Основные понятия и положения темы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)

Кафедра терапевтической стоматологии

\

Занятие 1.4.2

Травматические поражения зубов. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Курс «Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов»

Методические указания к занятию для студентов

Тюмень, 2013

Составитель: ассистент кафедры терапевтической стоматологии Орлова Е.С.

Методическая рекомендация к занятию для студентов составлена на кафедре терапевтической стоматологии (заведующая кафедрой - к.м.н., доцент Нагаева М.О.) на основании требований Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060201 «Стоматология» (2012г.), учебного плана (2012г.), рабочей программы по курсу «Кариесологии и заболеваниям твердых тканей зубов».

Утверждено на заседании кафедры терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста

«___» ______ 2013г.

Модульная единица 1.4

«Некариозные поражения твердых тканей зубов после прорезывания»

Занятие 1.4.2

1. Тема занятия :

Травматические поражения зубов. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Значение изучения темы

Различают острые и хронические травмы. Вид травмы зависит от силы удара, направления и места его приложения. Большое значение при этом имеет возраст пострадавшего, состояние его зубов и пародонта.

3. Цель занятия:

на основе знаний этиологии, патогенеза и клинических проявлений травматических поражений зубов уметь провести диагностику и дифференциальную диагностику заболевания, составить и реализовать план лечения и профилактики в приближенных к реальным условиях.
Для этого необходимо:

Знать раздел международной классификации болезней (МКБ-С, 1995) К00 «Нарушения развития и прорезывания зубов».

Знать этиологию и патогенез травматических поражений зубов.

Знать клинические проявления, методы диагностики, индексной оценки и дифференциальной диагностики травматических поражений зубов

Знать современные методы лечения и профилактики травматических поражений зубов Уметь повести диагностику и дифференциальную диагностику травматических поражений зубов
Уметь составить план обследования и план лечения больного с травматическими поражениями зубов

Уметь оформить медицинскую карту стоматологического больного с травматическими поражениями зубов

4.План изучения темы 

Самостоятельная работа студентов

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1. Развитие эмали зуба (амелогенез).
2.Развитие дентина зуба (дентиногенез).
3.Строение дентина.
4.План обследования стоматологического больного.

Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня знаний

1.Наиболее благоприятный для сохранения зуба перелом корня:

1) продольный

2)косой

3) оскольчатый

4)поперечный (в области верхней трети корня)

5)поперечный (в области середины корня)

2. Аномалия развития зуба (по МКБ-10 К00.2):

1)эндемическое заболевание, обусловленное интоксикацией фтором при из­быточном содержании его в питьевой воде

2)порок развития, заключающийся в недоразвитии зуба или его тканей

3)сращение, слияние и раздвоение зубов

4)прогрессирующая убыль тканей зуба (эмали и дентина) недостаточно выяс­ненной этиологии

5)нарушение эмалеобразования, выражающиеся системным нарушением структуры и минерализации молочных и постоянных зубов

3. Возраст, при котором физиологическое стирание ограничено пределами
эмали:

1)до 25 лет

2)до 30 лет '

3)до 35 лет

4)до 40 лет

5)до 50 лет

4. Патологическое стирание, вызванное наследственным формированием
неполноценных структур, наблюдается при:

1)флюорозе

2)гипоплазии

3)несовершенном амело- и дентиногенезе

4)сошлифовывании зубов (клиновидный дефект)

5)эрозии

5.Выпадение зуба из его лунки:

1)вколоченный вывих

2)полный вывих

3)неполный вывих

4)перелом корня

5)перелом коронки

6. Частичное смещение корня зуба из альвеолы:

1)вколоченный вывих

2)полный вывих

3)неполный вывих

4)перелом корня

5)перелом коронки

7.Частичное или полное смещение зуба из лунки в сторону тела челюсти:

1)вколоченный вывих

2)полный вывих

3)неполный вывих

4)перелом корня

5)перелом коронки

8. План обследования пациентов с наследственными нарушениями развития зубов требует включения:

1)осмотра полости рта

2)клинического анализа крови

3)генеалогического метода (метода родословных)

4)рентгенологического метода

5)биохимического анализа крови

9. Уф-лучи вызывают люминесценцию измененных в цвете зубов вследствие:

1)гемолитической болезни новорожденных

2)приема тетрациклина

3) стирания

4)эндодонтического лечения

5)травмы зуба

10. Избыток фтора в воде приводит к:

1) недостаточному образованию эмали

2)нарушению минерализации

3) дефектам в образовании кристаллов апатита

4)отложению эндогенного материала

изменению структуры органической матрицы

в) Структура содержания темы(логико-дидактическая структура темы).

Основные понятия и положения темы

М.И.Грошиков приводит следующую классификацию острой трав-

мы зубов:

1. Ушиб зуба (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного

пучка).

2. Вывих зуба:

• неполный (без повреждения или с повреждением сосудисто-

нервного пучка):

- со смещением коронки в сторону окклюзионной поверхности;

- со смещением коронки в сторону преддверия полости рта;

- со смещением коронки в сторону соседнего зуба;

- со смещением коронки в небную сторону;

- с поворотом вокруг оси;

- комбинированный;

• вколоченный;

• полный;

3. Перелом:

• коронки зуба:

- в зоне эмали;

- в зоне эмали и дентина без вскрытия или со вскрытием полости

зуба.

• шейки зуба:

- выше дна зубодесневой бороздки;

- ниже дна зубодесневой бороздки;

• корня зуба с разрывом или без разрыва пульпы в месте перелома

(без смещения или со смещением отломков): поперечный, косой,

продольный, оскольчатый, в пришеечной, верхушечной и средней час-

тях зуба.

4. Комбинированная травма.

5. Травма зачатка зуба.

Ушиб зуба

В первые часы после нанесения травмы возникает боль в одном или

нескольких зубах, усиливающаяся при накусывании. В результате ушиба

может быть кровоизлияние в пульпу или разрыв нервно - сосудистого пучка

при сдавлении периодонта. Для определения состояния пульпы проводят

ЭОД.

Отсутствие электровозбудимости пульпы или понижение ее реак-

ции при первом осмотре не всегда свидетельствуют о значительном повре-

ждении сосудисто - нервного пучка, оно может быть вызвано сотрясением

пульпы или образованием гематомы, явиться следствием травматического

неврита. В последних случаях восстановление электровозбудимости пуль-

пы до нормы может произойти не раньше, чем через месяц, а часто еще

позже.

Сохранение электровозбудимости в пределах нормы при первом об-

ращении не исключает возникновения воспаления и гибели пульпы на бо-

лее поздних этапах, что может привести к изменению цвета коронки в

дальнейшем (рис. 17).

Поэтому положительные и отрицательные результаты исследова-

ния, проведенного в первое посещение, необходимо использовать для срав-

нения с данными ЭОД, полученными в процессе динамического наблюде-

ния. Разовой проверки электровозбудимости пульпы при травме недоста-

точно, т.к. эти результаты могут носить временный характер. В связи с этим

больного ставят на диспансерный учет для периодического обследования.

Если результаты ЭОД остаются в пределах нормы на протяжении трех ме-

сяцев, то пострадавшего снимают с учета. Если в процессе наблюдения вы-

являются только признаки нормализации состояния пульпы, ЭОД проводят

через каждые три месяца до тех пор, пока пульпа не будет реагировать на

электрический ток силой 5 - 6 мкА.

Отсутствие признаков восстановления электровозбудимости пульпы

после повторной проверки, потемнение коронки зуба, появление свищевого

хода на десне свидетельствуют о необратимых изменениях в пульпе, что

является показанием к ее удалению и эндодонтическому лечению. Важно

своевременно выявить необратимые изменения в пульпе с помощью ЭОД,

чтобы не допустить изменения цвета коронки.

Для дифференциальной диагностики ушиба и перелома необходимо

сделать рентгеновский снимок, т.к. клиника этих видов травм схожа.

Лечение ушиба заключается в создании покоя для зуба, исключения

его из акта жевания. Назначаются аналгетики, теплые ротовые ванночки.

При установлении некроза пульпы проводится трепанация коронки и эндо-

донтическое лечение.

Вывих зуба

При неполном вывихе отмечается смещение коронки зуба в сторону

губы, нёба, окклюзионной поверхности, соседнего зуба. Вывих может со-

провождаться переломом корня. Поэтому для установления диагноза необ-

ходима рентгенограмма. При вывихе больные предъявляют жалобы на

боль, появление подвижности зуба. Вопрос о целесообразности сохранения

зуба при неполном вывихе решается с учетом состояния костной ткани, ок-

ружающей его. При ее сохранении на протяжении не менее половины дли-

ны корня, зуб можно сохранить. Но при резорбции костной ткани более чем

наполовину длины корня, сохранять зуб не имеет смысла, т. к. вывих может

произойти вновь при незначительном воздействии на зуб.

Лечение при неполном вывихе заключается в возвращении зуба в

его прежнее положение и укрепление его, что достигается с помощью аппа-

ратов различных конструкций (пластмассовые каппы и др.)

План лечения при неполном вывихе:

1) обезболивание;

2) репозиция зуба;

3) рентгенография для проверки репозиции;

4) иммобилизация зуба (по показаниям);

5) введение противостолбнячной сыворотки (по показаниям);

6) диспансерное наблюдение.

Диспансеризация предусматривает:

1) обучение гигиене и ее контроль;

2) наблюдение за состоянием зуба, десен, шины;

3) периодическую проверку возбудимости пульпы, вначале через

каждую неделю, затем - 1 раз в месяц, через 3, 6, 12 месяцев;

4) рентгенографию для выявления изменений в периапикальных

тканях.

Как и при ушибе, понижение или отсутствие электровозбудимости

пульпы непосредственно после травмы может носить временный характер,

поэтому следует проводить динамическое наблюдение. При снижении элек-

тровозбудимости пульпы зуба и для лечения неврита показаны гальваниза-

ция или электрофорез десны 2% раствором новокаина. Если показатели ЭОД со временем уменьшаются, это свидетельствует о сохранении жизне-

способности пульпы, в таких случаях трепанацию зуба проводить не следу-

ет . Увеличение показателей ЭОД, появление потемнения коронки зуба ука-

зывают на продолжающуюся гибель пульпы, в этом случае зуб подлежит

эндодонтическому лечению.

Лечение вколоченного вывиха до настоящего времени остается

предметом дискуссий. Существует несколько мнений относительно тактики

врача:

1) выжидание (эта точка зрения обосновывается тем, что со време-

нем возможно самопроизвольное перемещение внедренных в

ткани зубов в первоначальное положение);

2) одномоментная репозиция с обязательной фиксацией репониро-

ванного зуба;

3) вытягивание вколоченного зуба с помощью ортодонтических

аппаратов;

4) удаление зуба с последующей его реплантацией;

5) удаление вколоченного зуба без последующей реплантации.

Выбор метода зависит от многих факторов: состояния коронки зуба, периа-

пикальных тканей, глубины внедрения зуба, течения воспалительного про-

цесса, возникающего после травмы. Всегда удаляют зубы, если вывих со-

провождается нарастанием воспалительного процесса после консервативно-

го лечения. Выжидательная тактика при вколоченном вывихе показана при

неглубоком вколачивании зуба. В этих случаях проводят консервативное

лечение в виде противовоспалительной терапии в течении 7-10 дней. Пер-

вые признаки выдвижения постоянных зубов могут быть видны через 8-12

дней после травмы, иногда приходится ждать 4-6 недель.

При выборе метода одномоментной репозиции вколоченного зуба с

последующей его фиксацией, желательно проводить его в день травмы, ре-

понированный зуб фиксируется на 4-6 недель.

Репозицию проводят под местным обезболиванием с помощью хи-

рургических щипцов. Трепанация коронки, удаление погибшей пульпы и

пломбирование канала выполняются после снятия шины и укрепления зуба

в лунке.

С другой стороны, существует мнение, что немедленная репозиция

приводит к увеличению осложнений в виде гибели пульпы.

Некоторые врачи рекомендуют немедленно после травмы начинать

выдвижение вколоченных зубов с помощью ортодонтических аппаратов.

Другие считают, что выдвижение внедренного зуба с помощью ор-

тодонтического аппарата нужно применять только в тех случаях, когда нет

тенденции к самовыдвижению, например, через 3-4 недели после травмы.

Вколоченные зубы удается репонировать ортодонтическим спосо-

бом только при неглубоком их внедрении.

Однако современная система ортодонтического вмешательства в

виде Эджуайс - техники позволяет расширить показания к применению ор-

тодонтического лечения при различных видах травмы, в том числе, при не-

полном и вколоченном вывихах, а также повысить эффективность лечения.

Удаление вколоченных постоянных зубов с последующей их ре-

плантацией показано в следующих случаях:

1) зуб полностью вышел за пределы альвеолы и находится в мягких

тканях преддверия полости рта, верхнечелюстной пазухи, в глубине

тела челюсти;

2) воспалительный процесс, вызванный травмой, нарастает или возни-

кает повторно, и нет возможности произвести трепанацию коронки;

3) наличие хронического воспаления в периодонте, возникшего до

травмы;

4) глубокое внедрение зуба в окружающие ткани и отсутствие воз-

можности применения ортодонтического лечения;

5) перелом корня зуба.

Реплантация не показана в следующих случаях:

1) у больного имеется острое или хроническое соматическое заболева-

ние;

2) значительное разрушение альвеолы;

3) зубы с развившимся анкилозом (сращением между костью и цемен-

том зуба).

Полный вывих

Этот вид травм характеризуется выпадением зуба из альвеолы под

действием сильного удара с полным разрывом тканей периодонта и круго-

вой связки.

Диагностика полного вывиха не представляет затруднений, если по-

страдавший приносит зуб врачу. Если зуб не найден после травмы, то пол-

ный вывих следует дифференцировать с вколоченным вывихом, сочетанной

травмой. Диагноз уточняется с помощью зондирования лунки и рентгено-

логического исследования.

При полном вывихе больной жалуется на отсутствие зуба в зубном

ряду, боль в области лунки, на косметический и фонетический недостаток.

Лечение полного вывиха заключается в восстановлении зубного ря-

да путем:

1) реплантации вывихнутого зуба (возвращение в собственную лунку);

2) трансплантации зуба (помещение в пустую альвеолу другого зуба);

3) поочередного перемещения зубов в сторону промежутка;__

4) протезирования.

Если есть возможность выбора, то при вывихе постоянных зубов

предпочтение отдают реплантации.

Противопоказанием к реплантации при полном вывихе является:

1) значительное разрушение стенок лунки и обширный воспалитель-

ный процесс;

2) значительное повреждение зуба-имплантата;

3) выраженная патология пародонта;

4) острое соматическое заболевание или обострение хронического во

время травмы.

Имеются рекомендации укреплять в лунке реплантированные зубы

с помощью пластмассовой каппы, лигатурной проволоки или шины -

скобки, которые фиксируются на 3-4 недели.

Перед реплантацией зуб обрабатывают изотоническим раствором

хлорида натрия, в который добавляют антибиотик.

Некоторые авторы рекомендуют обрабатывать зуб слабым раство-

ром перманганата калия или слюной.

Исходы реплантации:

1) нормальное функционирование зуба, иногда в течении многих лет;

2) обменная спонтанная резорбция корня (анкилоз);

3) удаление зуба вследствие нарастания воспалительного процесса по-

сле реплантации или, возникающей позднее, воспалительной ре-

зорбции корня;

4) погружение коронки в лунку при резорбции корня и дентина корон-

ки;

5) выпадение коронки зуба с сохранением в альвеолярном отростке ос-

татков корня и корневого пломбировочного материала;

6) после реплантации зуба с неудаленной пульпой иногда наблюдается

заполнение канала твердой тканью.

Перелом коронки зуба

Неполный перелом коронки или надлом (трещина) встречается не-

скольких видов:

1) проходящий над эмалево-дентинной границей;

2) достигающий эмалево-дентинной границы;

3) проходящий через эмаль и дентин;

4) проходящий через все ткани зуба (эмаль, дентин, пульпу и це-

мент).

Надлом коронки имеет некоторые особенности: сохраняются един-

ство, устойчивость и положение зуба, отломки крайне редко расходятся,

разрыв пульпы происходит в единичных случаях. Надлом часто встречается

у лиц пожилого возраста в связи с тем, что в этот период зубы более мине-

рализованы, и часто уже депульпированы, более ломкие. Трещины часто

локализуются на вестибулярной поверхности и идут в горизонтальном, ко-

сом и вертикальном направлении.

Жалоб при трещине эмали чаще не бывает, иногда возникает повы-

шенная чувствительность к воздействию тепла, холода, сладкого. Врач мо-

жет выявить трещину при осмотре высушенной коронки с помощью лупы.

При окрашивании красителями трещина не обнаруживается, рентгенологи-

ческий метод также не эффективен. Наиболее совершенный метод выявле-

ния трещины в области эмали и поверхностных слоев дентина - трансил-

люминация.

Трещины в пределах коронки обычно лечения не требуют. Если

трещина захватывает все ткани зуба, то возможно ущемление пульпы или

периодонта, приводящие к развитию пульпита или периодонтита, которые

трудно диагностируются и подлежат соответствующему лечению. При глу-

боких трещинах в области корня зуб удаляется.

Полный перелом коронки зуба встречается в виде:

1) отлома части эмали;

2) отлома коронки в пределах дентина со вскрытием полости зуба

или без него;

3) отлома всей коронки.

При отломе части эмали, болевых ощущении пострадавший чаще

всего не испытывает, отмечаются жалобы только на косметический дефект,

очень редко возникает боль от холодного, сладкого.

Лечение отлома части эмали заключается в сошлифовывании краёв

дефекта алмазной головкой с последующим полированием дефекта и про-

ведением местной реминерализующей терапии, покрытием фтор-лаком.

Методом выбора является восстановление дефекта с помощью современ-

ных пломбировочных материалов.

При прохождении линии перелома по эмали и дентину без обнаже-

ния полости зуба, больной жалуется на боль во время приёма пищи (от тем-

пературных и механических воздействий), изменение внешнего вида зуба.

После обследования (рентгенологический контроль, ЭОД) линию перелома

покрывают повязкой из фтор-цемента. Через 20-30 дней проводят повтор-

ное обследование, и при отсутствии отрицательной динамики восстанавли-

вают дефект с помощью вкладки или пломбы из композиционного материа-

ла с применением парапульпарных штифтов по показаниям (повреждение

угла коронки или режущего края).

При переломе коронки вблизи пульпы рекомендуется непрямое по-

крытие пульпы лечебной пастой, которую фиксируют фосфат-цементом на 1-2 дня. За это время изготавливают ортодонтическую коронку с вырезан-

ным в ней отверстием на оральной поверхности для проведения ЭОД и

фиксируют эту коронку на зубе фосфат-цементом на 8-9 месяцев. По исте-

чении этого времени, необходимого для образования заместительного ден-

тина, временную коронку снимают, а недостающую часть коронки зуба

восстанавливают пломбой или с помощью постоянной искусственной ко-

ронки (при нормальной электровозбудимости пульпы).

При переломе коронки с обнажением пульпы во время обследова-

ния визуально или при зондировании выявляется пульпа ярко-красного цве-

та, резко болезненная, зуб реагирует на температурные раздражители (рис.

18).

Лечение травматического пульпита зависит от срока обращения па-

циента к врачу. Если это происходит в первые 12 часов после травмы и нет

инфицирования, проводится биологический метод лечения пульпита пря-

мым покрытием пульпы лечебными пастами и защитной коронкой на дли-

тельный срок до тех пор, пока электровозбудимость пульпы будет опреде-

ляться нормальной в течение года. После этого защитную коронку снима-

ют, восстанавливают анатомическую форму зуба по показаниям.

Если с момента травмы прошло 12 часов или пульпа обнажена на

значительном участке, рекомендуется проводить метод витальной ампута-

ции или экстирпации пульпы.

Независимо от выбранного метода лечения по поводу перелома ко-

ронки, перед лечением и после него, в процессе диспансерного наблюдения

за пациентом, неоднократно проводятся ЭОД и рентгенография. С помо-

щью этих методов окончательно устанавливается диагноз при травме зуба,

прослеживается состояние тканей зуба, а на рентгенограмме определяется

отложение заместительного дентина в полости зуба по изменению ее раз-

мера и формы, контролируется состояние тканей периодонта.

Перелом зуба на уровне шейки с отломом части корня в коронковой

трети сопровождается разрывом пульпы. Больные жалуются на боль и кро-

вотечение в области поврежденного зуба, отсутствие __________его коронки. При объ-

ективном обследовании обнаруживается зияющая лунка, заполненная кро-

вяным сгустком, поверхность перелома уходит в альвеолу, вход в канал от-

крыт. С помощью рентгенографии и зондирования стенок корня уточняют

диагноз: не сопровождается ли отлом коронки вертикальным переломом

корня.

При расположении линии перелома над зубодесневым прикрепле-

нием хорошие результаты дает использование корня под штифтовую конст-

рукцию (после витальной или девитальной экстирпации и пломбирования

верхушечной части канала фосфат-цементом).

При расположении линии перелома ниже дна зубодесневой щели восстано-

вить зуб протезом труднее из-за сложности снятия слепка, припасовки ко-

ронки, невозможности создания плотного контакта вкладки с корнем зуба,

вследствие чего создаются условия для рассасывания фосфат-цемента. В

связи с этим предлагается несколько вариантов лечения этого вида травмы,

среди них - хирургическое иссечение краёв слизистой, выдвижение внутри-

альвеолярного фрагмента зуба с помощью ортодонтического аппарата,

электрокоагуляция окружающих мягких тканей, формирование временной

вкладки со штифтом с последующей заменой ее штифтовой культевой

вкладкой и покрытием коронкой. Применение временной пластмассовой

вкладки предотвращает схождение краев десны над плоскостью перелома.

Коронково - корневой перелом продольный (вертикальный) встре-

чается очень редко (обычно при энергичном введении штифта в канал зуба).

Больные жалуются на подвижность части зуба , боль при приеме пищи.

Подвижность фрагментов зуба определяется врачом с помощью пинцета.

Лечение: сохранить зуб при таком переломе невозможно, показано

его удаление. При косом коронково - корневом переломе во фронтальной

плоскости можно проводить трепанацию зуба, удаление пульпы, пломбиро-

вание канала фосфат-цементом со штифтом, а после этого фиксировать от-

ломки кольцом, одетым на шейку зуба, или коронкой.

Перелом корня зуба

Наиболее часто в постоянных резцах перелом локализуется между

средней и верхушечной третью корня (69%), редко - вблизи верхушки кор-

ня (2%), в остальных участках - вблизи шейки и посередине корня, с одина-

ковой частотой - 14.5% (рис. 19).

В первые часы после травмы пострадавший может жаловаться на

небольшую ноющую боль, боль при накусывании на зуб. Иногда беспокоит подвижность зуба той или иной степени, реже - изменение положения ко-

ронки.

При полном переломе корня, сопровождающемся вывихом корон-

кового отломка и его смещением, установление диагноза не представляет

сложности. В других случаях признаки перелома корня практически не оп-

ределяются. Клиническая картина при таких видах травм сходна с клиникой

ушиба, вывиха зуба. Объективно определяется неподвижность зуба или

разная степень подвижности его (в зависимости от локализации линии пе-

релома и степени смещения коронкового отломка - наибольшая подвиж-

ность отмечается при переломе корня в пришеечной области и при смеще-

нии отломков в сторону окклюзионной поверхности). Неподвижность зуба

и отсутствие смещения отломков наблюдаются при переломе вблизи вер-

хушки корня. Цвет коронки не меняется даже при разрыве пульпы, перкус-

сия зуба вызывает незначительные боли.

Перелом корня, локализация, смещение отломков, состояние перио-

донта и альвеолярных отростков устанавливаются при рентгенологическом

исследовании. Однако рентгенограммы, сделанные непосредственно после

травмы, не всегда позволяют поставить диагноз перелома корня из-за плот-

ного прилегания отломков. Поэтому при подозрении на перелом рекомен-

дуется повторить рентгенографию через неделю. К этому времени форми-

руется кровяной сгусток между отломками и линия перелома на снимке оп-

ределяется более четко.

Перелом корня следует дифференцировать с другими видами травм:

1) ушибом зуба, при котором в отличие от перелома нет откло-

нений от нормы в проекции зуба и отсутствует полоска про-

светления в области корня на рентгенограмме;

2) вывихом зуба, при котором контуры зуба не нарушены, но

отмечается расширение периодонтальной щели вокруг всего

корня или на отдельных его участках и сужение на других

(при вколоченном вывихе периодонтальная щель на рентге-

нограмме отсутствует, а при переломе ширина ее не измене-

на);

3) надломом зуба по вертикали, при котором на рентгеновском

снимке проецируется вертикальная полоска просветления по

всей коронке и только частично - по корню;

4) изолированным переломом губной или небной альвеолярной

пластинки, при котором наблюдается выраженная подвиж-

ность зуба (помогает пальпаторное исследование); диагноз

уточняется рентгенограммой, на которой видна полоска

просветления в губчатом веществе кости и прерывистость на

одном участке кортикальной пластинки.

Выбор метода лечения перелома корня зуба определяется многими

факторами:

1) состоянием здоровья пациента;

2) групповой принадлежностью зуба;

3) локализацией и направлением перелома;

4) наличием или отсутствием смещения отломков;

5) состоянием пульпы и периодонта;

6) временем, прошедшим с момента травмы до обращения к врачу.

Для выбора метода лечения очень важны данные электроодонтоди-

агностики. При переломе пульпа выживает значительно чаще, чем при вы-

вихе. Чувствительность пульпы может оставаться в пределах нормы, если

при переломе она не разрывается.

При переломе корня постоянного зуба тактика врача определяется

локализацией перелома, соотношением отломков и состоянием пульпы зу-

ба.

По мнению большинства исследователей, при переломе корня по-

вреждения сосудисто-нервного пучка и его разрыва у входа в верхушечное

отверстие корня зуба не происходит или возникает крайне редко. Свиде-

тельством этого является нормальное строение пульпы в апикальном от-

ломке. В коронковом отломке пульпа гибнет, если произошел ее разрыв в

области перелома. (Чупрынина Н.М., Воложин А.И., Гинали Н.В., 1993 и

др.).

Если сразу после травмы выявлена пониженная электровозбуди-

мость пульпы, показана гальванизация или электрофорез с 2% раствором

новокаина, 7-8 процедур в области поврежденного зуба. Через 2 недели или

1 месяц после первой проверки повторяют определение электровозбудимо сти пульпы, и если она нормализовалась или частично восстановилась, по-

казано дальнейшее наблюдение.

При переломе корня постоянного зуба самым неблагоприятными

для прогноза является поперечный перелом корня вблизи шейки зуба. Ко-

ронковый отломок чаще вывихивается и выпадает в момент травмы. Если

же он сохраняется, то в дальнейшем во время жевания все же вывихивается

из-за недостаточной его фиксации в лунке. Методом лечения в таких случа-

ях является трепанация травмированного зуба независимо от состояния

пульпы, удаление пульпы, пломбирование канала фосфат - цементом со

стальным штифтом, который соединяет отломки зуба. Другим методом ле-

чения является удаление отломившейся коронковой части и восполнение ее

штифтовым зубом.

В случае перелома корня в средней или верхушечной трети корня

выбор метода лечения определяется состоянием пульпы, степенью расхож-

дения отломков. Если разрыва пульпы не произошло в месте перелома и нет

смещения отломков и подвижности зуба, вмешательства не требуется. Не-

обходимо только щадить зуб при откусывании пищи. С этой целью можно

наложить шину - каппу на 3-4 недели. Пульпа при переломе без смещения

может пострадать незначительно: вследствие растяжения сосудисто - нерв-

ного пучка, иногда надрыва пульпы. Напряжение, которое возникает при

этом в полости зуба и в канале в результате кровоизлияния или воспали-

тельного экссудата, уменьшается за счет оттока через щель между отлом-

ками и сообщения с периодонтом. Инфицирования пульпы не происходит,

так как периодонт защищен неповрежденным зубодесневым соединением и

циркулярной связкой. Поэтому при пониженной электровозбудимости

пульпы после травмы не следует торопиться с удалением ее, нужно провес-

ти повторную проверку ЭОД через 2-3 недели, и при улучшении состояния

пульпы продолжить наблюдение.

В случае полного отсутствия электровозбудимости пульпы сразу

после травмы также нельзя окончательно судить о гибели пульпы, ее чувст-

вительность может восстановиться и в этом случае в сроки от 1 месяца до 1

года. В случае оставшейся живой пульпы может со временем происходить

облитерация канала, резорбирование отломков корня , но зуб служит долгие

годы.

Полный разрыв пульпы по линии перелома приводит к гибели пуль-

пы только в одном коронковом отломке, корневая пульпа апикального от-

ломка со временем подвергается фиброзной дегенерации, иногда остается

нормальной. Как правило, отмечается отложение заместительного дентина

и цемента у места перелома. В связи с этим, при прохождении перелома

вблизи верхушки корня можно провести удаление пульпы только из корон-

кового отломка и запломбировать канал до линии перелома. Верхушечный

отломок можно сохранить, если он не вызывает воспаления. Другим спосо-

бом лечения является удаление погибшей пульпы из коронкового отломка и

живой пульпы из верхушечного отломка, затем плотное соединение этих

отломков с помощью штифта, фиксированного в канале фосфат - цементом.

Однако полноценное соединение отломков возможно только при свежем

переломе, когда между отломками нет врастания соединительной ткани и

угрозы развития воспалительного процесса и резорбции корня. Смещение

коронкового фрагмента даже с последующей репозицией и фиксацией зуба

чаще сопровождается гибелью пульпы.

При переломе корня постоянного зуба, сопровождающемся смеще-

нием отломков, сохранение зуба зависит от возможности возвращения от-

ломков в прежнее положение, которое проводится под рентгеновским кон-

тролем с помощью штифта. Если отломки удается поставить в правильное

положение, зуб сохраняется, при этом на некоторое время его выводят из

контакта с антагонистами. В период лечения и после него необходимо не-

однократное проведение рентгенографии. В случае невозможности совме-

щения отломков, лечение зависит от величины верхушечного отломка: уда-

ление его, если он небольшой (после пломбирования канала коронкового

отломка). При значительной величине корневого отломка удалению подле-

жит весь зуб.

Лечение перелома корня проводится по плану:

1) сопоставление отломков, если они смещены;

2) шинирование каппой;

3) трепанация зуба;

4) удаление распада из канала, его медикаментозная обработка;

5) обтурация верхушечного отверстия фосфат - цементом;

6) подбор и фиксация в канале штифта.

Больные с переломом корня должны находиться на диспансерном

наблюдении, целью которого является наблюдение за состоянием зуба

(цвет, подвижность, положение в зубном ряду), пульпы, периодонта, репа-

рацией отломков, регенерацией костной ткани.

Повторные наблюдения проводятся через 1 неделю, 2 недели, 1, 3, 6

и 12 месяцев.

Больных предупреждают об обращении к врачу в случае появления

воспаления или любых изменений зуба.

Исходы перелома корня:

1) выпадение коронкового отломка;

2) смещение коронкового отломка;

3) гибель пульпы в коронковом отломке;

4) рассасывание поверхностей перелома обоих отломков, образование

между ними промежутка, заполненного костной тканью; образова ние периодонтальной щели у поверхности отлома;

5) развитие хронического периодонтита в области перелома с образо-

ванием свищевого хода, перемещением верхушечного отломка;

6) образование внутрипульпарной гранулемы;

7) возникновение пародонтита, иногда с резорбцией альвеолярного

гребня.

Комбинированная травма (сочетанная)

Этот вид повреждения подразумевает состояние зуба, при котором

он одновременно подвергается двум или трем разновидностям поврежде-

ния. Сочетанные травмы составляют около 3.9% случаев, встречаются чаще

всего в постоянных зубах. Диагноз подтверждается клиническими и рент-

генологическими данными.

Обычно врачи, обследуя больного, при наличии сочетанных поражений,

ставят диагноз не комбинированной травмы с уточнением конкретных из-

менений тканей зуба, а только диагноз по наиболее выраженному виду

травмы. Такой подход является неверным, так как уточненный, правильный

диагноз, помогает разработать оптимальный план лечения и провести необ-

ходимые мероприятия в определенной последовательности.

При комбинированных травмах может быть сочетание вывиха с пе-

реломом коронки, или неполного вывиха с переломом корня, перелома кор-

ня с переломом коронки и пр.

Каждый случай комбинированной травмы предполагает индивиду-

альный подход в лечении с учетом общих правил и определенной последо-

вательности мероприятий.

Хроническая травма

Возникает в результате действия слабых, но продолжительно дейст-

вующих раздражителей.

Хроническая травма может быть связана с профессиональными

факторами (у стеклодувов, портных и пр.) или вредными привычками. При

этом часто происходит стирание твердых тканей зуба, образование узур на

резцах, которое обычно не сопровождается болевыми ощущениями.

Лечение состоит в устранении травмирующего фактора, сошлифо-

вывании узур с последующим их покрытием фторсодержащим лаком, или

восстановлении современными композиционными пломбировочными мате-

риалами.

Наложение завышенных по прикусу пломб, неправильно сконст-

руированных протезов, кламмеров может привести к развитию острого пе-

риодонтита, расшатыванию зубов.

В этих случаях лечение также начинают с устранения травмирую-

щего фактора. Затем проводится симптоматическая терапия и лечение поя-

вившейся в результате хронической травмы патологии.

Практическая работа.

Ситуационные задачи

1. В результате бытовой травмы верхней челюсти у пациента

М. в возрасте 30 лет произошел отлом коронок верхних централь-

ных резцов на 1/4 их длины.

В какие сроки и какие методы обследования нужно провес-

ти, чтобы определить объем лечебной помощи?

Список рекомендуемой литературы

Основная литература

1.Терапевтическая стоматология :Учебник/Е.В. Боровский-Медицинское Информационное Агенство, 2003

Дополнительная литература

1. Третьякович А.Г. .Борисенко Л.Г, Мартопляс П.А. Диагностика, планирование и критерии оценки эффективности лечения: Метод. рекомендации. – Мн., 2005. – 31 с.

2. Юдина Н.А., Азаренко В.И. Основные и дополнительные методы обследования пациента на приеме врача – стоматолога. Метод. рекомендации. – Мн., 2006. – 66 с.