является продолжением кожного покрова. Под эпителием в соединительнотканном слое заложе­ны сальные железы и корни щетинковых волос. У полости но­са выделяют обонятельную и дыхательную области. Обоня­тельная область (regio olfactoria) занимает верхние но­совые раковины, верхнюю часть средних носовых раковин и верхнюю часть перегородки носа. Обонятельная и дыхательная области выстланы реснитчатым псевдомногослойным эпители­ем. В эпителиальном покрове обонятельной области имеются нейросенсорные биполярные клетки. В эпителии остальной части слизистой оболочки полости носа (дыхательная область, regio respiratoria) содержится большое число бокаловидных кле­ток, выделяющих слизь. Слизь покрывает эпителий, увлажняет воздух. Благодаря движению ресничек слизь с инородными час­тицами удаляется наружу. Собственная пластинка слизистой оболочки тонкая, содержит значительное число эластических волокон, а также многочисленные серозные и слизистые желе­зы. В толще собственной пластинки слизистой оболочки много кровеносных сосудов, особенно тонкостенных вен, присутствие которых способствует согреванию вдыхаемого воздуха. Мышеч­ная пластинка слизистой оболочки развита слабо, подслизистая основа тонкая, содержит сосудистые и нервные сплетения, лим­фоидную ткань, тучные и другие клетки, железы.

Воздух из полости носа через хоаны поступает в носовую, затем в ротовую части глотки, далее — в гортань. Строение глотки описано выше.

Рентгеноанатомия полости носа. Рентгенография полости носа производится в носоподбородочной и носолобной проек­циях. На рентгеновском снимке видны носовые раковины, но­совые ходы, перегородка полости носа, околоносовые пазухи.

Иннервация слизистой оболочки полости носа: чувствительная (передней части) — передним решетча­тым нервом из носоресничного нерва; задней части латеральной стенки полости носа и перегородки носа — носонебным нервом и задними носовыми ветвями (из верхнечелюстного нерва). Же­лезы слизистой оболочки получают секреторную иннервацию из крылонебного узла.

Кровоснабжение: клиновидно-небная артерия (из верхнечелюстной артерии), передняя и задняя решетчатые арте­рии (из глазной артерии). Венозный отток: клиновидно-небная вена (приток крыловидного сплетения).

Отток лимфы: в поднижнечелюстные и подбородоч­ные лимфатические узлы.

Наружный нос. Число хрящей носа варьирует, часто их ко­личество меньше обычного. В 20 % случаев в задней части пере­городки носа имеются правый и левый сошниково-носовые хрящи. Размеры и форма носа, конфигурация ноздрей очень ва­риабельны.

Носовая полость. Часто возле передней носовой ости в сли­зистой оболочке имеется слепой каналец — сошниково-носовой (якобсонов) орган. Этот орган направляется вверх и кзади, ру­диментарен, является гомологом якобсонова органа позвоноч­ных. Позади и ниже отверстия якобсонова органа иногда имеет­ся отверстие, ведущее в слепо замкнутый резцовый (стенонов) проток. Он находится в резцовом канале и является рудимен­тарным образованием. Перегородка носа в 70 % случаев откло­нена вправо или влево. Выраженность носовых раковин, глуби­на носовых ходов варьируют. Часто позади полулунной расще­лины имеется дополнительное отверстие, сообщающее верхне­челюстную пазуху со средним носовым ходом.

Гортань, ее топография. Хрящи гортани и их соединения, мышцы гортани, их функция. Полость гортани, её отделы. Механизм голосообразования. Кровоснабжение гортани, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

 Гортань(larynx) выполняет дыхательную и голосообразова­тельную функции, защищает нижние дыхательные пути от по­падания в них чужеродных частиц. Гортань напоминает непра­вильной формы трубку, расширенную вверху и суженную внизу. Верхняя граница гортани находится на уровне нижнего края IV шейного позвонка; нижняя — у нижнего края VI шейного по­звонка. Гортань располагается в передней области шеи, ее взаи­моотношения с соседними органами сложные. Вверху гортань прикреплена к подъязычной кости, внизу — продолжается в трахею. Спереди гортань прикрыта поверхностной и предтрахе- альной пластинками шейной фасции и подподъязычными мышцами шеи. Спереди и с боков гортань охватывается правой и левой долями щитовидной железы. Позади гортани находится гортанная часть глотки. Тесная связь гортани с глоткой объяс­няется развитием дыхательной системы (эпителия и желез) из вентральной стенки глоточной части первичной кишки и при­надлежностью глотки одновременно к дыхательным и пищева­рительным путям. На уровне ротоглотки происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей (рис. 262).

Отделы гортани. У гортани выделяют преддверие, межжелудочковый отдел и подголосовую полость (рис. 263, 264).

Преддверие гортани (vestibulum lаryngis) находится между вхо­дом в гортань вверху и складками преддверия (ложными голосо­выми складками) внизу. Между складками преддверия (plicae vestibulares) расположе­на щель преддве­рия (rima vestibuli). Пе­редняя стенка преддве­рия (высотою 4 см) об­разована покрытым слизистой оболочкой надгортанником, сзади — черпаловидными хрящами. Высота этой задней стенки преддверия гортани состав­ляет 1,0—1,5 см. Боковые стенки преддверия образованы с каж­дой стороны черпалонадгортанной связкой.

Межжелудочковый отдел, самый короткий, находится между складками преддверия вверху и голосовыми складками внизу.

С каждой стороны имеется углубление — желудочек гор­тани (ventriculum lаryngis). Правая и левая голосовые складки (plicae vocаles) ограничивают голосовую щель (rima glottidis). Длина этой щели у мужчин составляет 20—24 мм, у женщин — 16—19 мм. Ширина голосовой щели при дыхании равна в среднем 5 мм, при голосообразовании воз­растает. Большую переднюю часть голосовой щели называют межперепончатой частью (pаrs inte membranacea).

Подголосовая полость (cаvitas infraglottica) — нижний отдел гортани, находится между голосовыми складками сверху и до входа в трахею внизу.

Хрящи гортани. Основу гортани (скелет) составляют хрящи, соединенные связками, суставами и мышцами. Хрящи гортани подразделяют на парные и непарные. К непарным хрящам от­носят щитовидный, перстневидный хрящи и надгортанник. К парным хрящам принадлежат черпаловидные, рожковидные, клиновидные и непостоянные зерновидные хрящи гортани (рис. 265).

Щитовидный хрящ (cartilаgo thyroidea), самый крупный хрящ гортани, состоит из двух четырехугольных пластинок, соединен­ных под углом в передней части гортани. Угол соединения плас­тинок у женщин составляет примерно 120°, у мужчин — 90°. У мужчин этот угол сильно выступает вперед, образуя выступ гортани (prominentia lаryngis) — «адамово яблоко». Правая и левая пластинки щитовидного хряща (lаmina dextra et lаmina sinistra) расходятся назад и латерально, образуя конструкцию в виде щита. На верхнем крае хряща (над высту­пом гортани) имеется глубокая треугольной формы верхняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea superior). Нижняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea inferior) выражена слабо, она расположена на нижнем крае хряща. Задние края пластинок с каждой стороны образуют более длинныйверхний рог (cуrnu superius) и короткий нижний рог (cуrnu inferius), имеющий суставную площад­ку для соединения с перстневидным хрящом. На наружной по­верхности обеих пластинок щитовидного хряща имеется косая линия (linea obliqua) — место прикрепления грудинощито­видной и щитоподъязычной мышц.

Перстневидный хрящ (cartilаgo cricoidea) напоминает по форме перстень. Он имеет обращенную вперед дугу (аrcus cartilаginis cricoideae) и назад — четырехугольную широкую пластинку (lаmina cartilаginis cricoideae). На верхнелате­ральном крае пластинки перстневидного хряща с каждой сторо­ны имеется суставная поверхность для сочленения с черпало­видным хрящом соответствующей стороны. На боковой части пластинки перстневидного хряща, у места перехода ее в дугу, находится парная суставная поверхность для соединения с ниж­ним рогом щитовидного хряща.

Черпаловидный хрящ (cartilаgo arytenoidea) внешне напоми­нает пирамиду с обращенным вниз основанием и вверх — вер­хушкой.Основание черпаловидного хряща (bаsis cartilаginis arytenoideae) имеет суставную поверх­ность (fаcies articulаris), которая участвует в образовании перстнечерпаловидного сустава. Верхушка черпало­видного хряща (арех cartilаginis arytenoideae) заострена и наклонена кзади. Кпереди от основания черпаловидного хряща отходит короткий голосовой отросток (processus vocalis), образованный эластическим хрящом. К этому отростку прикрепляется голосовая связка. Латерально от основания чер­паловидного хряща отходит короткий и толстый мышечный отросток (processus musculаris), к которому прикрепляются мышцы, приводящие в движение черпаловидный хрящ. Черпа­ловидный хрящ имеет переднелатеральную поверхность с не­большой продолговатой ямкой, медиальную и заднюю поверх­ности. В нижней части переднелатеральной поверхности имеет­ся небольшая продолговатая ямка (fovea oblongаta). Медиальная поверхность обращена к такой же поверхности черпаловидного хряща противоположной стороны. К вогнутой зад­ней поверхности прилежат поперечная и косые черпаловидные мышцы.

Надгортанник(epiglottis) имеет листовидную форму, гибкий, упругий, эластический. У надгортанника различают нижнюю узкую часть — стебелек (petiolus epiglottidis) и широкую за­кругленную верхнюю часть. Стебелек надгортанника прикреп­лен к внутренней поверхности щитовидного хряща, ниже его верхней вырезки. Располагается надгортанник над входом в гор­тань, прикрывает его спереди и сверху. Передняя поверхность надгортанника выпуклая, обращена к корню языка и к телу подъязычной кости. Вогнутая задняя поверхность надгортанни­ка направлена в сторону преддверия гортани. На этой поверх­ности видны многочисленные ямочки — устья слизистых желез, и возвышение — надгортанный бугорок (tuberculum epiglotticum).

Рожковидный хрящ, санториниев хрящ(cartilаgo corniculаta), эластический, располагается на верхушке черпаловидного хря­ща, образует выступающий кверху рожковидный буго­рок (tuberculum corniculаtum).

Клиновидный хрящ, врисбергов хрящ (cartilаgo cuneiformis), имеет небольшие размеры, располагается в толще черпалонад­гортанной складки, выше и кпереди от рожковидного хряща. Клиновидный хрящ формирует клиновидный бугорок (tuberculum cuneiforme), образующий возвышение (утолщение) у этой связки.

Зерновидный хрящ (cartilаgo triticea) парный, непостоян­ный, имеет малые размеры, располагается в толще латераль­ной щитоподъязычной связки, натянутой между верхним ро­гом щитовидного хряща и концом большого рога подъязычной кости.

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани подвижны, что обеспечивается наличием двух пар суставов и действующими на них мышцами.

Перстнещитовидный сустав(articulаtio cricothyroidea) парный, образован сочленением суставной по­верхности нижнего рога щитовидного хряща и суставной пло­щадкой на боковой поверхности пластинки перстневидного хряща. Сустав этот комбинированный, движения выполняются одновременно в обоих суставах относительно фронтальной оси. Щитовидный хрящ при сокращении соответствующих мышц наклоняется вперед и возвращается в исходное положе­ние. При наклоне щитовидного хряща кпереди увеличивается расстояние между его углом и основанием черпаловидного хряща. Соответствующая голосовая связка при этом натягива­ется.

Перстнечерпаловидный сустав (articulаtio cricoarytenoidea) парный, образуется суставными поверхностями основания черпаловидного хряща и верхнелатерального края пластинки перстневидного хряща. В перстнечерпаловидных суставах про­исходят движения вокруг вертикальной оси. При повороте черпаловидных хрящей вовнутрь их голосовые отростки сбли­жаются и голосовая щель суживается. При повороте черпало­видных хрящей кнаружи голосовые отростки расходятся в сто­роны, голосовая щель расширяется. Возможно незначительное скольжение черпаловидных хрящей относительно пластинки перстневидного хряща. При сближении черпаловидных хря­щей задняя часть голосовой щели суживается, при удалении хрящей друг от друга расширяется.

Помимо суставов, хрящи гортани соединяются друг с дру­гом, а также с подъязычной костью многочисленными связка­ми.

Щитоподъязычная мембрана(membrаna thyrohyoidea) подве­шивает гортань к подъязычной кости. Эта мембрана внизу при­крепляется к верхнему краю щитовидного хряща, а вверху — к подъязычной кости. Щитоподъязычная мембрана в средней своей части утолщается и образует срединную щитоподъязычную связку (lig.thyrohyoideum mediаnum). Боковые отделы щитопо­дъязычной мембраны также формируют утолщения: правую и левую латеральные щитоподъязычные связки (lig.thyrohyoideum laterale). Передняя поверхность надгортанника прикрепляется к подъязычной кости при помощи подъязычно-надгортанной связки (lig.hyoepiglotticum), а к щитовидному хрящу — с по­мощью щитонадгортанной связки (lig.thyroepiglotticum). Сре­динная перстнещитовидная связка (lig.cricothyroideum medi­аnum) начинается на верхнем крае дуги перстневидного хряща и прикрепляется на нижнем крае щитовидного хряща. Она удерживает щитовидный хрящ от опрокидывания его кзади. Перстнетрахеальная связка (lig.cricotracheаle) соединяет ниж­ний край дуги перстневидного хряща с верхним краем I хряща трахеи.

Мышцы гортани.Мышцы гортани по функциональному признаку подразделяются на мышцы, натягивающие голосовые связки, на расширители и суживатели голосовой щели (табл. 26; рис. 266). Все мышцы гортани, кроме поперечной черпаловид­ной, парные.

Напрягают (натягивают) голосовые связки (ligg.vocаlia) две мышцы: перстнещитовидная и голосова

Процесс голосообразования. Голосовые складки (связки) гортани при прохождении через голосовую щель выдыхаемого воздуха колеблются и создают звук. Сила и высота звука зависят от скорости прохождения воздуха через голосовую щель и от на­тяжения голосовых связок. Оттенки речи формируются при со­прикосновении с губами, языком, небом. Полость гортани, околоносовые пазухи служат резонаторами звуков.

Кровоснабжение гортани обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии. Венозный отток происходит через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация гортани происходит за счет чувствительных и двигательных ветвей блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв обеспечивает преимущественно чувствительную иннервацию. Нижний гортанный нерв осуществляет двигательную иннервацию мышц и чувствительную - подголосового пространства.

93) Трахея и главные бронхи, их топография, строение стенок, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

 Трахея (trachea) — полый трубчатый орган, служащий для прохождения воздуха в легкие и из легких. Трахея у взрослого че­ловека начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка, где она соединяется с гортанью и заканчивается на уровне верхне­го края V грудного позвонка. Трахея располагается в передней об­ласти шеи (шейная часть трахеи, pars cervicаlis) и в сре­достении грудной полости (грудная часть, pars thorаcica). Кпереди от шейной части трахеи (в верхних ее отделах) располо­жены нижняя часть (перешеек) щитовидной железы, предтрахеальная пластинка шейной фасции, грудиноподъязычная и груди­нощитовидная мышцы. Сзади к трахее прилежит пищевод. По бокам располагается парный сосудисто-нервный пучок, в состав которого входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. В грудной полости кпереди от трахеи нахо­дятся дуга аорты, плечеголовной ствол, плечеголовная вена, на­чальная часть левой общей сонной артерии и тимус. Позади тра­хеи расположен пищевод, по бокам — правая и левая медиастинальная плевра. Длина трахеи у взрослого человека составляет 9— 11 см (от 8,5 до 15 см), поперечный размер трахеи равен 1,5— 1,8 см. На уровне V грудного позвонка трахея разделяется на пра­вый и левый главные бронхи (бифуркация трахеи, bifurcаtio trachea). В просвет трахеи в области бифуркации вдается ее полулунный выступ — киль трахеи (carina trachae).

Кровоснабжение трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий и ветвями бронхиальных артерий, берущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберных артерий.

Венозная кровь оттекает главным образом в венозные сплетения, располо­женные вокруг трахеи и пищевода, откуда поступает в нижние венозные сплетения щитовидной железы, непарную и полунепарную вены.

Отток лимфы из трахеи идет в центростремительном вентродорсальном направ­лении. Пути оттока лимфы из трахеи тесно связаны с лимфатическими путями пищевода, гортани, щитовидной железы.

Иннервация трахеи осуществляется ветвями возвратных и верхнегортанных нервов. Кроме того, трахея имеет симпатическую и парасимпатическую иннерва­цию. Часть нервных волокон — спинномозговые (от С1 до D6).

Правый и левый главные бронхи(bronchi principаles dexter et sinister) начинаются от бифуркации трахеи на уровне верхнего края V грудного позвонка и направляются к воротам соответст­венно правого и левого легких. В области ворот легких каждый главный бронх делится на долевые (бронхи второго порядка). Над левым главным бронхом располагается дуга аорты, над пра­вым — непарная вена. Правый главный бронх имеет более вер­тикальное положение и меньшую длину (около 3 см), чем левый главный бронх (4—5 см в длину). Правый главный бронх шире (диаметр 1,6 см), чем левый (1,3 см). Стенки главных бронхов имеют такое же строение, как и стенки трахеи. Изнутри стенки главных бронхов выстланы слизистой оболочкой, снаружи по­крыты адвентицией. Основой стенок являются не замкнутые сзади хрящи. В составе правого главного бронха насчитывается 6—8 хрящевых полуколец, у левого — 9—12 хрящей.

Иннервация трахеи и главных бронхов: ветви правого и левого возвратных гортанных нервов и симпа­тических стволов.

Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной, внут­ренней грудной артерии, грудной части аорты. Венозный отток осуществляется в плечеголовные вены.

Отток лимфы: в глубокие шейные латеральные (внутрен­ние яремные) лимфатические узлы, пред- и паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Легкие, топография, внешнее и внутреннее строение, разветвление бронхов, бронхолегочные сегменты. Ацинус, кровоснабжение. Регионарные лимфатические узлы, иннервация. Аномалии развития.

 Легкое(pulmo) имеет верхушку (аpex pulmonis), основание (bаsis pulmonis) и 3 поверхности: диафрагмальную, реберную и средостенную. Диафрагмальная поверхность (fаcies diaphragmаtiса) соответствует основанию легкого, она вогнутая, обращена к диафрагме. Реберная поверхность (fаcies costаlis) выпуклая, при­лежит к внутренней поверхности грудной стенки — к ребрам и межреберным промежуткам. Позвоночная (задняя) часть (pars vertebrаlis) этой поверхности закруглена и грани­чит с позвоночником. Медиастинальная (средо­стенная) часть (pars mediastinаlis) легкого обращена к средостению. Поверхности легкого разделены краями.Передний край легкого (mаrgo anterior) разделяет реберную и медиальную поверхности, нижний край (mаrgo inferior) отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмаль­ной. На переднем крае левого легкого располагается углубле­ние — сердечная вырезка (incisura cardiaca), ограни­ченная снизу язычком левого легкого (lingula pul­mуnis sinistri).

Каждое легкое с помощью глубоких щелей подразделяется на крупные участки — доли (рис. 270). У правого легкого име­ется 3 доли: верхняя (lobus superior), средняя (lobus medius) и нижняя (lobus inferior). У левого легкого выде­ляют 2 доли — верхнюю и нижнюю. Косая щель (fissura obliqua) имеется у обоих легких. Эта щель начинается на зад­нем крае легкого, на 6—7 см ниже его верхушки (уровень ос­тистого отростка III грудного позвонка), идет вперед и вниз к переднему краю органа на уровне перехода костной части VI ребра в его хрящ. Далее косая щель переходит на медиальную поверхность и направляется к воротам легкого. Косая щель у обоих легких отделяет верхнюю долю от нижней. Правое лег­кое имеет горизонтальную щель (fissura horisontаlis pulmonis dextri). Она начинается на реберной поверх­ности примерно на середине косой щели, где пересекает сред­нюю подмышечную линию. Далее горизонтальная щель идет вначале поперечно к переднему краю, затем поворачивает к воротам правого легкого (по медиальной поверхности). Гори­зонтальная щель отделяет среднюю долю от верхней. Средняя доля правого легкого видна только спереди и с медиальной стороны. Между долями каждого легкого расположены их междолевые поверхности (fаcies interlobаres).

Медиальная поверхность каждого легкого имеет углубле­ние — ворота легкого (hillum pulmonis), через которое проходят сосуды, нервы и главный бронх, образующие корень легкого (rаdix pulmonis). В воротах правого легкого в направлении сверху вниз располагаются главный бронх, ниже — легочная ар­терия, под которой лежит две легочные вены. В воротах левого легкого вверху находится легочная артерия, под ней — главный бронх, еще ниже — две легочные вены. Ворота у правого легко­го несколько короче и шире, чем у левого.

В области ворот правый главный бронх (bronchus principаlis dexter) делится на 3 долевых бронха: правый верхний долевой бронх (bronchus lobaris superior dexter), средний долевой бронх (bronchus lobaris medius dexter), нижний долевой бронх (bronchus lobаris inferior dexter). При вхождении в верхнюю долю правого легкого верхний долевой бронх располагается над долевой артерией (ветвью легочной артерии), т.е. находится эпиартериально, а в других долях правого и левого легких долевой бронх проходит под долевой артерией (гипартериально). Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) в воротах легкого делится на два долевых бронха; левый верхний долевой бронх (bronchus lobаris superior sinister) и левый нижний долевой бронх (bronchus lobaris inferior sinister). Долевые бронхи дают на­чало более мелким сегментарным (третичным) бронхам, которые в дальнейшем делятся дихотомически (рис. 271). Де­ление бронхов, их название и нумерация представлены в табл. 27.

Сегментарный бронх (bronchus segmentаlis) входит в сегмент, который представляет участок легкого, основанием обращен­ный к его поверхности, верхушкой — к корню (рис. 272). Назва­ние сегментов соответствует представленным в табл. 27 сегмен­тарным бронхам. В центре сегмента располагаются сегментар­ный бронх и сегментарная артерия. На границе между сосед­ними сегментами, в соединительной ткани, проходит сегментарная вена.

Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные, затем на дольковые. Дольковый бронх (bronchus lobulаris) входит в дольку легкого, число которых в одном легком составляет примерно 80 и более. Каждая долька по форме напоминает пи­рамиду с полигональным основанием размерами 5—15 мм. Длина дольки достигает 20—25 мм. Верхушка каждой дольки об­ращена внутрь легкого, а основание — к его поверхности, по­крытой плеврой. Дольковый бронх, войдя в дольку со стороны ее верхушки, делится на 12—20 концевых (терминаль­ных) бронхиол (bronchioli terminаles), число которых в обоих легких достигает 20 000. Терминальные (концевые) брон­хиолы и образующиеся при их разветвлении дыхательные бронхиолы (bronchioli respiratorii) в своих стенках хрящей уже не имеют.

Строение бронхов имеет общие черты на всем протяжении бронхиального дерева (до концевых бронхиол). Стенки бронхов образованы слизистой оболочкой с подслизистой основой, кна­ружи от которых имеются фиброзно-хрящевая и адвентициаль­ная оболочки.

Слизистая оболочка бронхов выстлана реснитчатым эпите­лием. Толщина эпителиального покрова по мере уменьшения калибра бронхов уменьшается в результате изменения формы клеток от высоких призматических до низких кубических. В стенках бронхов малого калибра эпителий двухрядный, затем однорядный. Среди эпителиоцитов (помимо реснитчатых) име­ются бокаловидные, эндокриноциты, базальные клетки (анало­гичные клеткам стенок трахеи). В дистальных отделах бронхи­ального дерева среди эпителиоцитов имеются секреторные клетки Клара, вырабатывающие ферменты, расщепляющие сур­фактант (см. далее). Собственная пластинка слизистой оболоч­ки содержит значительное количество продольных эластических волокон. Эти волокна способствуют растяжению бронхов при вдохе и возвращению в исходное положение при выдохе. В тол­ще собственной пластинки слизистой оболочки имеются лим­фоидная ткань (клетки лимфоидного ряда), сосуды и нервы. От­носительная толщина мышечной пластинки слизистой оболоч­ки (по отношению к бронхиальной стенке) нарастает от круп­ных бронхов к мелким. Наличие косых и циркулярных пучков гладких мышечных клеток мышечной пластинки способствует образованию продольных складок слизистой оболочки бронхов. Эти складки имеются лишь у крупных бронхов (5—15 мм в диа­метре). В подслизистой основе бронхов, помимо сосудов, нер­вов, лимфоидной ткани, имеются секреторные отделы много­численных слизисто-белковых желез. Железы отсутствуют лишь у бронхов малого калибра (диаметр менее 2 мм).

Фиброзно-хрящевая оболочка по мере уменьшения диамет­ра бронхов изменяет свой характер. Главные бронхи содержат незамкнутые хрящевые кольца. В стенках долевых, сегментар­ных, субсегментарных бронхов имеются хрящевые пластинки. Дольковый бронх диаметром 1 мм содержит лишь отдельные мелкие пластинки хрящевой ткани. Бронхи более мелкого ка­либра (бронхиолы) не имеют в своих стенках хрящевых элемен­тов. Наружная адвентициальная оболочка бронхов построена из волокнистой соединительной ткани, переходящей в междольковую соединительную ткань паренхимы легкого.

В составе легких, кроме бронхиального дерева (бронхов раз­ного диаметра), различают альвеолярное дерево, имеющее не только воздухопроводящие, но и дыхательные функции. Альвео­лярное дерево, или легочный ацинус, является структурно-функ­циональной единицей легкого (рис. 273). В каждом легком на­считывается до 150 000 ацинусов. Ацинус представляет собой систему разветвления одной концевой (терминальной) бронхио­лы. Терминальная бронхиола под­разделяется на 14—16 дыхательных (респиратор­ных) бронхиол первого порядка, которые дихо­томически делятся на дыхательные бронхиолы второго порядка, а последние — также дихотомически на дыхательные бронхиолы третьего порядка.

Длина одной дыхательной бронхиолы составляет 0,5—1 мм, диаметр — 0,15—0,5 мм. Свое название дыхательные бронхиолы получили в связи с тем, что на их тонких стенках (25—45 мкм) имеются единичные альвеолы. Дыхательные бронхиолы делятся на альвеолярные ходы (ductuli alveolares), заканчиваю­щиеся альвеолярными мешочками (sаcculi alveolares). Диаметр альвеолярных ходов и альвеолярных мешоч­ков у взрослого человека составляет 200—600 мкм (у детей — 150—400 мкм). Длина альвеолярных ходов и мешочков равна 0,7—1 м. Альвеолярные ходы и мешочки в своих стенках имеют выпячивания — пузырьки — альвеолы легкого (alveoli pulmonis). На один альвеолярный ход приходится примерно 20 альвеол. Диаметр одной альвеолы составляет 200—300 мкм, а площадь ее поверхности равна в среднем 1 мм². Общее количе­ство альвеол в обоих легких достигает 600—700 млн. Площадь общей поверхности альвеол колеблется от 40 м² при выдохе до 120 м² при вдохе.

Ацинус имеет сложное строение. Дыхательные бронхиолы выстланы кубическим эпителием, в котором имеются безрес- нитчатые эпителиоциты. Подлежащий слой гладких миоцитов очень тонкий, прерывистый. Альвеолярные ходы выстланы плоским эпителием. Вход в каждую альвеолу из альвеолярного хода окружен тонкими пучками гладких миоцитов. Альвеолы выстланы клетками двух типов: дыхательными (чешуйчатыми) и большими (гранулярными) альвеолоцитами, расположенными на сплошной базальной мембране. В альвеолярной эпителиаль­ной выстилке встречаются также макрофагоциты. Дыхательные альвеолоциты — главная часть в структуре стенок альвеол. Эти клетки имеют толщину 0,1—0,2 мкм и несколько выпуклое ядро, а также многочисленные микропиноцитозные пузырьки, рибосомы и слабо развитые остальные органеллы. Через дыха­тельные альвеолоциты осуществляется газообмен. Большие аль­веолоциты располагаются группами по 2—3 клетки. Это круп­ные клетки с большим округлым ядром и хорошо развитыми органеллами. Апикальная поверхность больших альвеолоцитов со­держит микроворсинки. Большие альвеолоциты являются ис­точником восстановления клеточной выстилки альвеол, они принимают активное участие в образовании сурфактанта.

Сурфактант — это комплекс веществ белково-углеводно­липидной природы. Сурфактант располагается на внутренней поверхности альвеол и препятствует спадению и слипанию аль­веол при выдохе, поддерживает поверхностное натяжение аль­веол. Сурфактант обладает бактерицидными свойствами.

Воздушно-кровяной (аэрогематический) барьер, образованный тонкими (90—95 нм) дыхательными альвеолоцитами, базальной мембраной альвеолоцитов, сливающейся с базальной мембра­ной кровеносных капилляров, тонким (20—30 нм) слоем эндотелиоцитов, через который осуществляется газообмен, очень тонок (0,2—0,5 мкм). Толщина общей базальной мембраны 90— 100 нм. Капилляры образуют вокруг альвеол густую гемокапил- лярную сеть. Каждый капилляр граничит с одной или несколь­кими альвеолами. Кислород в процессе диффузии проходит из просвета альвеолы через аэрогематический барьер в просвет кровеносного капилляра, С0₂ — в обратном направлении (рис. 274). Помимо газообмена, легкие выполняют и другие функции. Это регуляция кислотно-основного равновесия, продукция им­муноглобулинов плазматическими клетками, выделение имму­ноглобулинов в просвет воздухоносных путей и др.

Топография легких(проекция на грудную стенку). Правое и левое легкие располагаются каждое в своей половине грудной полости, и во многом их топография одинакова. Однако имеют­ся различия, касающиеся расположения переднего края легких и нижней их границы в связи с наличием рядом расположенных органов (сердце, повернутое влево, более высокий правый купол диафрагмы). В связи с этим скелетотопия правого и лево­го легких не одинакова (рис. 275—277). Верхушка правого легкого спереди находится в 2 см над ключицей, на 3—4 см — над I ребром.

Сзади верхушка правого легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Передняя граница правого легкого от верхушки идет к правому грудино­ключичному суставу, затем проходит через середину соединения рукоятки и тела грудины. Передний край правого легкого идет вниз позади грудины (чуть левее срединной линии) до уровня хряща IV ребра, переходя в нижнюю границу легкого. Нижняя граница правого легкого по средней ключичной линии находит­ся на уровне VI ребра, по передней подмышечной линии — на уровне VII ребра, по средней подмышечной — VIII, по задней подмышечной — IX ребра, по лопаточной линии — X ребра, по околопозвоночной линии — на уровне шейки XI ребра. На уровне XI ребра нижняя граница правого легкого поворачивает вверх и переходит в заднюю границу, которая поднимается до головки II ребра.

Верхушка левого легкого выступает над ключицей также на 2 см. От верхушки передняя граница (край) левого легкого идет к левому грудиноключичному суставу, затем позади тела грудины до уровня хряща IV ребра. Далее передняя граница левого легкого отклоняется влево, направляется вдоль нижнего края хряща IV ребра до окологрудинной линии, резко повора­чивает вниз до хряща VI ребра, где резко переходит влево в нижнюю границу легкого. Нижняя граница левого легкого проходит примерно на полребра ниже, чем у правого легкого. По околопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю его границу, проходящую вверх вдоль по­звоночника. Задние границы левого и правого легких совпа­дают.

Иннервация: ветви блуждающего нерва и симпатичес­кого ствола, образующих в области корня каждого легкого ле­гочное сплетение. Ветви легочного сплетения вокруг бронхов и сосудов проникают в толщу легкого, где образуют перибронхиальные сплетения.

Кровоснабжение: артериальная кровь для питания легочной ткани, включая бронхи, поступает по бронхиальным артериям (из грудной части аорты). Бронхиальные вены явля­ются притоками легочных вен, непарной и полунепарной вен. По легочным артериям в легкие поступает венозная кровь. Обо­гащаясь кислородом при газообмене, теряя углекислый газ, кровь превращается в артериальную. Артериальная кровь по ле­гочным венам оттекает в левое предсердие.

Отток лимфы: бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Легкие. Легкие варьируют по форме и величине. Нередко встречаются дополнительные доли правого и левого легких (до 6 долей у легкого). Иногда верхушки легких получают самостоя­тельные бронхи, отходящие от главных бронхов. Крайне редко при наличии дефектов диафрагмы возможно смещение доба­вочных долей в брюшную полость. Индивидуально варьируют степень развития внутрилегочной соединительной ткани, коли­чество ацинусов и их составных компонентов.