Клинические проявления флюороза зубов, согласно TSIF

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)

Кафедра терапевтической стоматологии

\

Занятие 1.2.1

«Флюороз. Этиология, клиника, диагностика, лечение»

Курс «Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов»

Методические указания к занятию для студентов

Тюмень, 2013

Составитель: ассистент кафедры терапевтической стоматологии Орлова Е.С.

Методическая рекомендация к занятию для студентов составлена на кафедре терапевтической стоматологии (заведующая кафедрой - к.м.н., доцент Нагаева М.О.) на основании требований Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060201 «Стоматология» (2012г.), учебного плана (2012г.), рабочей программы по курсу «Кариесологии и заболеваниям твердых тканей зубов».

Утверждено на заседании кафедры терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста

«___» ______ 2013г.

Модульная единица 1.1«Некариозные поражения зубов. Определение, классификация»

Занятие 1.2.1

Тема занятия :

Флюороз. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Значение изучения темы

Флюороз зубов является эндемическим заболеванием, которое встречается во многих странах мира. Кроме того, за последнее десятилетие его распространённость увеличилась в связи с широким распространением методов фторпрофилактики кариеса зубов. Поэтому каждому современному стоматологу необходимо знать проявления этого заболевания, уметь провести диагностику, дифференциальную диагностику данного заболевания и предложить больному возможные методы лечения.
Сегодня актуальность проблемы флюороза зубов заключается в том, что, согласно многочисленным литературным данным, это заболевание существует не только в эндемичных районах, но и там, где содержание фтора в питьевой воде очень низкое. Одной из причин этого являются многочисленные источники фтора в современном мире: нерациональное использование многочисленных методов фторпрофилактики кариеса зубов, загрязнение питьевой воды и атмосферы промышленными отходами, содержащими большое количество фтора, неконтролируемое содержание фтора в бутилированной питьевой воде и некоторых продуктах питания и т.д. Однако резкое увеличение распространённости флюорозных и флюорозоподобных дефектов эмали за последнее время невозможно объяснить только действием фторидов. Поэтому данный феномен вызывает большой интерес у учёных во многих странах мира.

3. Цель занятия:

на основе знаний этиологии, патогенеза и клинических проявлений эндемического флюороза уметь провести диагностику и дифференциальную диагностику заболевания, составить и реализовать план лечения и профилактики в приближенных к реальным условиях.
Для этого необходимо:

Знать раздел международной классификации болезней (МКБ-С, 1995) К00 «Нарушения развития и прорезывания зубов».

Знать этиологию и патогенез флюороза зубов.

Знать клинические проявления, методы диагностики, индексной оценки и дифференциальной диагностики флюороза зубов.

Знать современные методы лечения и профилактики флюороза зубов.

Уметь повести диагностику и дифференциальную диагностику флюороза

Уметь составить план обследования и план лечения больного с флюорозом зубов.

Уметь оформить медицинскую карту стоматологического больного с флюорозом зубов

4.План изучения темы 

Самостоятельная работа студентов

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1. Развитие эмали зуба (амелогенез).
2.Развитие дентина зуба (дентиногенез).
3.Сроки прорезывания зубов.
4.Понятие «оптимальное содержание фтора в питьевой воде».
5.Содержание фторидов в окружающей среде и продуктах питания.
6.Строение эмали и её химический состав.
7.Строение дентина.
8.Понятие о метаболизме фторидов в организме человека.
9.План обследования стоматологического больного.

Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня знаний

1.
Зависит ли степень тяжести флюороза от концентрации фтора в питьевой воде?

1) — нет.

2) — да.

3) — неизвестно.

2.
Какие продукты питания содержат большое количество фтора?

1) — мясные продукты.

2) — молочные продукты и овощи.

4) — чай.

5) — никакие

3.
Какая концентрация фтора в питьевой воде является оптимальной?

1) — 0,8–1,2 мг/л.

2) — 0,5–1,2 мг/л.

3) — 0,5–1,0 мг/л.

4.
Какая минимальная концентрация фтора в питьевой воде может вызывать флюороз зубов в странах с жарким климатом?

1) — 0,8 мг/л.

2) — 1,0 мг/л.

3) — 0,5 мг/л.

5.
Могут ли поражаться флюорозом временные зубы?

1) — да.

2) — нет.

6.
Назовите элементы поражения эмали при флюорозе зубов.

1) — едва заметное помутнение эмали.

2) — белые и коричневые пятна.

3) — деструктивные дефекты поверхности эмали.

4) — всё вышеперечисленное.

7.
Какие изменения происходят в эмали зуба в период её развития при избыточном поступлении фтора в организм?

1) — нарушается формирование органической матрицы эмали

2)— нарушается минерализация сформированной матрицы эмали

3) — нарушаются процессы формирования органической матрицы и её минерализации

4) — не известно

8.
Существует ли индивидуальная чувствительность эмалевого органа к фтору?

1) — да.

2) — нет.

3) — не известно

9.
Какие клинические признаки учитывает классификация Мюллера?

1) — элементы поражения, группу зубов

2) — элементы поражения, площадь поражения

3) — клинические признаки

10. Какие методы лечения показаны при лёгкой степени тяжести флюороза зубов (ВОЗ)?

1) — отбеливание.

2) — эстетическая реставрация композиционными материалами и/или ортопедическое лечение.

3) — реминерализирующая терапия.

4) — не требуется лечения.

в) Структура содержания темы(логико-дидактическая структура темы).

Основные понятия и положения темы

ФТОРИДЫ В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ

Фтор — самый активный химический элемент, который не встречается в природе в свободном виде, а только в составе фторидов. Природа очень богата фторидами. Однако они биологически не доступны в своей обычной форме. Биологическая доступность свободных ионов фтора в почве зависит от естественной растворимости данного фторида, кислотности почвы, содержания воды в почве и др.; с глубиной концентрация фторидов в почве возрастает.

Благодаря повсеместному присутствию фторидов в земной коре все воды содержат фториды в тех или иных концентрациях. Морская вода содержит от 0,8 до 1,4 мг/л фторидов. Содержание фторидов в воде озёр, рек и артезианских скважин обычно не превышает 0,5 мг/л. Самый высокий уровень фторидов на земле отмечен в воде озера Накуру в Кении (2800 мг/л). Особенно высокое содержание фторидов встречается в воде в районах с жарким климатом у подножий высоких гор и в областях с геологическими отложениями морского происхождения.

Фториды в большом количестве содержатся в атмосфере, куда они попадают с пылью из фторсодержащих почв, из газообразных промышленных отходов, из газов, выделяющихся в процессе вулканической деятельности, а также в результате сжигания угля в домашних печах. Содержание фторидов в воздухе на территории некоторых заводов достигает 1,4 мг/м³. Следует отметить, что использование минеральных удобрений и сброс промышленных отходов в водоёмы — это важный источник нежелательных фторидов.

Исследования содержания фторидов в пищевых продуктах показали, что их концентрация в необработанных продуктах обычно низка (0,1–2,5 мг ⁄ кг) и в значительной степени зависит от концентрации фторидов в воде, которая используется для приготовления пищи и напитков.

Общепринятым является мнение, что чай содержит большое количество фтора. Действительно, чайный лист некоторых определённых сортов чая содержит фториды в высоких концентрациях. При этом активный фтор освобождается только при определённых методах экстрагирования.

Для организма неблагоприятны как избыток, так и недостаток поступления фтора. В 1984 году ВОЗ была принята следующая схема уровня поступления фторида в организм человека: 0,1–0,6 мг — очень низкий; 0,7–1,4 мг — низкий; 1,5–4 мг — оптимальный; 5–12 мг — высокий; более 20 мг — очень высокий. Таким образом, физиологическая норма поступления фтора из естественных источников составляет 1,5–4 мг в сутки.

Основной источник поступления фтора в организм — питьевая вода.
В Республике Беларусь содержание фтора в питьевой воде составляет 0,15–
0,25 мг/л, что значительно ниже оптимального содержания. При исследовании содержания фтора в основных продуктах питания жителей Республики Беларусь установлено, что совокупное поступление фторидов из пищевых продуктов составляет примерно 1,5 мг в сутки (Шуляковская О.В. и соавт., 2001).

Приблизительно 75–90% принятых внутрь фторидов всасывается в желудочно-кишечном тракте. Всасывание через слизистую оболочку полости рта незначительно и составляет менее 1% суточного количества принятого внутрь фтора. Всасывание из желудка происходит очень активно. Большая часть фторидов, поступающих в кишечник, легко поступает оттуда в кровь. Концентрация фторидов в плазме крови натощак у людей молодого и среднего возраста
(в мкмоль/л) примерно равна концентрации фторидов в питьевой воде (в мг/л).

Фториды присутствуют в плазме крови человека в двух формах: в ионизированной и связанной с белками плазмы или с мягкими тканями. Концентрация фторидов в мягких и твёрдых тканях организма зависит от количества поступившего в организм иона фтора, а не его органических соединений. 99% общего запаса фторидов в организме связано с кальцинированными тканями. Около 10–25% поступивших в организм фторидов не всасывается, а экскретируется с калом. Элиминация абсорбированного фторида происходит исключительно через почки.

Некоторые ткани организма являются биологическими маркёрами воздействия фторидов на организм. Ценность биологических маркёров фторидов заключается в том, что с их помощью можно диагностировать и контролировать недостаточное или избыточное поступление в организм биологически доступных фторидов. Например, знание биодоступности фторидов в период формирования зубов позволяет оценить вероятность развития флюороза, а знание биодоступности фторидов после прорезывания зубов является определяющим фактором оценки вероятности уровня защиты от кариеса.

Маркёрами поступления фторидов в организм в настоящее время являются моча, плазма, слюна. Например, при проведении программ профилактики кариозной болезни с использованием одного из методов эндогенной профилактики необходимо знать уровень поступления фтора в организм. С этой целью контроль суточного поступления фторидов и его мониторинг могут осуществляться по показателям суточной экскреции фторидов с мочой. Так, при изучении показателей экскреции фторидов с мочой у молодых людей г. Минска (Бондарик Е.А., Кремко Л.М., 2004) уровень суточного поступления фторидов был определён как «ниже оптимального», согласно схеме ВОЗ (1984).

Биологическими маркёрами уровня поступления фторидов в ближайшем анамнезе являются ногти и волосы. Например, по содержанию фторидов в ногтях можно определить средний уровень поступления фторидов в организм за предшествующие 1–3 недели.

Количество фторидов в зубах отражает его поступление в период до прорезывания зубов. Изменения, происходящие после прорезывания зубов, наблюдаются в основном в поверхностных слоях эмали и в дентине. Дентин является наилучшим маркёром для оценки длительного поступления в организм фторидов и самым подходящим индикатором уровня накопившихся в организме фторидов.

Содержание фторидов в костях зависит от возраста. Наибольшее содержание фторидов отмечается в молодом возрасте, со временем оно становится постоянным.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ

Считают, что концентрация фтора в питьевой воде до 0,5 мг/л изменений в тканях зубов не вызывает. При концентрации фтора в воде, равной 0,8–
1,0 мг/л лёгкие формы флюороза встречаются у 10–12% населения района; при концентрации 1,0–1,5 мг/л — у 20–30% населения; при 1,5–2,5 мг/л — у 30–40% населения, свыше 2,5 мг/л — более чем у 50% населения (Патрикеев В.К., 1956; Габович Р.Д., 1957; Овруцкий Г.Д., 1962). По данным А. К. Николишина, при содержании в питьевой воде 2,5–3,0 мг/л фтора 75% детей страдают флюорозом. Наиболее тяжёлые поражения зубов возникают у детей при употреблении высоких концентраций фтора в первые 4–5 лет жизни.

В мире известны такие эндемические очаги флюороза, как географический пояс, протянувшийся от Сирийской Арабской Республики через Иорданию, Египет, Ливийскую Арабскую Джамахирию, Алжир, Марокко и Долину ущелий; другой пояс простирается от Турции через Ирак, Исламскую Республику Иран и Афганистан к Индии, северным районам Таиланда и Китаю.

Эндемический флюороз зубов встречается в Молдавии, на Украине (Киевская, Полтавская, Харьковская, Донецкая области), в Прибалтике (Паланга, Кретинга), в Центральной Европейской части России (Коломна, Калининская, Тамбовская области), в Республиках Средней Азии. Распространённость и интенсивность заболевания в этих районах варьирует в зависимости от концентрации фтора в окружающей среде: при распространённости от 10–20 до 80–90% интенсивность (по классификации Мюллера) составляет от 0,2–0,3 до 2,0–2,5.

В иностранной литературе встречаются многочисленные сообщения, свидетельствующие, что за последнее десятилетие в регионах с пониженным содержанием фтора в питьевой воде увеличивается распространённость флюороза среди детей. Причины роста могут быть связаны с неконтролируемым употреблением фторсодержащих препаратов для эндогенной профилактики кариеса, фторированной минеральной воды, с проглатыванием фторсодержащей зубной пасты во время чистки зубов детьми дошкольного возраста, с увеличением содержания фтора в пище и атмосфере в результате промышленной деятельности.

ПАТОГЕНЕЗ ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ

Анализ многочисленных литературных источников показывает, что хотя проблема флюороза зубов изучается с 40-х годов XX века, патогенез этого заболевания изучен недостаточно.

Для того чтобы понять трудности изучения патогенеза флюороза зубов, необходимо вспомнить стадии формирования эмали. В настоящее время рассматривают две стадии формирования эмали зуба: секреторную стадию (secretory) и стадию созревания (maturating) (Hiller et al., 1975; Termine et al., 1980; Thylstrup, 1981). Основные фазы активности амелобластов сопровождаются изменениями на макроскопическом уровне. На секреторной стадии развития происходит секреция белкового матрикса эмали. Maturating-фаза начинается, когда сформирована вся толщина эмали во всех частях коронки зуба, и продолжается до момента регрессии амелобластов с последующим формированием тонкого слоя цемента перед прорезыванием зуба. Сразу после стадии секреции минеральные кристаллы откладываются в белковом матриксе. Согласно Suga (1982, 1983), эту стадию можно разделить на раннюю и позднюю, основываясь на внешнем виде и твёрдости тканей. На ранней стадии созревания эмаль мутная, белая и относительно мягкая. На поздней стадии созревания более глубокие слои эмали хорошо минерализованы, но поверхностный слой минерализован ещё недостаточно и выглядит как диффузное помутнение, прерываемое линиями нормальной прозрачной эмали. С развитием эмали это помутнение исчезает, и эмаль приобретает нормальную прозрачность.

На секреторной стадии большая часть фтора поглощается формирующимися кристаллами фтораппатитов. В глубоких слоях эмали низкая концентрация фтора полностью формируется во время секреторной стадии развития, в то время как поверхностный слой эмали минерализуется в течение более длительной по времени стадии созревания.

В настоящее время не известно, на какой стадии развития эмали возникает флюороз. Долгое время считалось, что флюороз развивается только на секреторной стадии развития эмали. Для постоянных зубов (исключая 3-и моляры) этот период развития длится примерно от рождения до 5-ти лет. Современные научные исследования доказали, что в течение стадии созревания (maturation) также возможно развитие флюороза зубов. Richards и соавт. (1986) в экспериментах на животных показали, что флюороз зубов можно воспроизвести, постоянно назначая фтор в течение стадии созревания (минерализации). Однако вопрос о периоде формирования флюороза зубов до сих пор остаётся открытым. Недоказанными остаются вопросы относительно общей и индивидуальной чувствительности к флюорозу. Фактор питания, а также различия в физиологии и общем метаболизме могут влиять на путь взаимодействия фтора с
организмом (Ekstrand and Ehrnebo, 1979; Ekstrand et al., 1980; Овруцкий Г.Д., Рединов И.С., 1985).

Структурные изменения поражённой флюорозом эмали изучают с помощью световой и поляризационной микроскопии, микрорадиографии, трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии и др.

Известно, что флюороз зубов характеризуется гипоминерализацией эмали. Однако минерализация разных слоёв эмали при флюорозе неодинаковая. С помощью поляризационной микроскопии при лёгкой степени флюороза зубов определяется гипоминерализованная зона в подповерхностном слое эмали. При более тяжёлой степени флюороза гипоминерализация эмали отмечается также в среднем и даже глубоком её слое (Николишин А.К., 1984).

При электронной микроскопии определяется высокая степень минерализации (гиперминерализация) наружного слоя эмали.

Многие авторы отмечают нарушение структуры эмали при флюорозе. Под оптическим микроскопом в отражённом свете даже при слабой степени флюороза поверхностный участок эмали выглядит как прерывистая узкая полоска голубоватого цвета и лишь слегка отличается по цвету от нормальной эмали. При сильном увеличении видно, что в данном участке эмали призмы менее плотно прилежат друг к другу. При более выраженных степенях флюороза на шлифах зубов широкая меловидная полоска занимает до ¾ толщины эмали; выявляются также участки эмали, имеющие аморфную структуру. Под электронным микроскопом определяется расширение межпризменных пространств. Ряды изменённых эмалевых призм попадают в распил на различных уровнях, и поэтому эмаль приобретает характерную структуру, напоминающую муаровый рисунок.

При тяжёлых формах флюороза с помощью электронно-микроскопи-ческого исследования обнаруживаются очаги полного распада эмали, чередующиеся с участками аморфной структуры. Структура основного вещества дентина уплотнена, вокруг дентинных трубочек хорошо выражена зона гиперкальцинации. Микротвёрдость дентина повышена в среднем на 16%.

При изучении содержания фтора в эмали флюорозных зубов с помощью электронного дисперсионного анализа (A. Richards, O. Fejerskov et al., 1989) также регистрируется высокая степень минерализации поверхностного слоя эмали и обширный подповерхностный слой гипоминерализации. Установлено, что с увеличением клинической тяжести поражения наблюдается увеличение концентрации фтора не только в поверхностном слое, но и на всей толщине эмали. В глубоких слоях эмали, в области эмалеводентинной границы, содержание фтора значительно уменьшается, хотя по сравнению с зоной гипоминерализации здесь оно больше. При лёгких проявлениях флюороза концентрация фтора во всех слоях эмали не отличается от обычной эмали.

Таким образом, исследования последних десятилетий доказали, что патогенез флюороза зубов намного сложнее, чем просто нарушение функции амелобластов в результате токсического действия фтора, что механизм действия фтора на амелобласты может быть комплексным и не обязательно связан с функцией амелобластов на секреторной стадии.

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ

Флюороз зубов — это системное нарушение развития твёрдых тканей зубов в результате избыточного поступления фтора в организм ребёнка в период развития зубов, проявляющееся в виде изменения цвета и нарушения целостности зубов различной степени тяжести. Концентрация фтора в питьевой воде — основной фактор, определяющий распространённость и тяжесть эндемического флюороза зубов. Хотя флюорозом могут поражаться и постоянные, и временные зубы, признаки флюороза чаще встречаются на постоянных зубах. Его интенсивность варьирует от едва заметных белых полосок, занимающих малую часть коронки зуба, до сливающихся пятен и дефектов эмали тёмно-коричневого цвета, покрывающих всю коронку зуба. Флюороз проявляется на зубах сразу после прорезывания, и с течением времени дефекты не изменяют своего внешнего вида за исключением тяжёлых форм. Размеры, количество и окраска элементов поражения характеризуют тяжесть заболевания. Если при начальных проявлениях флюороза появляются отдельные меловидные пятна, то в тяжёлых случаях эмаль окрашивается и появляются очаги деструкции твёрдых тканей зуба, наблюдается повышенная стираемость эмали и дентина. Особенностью выраженных стадий заболевания является наличие разнообразных элементов поражения эмали на разных группах зубов у одного и того же пациента. Флюорозом обычно поражаются постоянные зубы детей, проживающих в эндемическом очаге флюороза. При незначительном превышении содержания фтора в питьевой воде поражаются резцы, при большом — все зубы.

Деструктивные дефекты эмали при флюорозе ранее рассматривались как гипоплазия. В настоящее время известно, что у человека не встречается фториндуцированная гипоплазия эмали. Указанные дефекты представляют собой не гипоплазию эмали, а изменения, которые появляются уже после прорезывания зубов и связаны с сильной гипоминерализацией эмали при тяжёлых формах флюороза зубов.

ДИАГНОСТИКА ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ

Основными клиническими методами обследования больных с флюорозом зубов являются опрос и осмотр. Пациенты жалуются на эстетические дефекты зубов: наличие пятен, изменение окраски и формы зубов. Особое значение для диагноза имеет анамнез жизни. Для постановки диагноза «флюороз зубов» необходима информация о том, что пациент проживал в эндемическом очаге флюороза до 6 лет. Возможно наличие похожих изменений на зубах у братьев или сестёр.

Стоматологическое обследование больного проводится по известной схеме. При детальном осмотре зубов отмечают наличие помутнений эмали, пятен, полосок, дефектов эмали на каждом зубе. Определяют их форму, количество, цвет, локализацию на коронке зуба.

Из дополнительных методов обследования используют: метод витального окрашивания эмали зуба 2% раствором метиленового-синего, метод высушивания поверхности зуба, метод люминесцентной диагностики, метод определения омического электрического сопротивления твёрдых тканей зубов.

При витальном окрашивании эмаль зубов при флюорозе не окрашивается. Метод высушивания поверхности зуба позволяет выявить слабо выраженные помутнения эмали, а также оценить поверхность эмали в области помутнения (гладкая или шероховатая, блестящая или нет). В ультрафиолетовых лучах эмаль зубов при флюорозе флюоресцирует по-разному. Лёгкие проявления флюороза характеризуются светло-голубым свечением, характерным для здоровой эмали. При средней степени тяжести флюороза отмечается фрагментарное гашение первичной флюоресценции. Для тяжёлых форм характерно тотальное гашение первичной флюоресценции.

Метод определения омического сопротивления основан на том, что здоровая эмаль является диэлектриком, а эмаль, поражённая флюорозом, меняет свои электрические свойства. Однако метод имеет больше научное, чем практическое значение.

Из отечественных классификаций в клинике чаще всего используется классификация Патрикеева В.К. (1956). Эта классификация основана на клинических признаках заболевания и выделяет пять форм заболевания.

1.
Штриховая форма. Характеризуется наличием слабовыраженных меловидных полосок — штрихов на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти, иногда — нижней.

2.
Пятнистая форма. Характеризуется наличием хорошо выраженных меловидных пятен на различных участках коронок всех зубов, но чаще резцов верхней и нижней челюсти. Пятна гладкие, блестящие, без чёткой границы с окружающей эмалью.

3.
Меловидно-крапчатая форма. Клиническая картина разнообразна. Эмаль имеет матовый оттенок с хорошо выраженными окрашенными пятнами.

4.
Эрозивная форма. Характеризуется тем, что на фоне выраженного окрашивания эмали имеются дефекты различной формы — эрозии. При этой форме выражена повышенная стираемость эмали и дентина.

5.
Деструктивная форма. Характеризуется нарушением формы коронок зуба за счёт эрозивного разрушения и стирания твёрдых тканей. Зубы хрупкие, часто ломаются. Деструкция эмали — признак тяжёлого системного поражения зубов флюорозом. При этой форме, как правило, все зубы поражены флюорозом, часто отмечается коричневое окрашивание и меловидное перерождение эмали. В отдельных местах видны сколы, трещины, отломы поверхностного слоя эмали. Деструкция твёрдых тканей зубов при флюорозе обычно расположена беспорядочно.

Для регистрации дефектов эмали, связанных с флюорозом, ВОЗ рекомендует классификацию, предложенную Мюллером (1965). Она выделяет пять степеней тяжести флюороза и учитывает не только элементы поражения, но и площадь поражения.

1-я степень — очень лёгкая: полоски или точечные белые пятнышки слабо отличаются от нормального цвета эмали.

2-я степень — лёгкая: элементы поражения в виде полосок и пятен белого цвета, занимают менее ¼ коронки зуба.

 3-я степень — умеренная: полоски и пятна занимают менее ½ поверхности коронки зуба.

4-я степень — средней тяжести: преимущественно коричневое окрашивание поверхности зубов.

 5-я степень — тяжёлая: на фоне коричневого окрашивания имеются очаги разрушения эмали в виде ямок, эрозий, неровностей.

В некоторых странах, особенно в США, используется индекс Дина.

В настоящее время при проведении эпидемиологических и научных исследований чаще всего используются два индекса: Tooth Surface Index of Fluorosis (TSIF, 1984) и Thylstrup, Fejerskov-Index (TF-индекс, 1978).

 Классификация клинических проявлений флюороза на эмали зуба
(изменения эмали на гладкой поверхности зуба), согласно TF-индексу

0 — нормальная прозрачность эмали после длительного высушивания.

1 — тонкие белые полоски на эмали, по локализации соответствующие перикиматам.

2 — более выраженные белые полосы помутнения эмали, по локализации соответствующие перикиматам.

3 — сливающиеся и иррегулярные участки помутнения эмали в виде пятен. Между пятнами виден выраженный рисунок перикимат.

4 — вся поверхность эмали выглядит помутневшей и меловидно-белой. Участки эмали, которые больше подвергаются стиранию, кажутся менее поражёнными.

5 — вся поверхность эмали выглядит значительно помутневшей, на ней определяются дефекты поверхности в виде ямок менее 2 мм в диаметре.

6 — дефекты поверхности в виде ямок сгруппированы в виде горизонтальных линий шириной менее 2 мм.

7 — дефекты поверхности эмали неправильной формы, занимающие менее ½ всей поверхности.

8 — дефекты поверхности эмали неправильной формы, занимающие более ½ всей поверхности.

9 — потеря большей части эмали с изменением анатомической формы зуба. При этом часто наблюдается почти непоражённая пришеечная часть эмали.

Клинические проявления флюороза зубов, согласно TSIF

0 — на эмали нет признаков флюороза

1 — на эмали определяются участки с белыми пятнами, занимающие менее ⅓ поверхности. Эта категория включает флюороз, проявляющийся только на режущем крае фронтальных зубов и буграх жевательных зубов («снежные» бугры).

2 — белые пятна на эмали, занимающие от ⅓ до ⅔ поверхности.

3 — белые пятна на эмали, занимающие ⅔ поверхности.

4 — на эмали определяется окрашивание в сочетании с любыми вышеуказанными проявлениями флюороза. Окрашивание рассматривается как участок с изменённым цветом, варьирующим от светлого до очень тёмного коричневого.

5 — единичные ямки на поверхности эмали без окрашивания интактной эмали. Ямка определяется как физический дефект поверхности эмали с неровным шероховатым дном, окружённым стенками из интактной эмали. Участок эмали с ямками обычно окрашен или отличается по цвету от окружающей эмали.

6 — ямки на поверхности эмали и окрашивание интактной эмали.

7 — сливающиеся ямки на поверхности эмали. Большие участки эмали могут отсутствовать. Анатомия зуба, как следствие, также может быть нарушена.

Когда проводятся эпидемиологические исследования в районах с низким содержанием фтора в питьевой воде, при наличии высокой распространённости диффузного помутнения эмали трудно определить его этиологию. В связи с этим возникли две точки зрения по поводу использования индексов для определения дефектов развития эмали зубов. Согласно первой, на основании дифференциальных признаков определяют вид дефектов эмали (флюороз или нет) и затем регистрируют только флюороз зубов с помощью специальных индексов (TSIF или TF-индекс). Согласно другой точке зрения, можно использовать описательные индексы (DDE-индекс, FDI, 1982) для регистрации всех дефектов развития эмали и не определять их этиологию. Международной федерацией стоматологов (1982) было признано, что описательные индексы удобны и нужны в районах с низким содержанием фтора в питьевой воде. Они освобождают исследователя от решения проблемы, какие дефекты эмали являются проявлением флюороза, а какие — нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ

Флюороз зубов имеет много общих симптомов с другими поражениями твёрдых тканей зуба (особенно на начальной стадии развития). Его дифференцируют с неэндемической крапчатостью эмали зубов (диффузным помутнением), начальным кариесом, гипоплазией эмали (К00.40, МКБ-С, 1995).

Больше всего трудностей в дифференциальной диагностике возникает с неэндемической крапчатостью эмали зубов (диффузным помутнением). Это связано с особенностями патогенеза этих двух заболеваний. В основе патогенеза данных состояний эмали лежит нарушение процесса минерализации твёрдых тканей зубов. При флюорозе — в результате избыточного поступления фтора с питьевой водой в период формирования зубных зачатков, а при неэндемической крапчатости эмали зубов — из-за нарушения функции амелобластов или минерального обмена в организме ребёнка в результате перенесенных заболеваний в период формирования зубных зачатков.

При осмотре зубов флюорозные пятна множественные, жемчужно-белые, блестящие, плотные, безболезненные при зондировании, не имеющие чёткой границы с окружающей эмалью. Пятна не окрашиваются 2% раствором метиленового синего или другими красителями, в УФ-лучах флюоресцируют светло-голубым свечением, не отличающимся от флюоресценции интактных зубов.

Точные критерии, позволяющие дифференцировать флюороз зубов от диффузного нефлюорозного помутнения эмали (неэндемической крапчатости эмали зубов), отсутствуют. В настоящее время с этой целью используются критерии Рассела (1961), основанные на таких признаках, как: где и на каких зубах локализуются элементы поражения, их цвет и наличие чёткого контура (ограниченность дефекта). Если встречаются симметричные поражения, значит имеется системное нарушение формирования эмали, связанное с избыточным употреблением фтора.

Такая форма неэндемической крапчатости эмали зубов, как ограниченное помутнение, не требует дифференциальной диагностики с флюорозом зубов, так как, белые пятна при данном поражении эмали являются локализованными, единичными и имеют чёткую границу с окружающей эмалью. В основе патогенеза лежит повреждение зубного зачатка одного или нескольких зубов в результате травмы или осложнённого кариеса предшествующего молочного зуба.

Дифференциальная диагностика флюороза с начальным кариесом проводится на основании следующих различий.

Начальный кариес возникает под зубной бляшкой в сформированных зубах. Зубы прорезываются без изменений на эмали. Кариозные поражения в пришеечной области возникают при наличии кариесогенной ситуации в полости рта. Поэтому очаговая деминерализация обычно имеет множественный характер и сочетается с другими более выраженными стадиями кариеса.

При осмотре кариозное пятно светлое, меловидное, матовое, без блеска, мягкое при зондировании. При хроническом течении кариеса — плотное, безболезненное, без блеска, интенсивно пигментированное. Пятна окрашиваются 2% раствором метиленового-синего или другими красителями (в случае приостановившегося кариеса не окрашиваются), в УФ-лучах отмечается гашение первичной флюоресценции кариозных пятен.

Дифференциальная диагностика деструктивной формы флюороза зубов с гипоплазией эмали (К00.40, МКБ-С, 1995) основана на клинических проявлениях дефектов. Гипоплазия эмали локализуется на группе зубов одного срока развития, чаще всего на фронтальных зубах, и проявляется в виде точек или борозд различной глубины. При зондировании эмаль плотная.

В отличие от дефектов гипоплазии деструкция эмали при флюорозе расположена беспорядочно, локализуется на всех группах зубов. При этом имеются другие стадии поражения зубов флюорозом (диффузное помутнение, белые и пигментированные пятна), поэтому зубы имеют пёстрый вид. При зондировании определяется размягчение твёрдых тканей зубов.

 ЛЕЧЕНИЕ ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ

Лечение флюороза зубов является сложной задачей, так как это заболевание имеет разнообразные клинические проявления. Если при лёгких формах флюороза зубов врачу приходится решать вопрос о целесообразности лечения с целью устранения незначительных эстетических нарушений зубов, то при тяжёлых формах флюороза дефекты зубов являются множественными, ярко выраженными, нарушающими не только эстетику, но и функцию зубов. В связи с этим план и выбор методов лечения зависят от формы флюороза.

При наличии коричневой пигментации эмали зуба возможно использование системного отбеливания. Система отбеливания PREMA (метод микроабразии), предложенная Кроллом в 1989 году, и различные методы отбеливания на основе перекиси водорода позволяют удалить поверхностное окрашивание эмали при флюорозе. В некоторых случаях эти два метода используют одновременно.

Метод микроабразии является достаточно эффективным. С его помощью можно устранить поверхностные пятна с жёлтой, коричневой пигментацией, белые диффузные помутнения эмали, ее неровную поверхностную структуру эмали. Использование абразивной пасты, содержащей HCl, позволяет ограничить глубину сошлифовывания поверхности эмали и получить ровную однородную поверхность эмали. Метод позволяет сошлифовать эмаль на 0,2 мм и не эффективен при ее глубоком окрашивании. В конце проведения метода микроабразии эмаль имеет матовую, неблестящую поверхность, которая реминерализируется в течение 90 дней. Возможно появление обратимой гиперчувствительности на холодовые раздражители. При этом рекомендуется использование экзогенных фторсодержащих препаратов.

Лёгкое жёлтое, коричневое, оранжевое окрашивание эмали при флюорозе зубов также успешно устраняется с помощью методов отбеливания с использованием пероксида карбамида.

Осложнения метода отбеливания связаны с повреждением мягких тканей полости рта: губ, языка, зева, десны; с гиперчувствительностью дентина на химические и температурные раздражители, с дискомфортом при смыкании зубов. Противопоказаниями для проведения отбеливания являются: сильное окрашивание эмали, ее выраженная гипоплазия, гиперчувствительность зубов, наличие чувствительной оголенной поверхности корня зуба, большая полость зуба, аллергические реакции на перекись или глицерин, а также беременность и лактация. Неблагоприятным фактором для проведения метода является психологическая настроенность пациента иметь зубы «ещё белее». Необходимо напомнить, что при проведении метода отбеливания зубов обязательно ведение протокола отбеливания. Отказ пациента от ведения протокола также является противопоказанием.

При планировании метода отбеливания у пациентов с нарушениями цвета эмали зубов необходимо помнить, что ни при каких обстоятельствах мы не получим 100% результата. Врач может планировать только улучшение состояния. Нет никаких гарантий успешного результата лечения, и поэтому пациенту это необходимо объяснить перед началом лечения. В случае флюороза зубов хороший прогноз лечения методом отбеливания имеют не очень выраженные белые пятна и коричневое окрашивание эмали.

Яркие белые пятна на эмали являются результатом гипоминерализации и занимают всю толщину эмали до дентино-эмалевой границы. Такие пятна не подлежат отбеливанию, так как этим методом устранить их невозможно. Такие нарушения цвета эмали устраняются методом эстетической реставрации с помощью современных композиционных материалов.

Если отбеливание не даёт удовлетворительных результатов, а также при наличии дефектов поверхности эмали с нарушением её целостности или при нарушении анатомической формы зуба также показана эстетическая реставрация композиционными материалами или протезирование.

Очень лёгкие и лёгкие формы флюороза, которые характеризуются незначительным помутнением эмали, можно устранить методом микроабразии. Однако такие изменения эмали не всегда нужно устранять. Так, по данным эпидемиологических исследований с использованием анкетирования показано, что такие проявления флюороза зубов не являются нарушением эстетического статуса.

^ ПРОФИЛАКТИКА ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ

Профилактика флюороза зубов заключается в снижении количества потребляемых фторидов. В очагах эндемического флюороза зубов это возможно путём замены водоисточников. Индивидуальные меры профилактики флюороза зубов сводятся к уменьшению количества потребляемого фтора с питьевой водой и пищей, к обеспечению полноценной диеты детей первых лет жизни, особенно необходимо большое количество молочных продуктов, а также к соблюдению гигиены полости рта.

Учитывая возможность развития флюороза зубов при проведении первичной профилактики кариеса с использованием фторидов, необходимо грамотно и аккуратно назначать данные средства профилактики пациентам.

Практическая работа.

Ситуационные задачи

Задача 1. Юноша 19-ти лет, проживающий в эндемическом очаге, обратился к стоматологу с жалобами на пятнистую пигментацию эмали зубов. При осмотре на поверхности зубов обнаружены множественные меловые пятна и полоски. Поставлен диагноз флюороз.
1. Что такое флюороз?
2. Назовите причину эндемического флюороза.
3. Назовите основной патогенетический момент в развитии флюороза.
4. Какая форма (стадия) флюороза у больного?
5. Перечислите микроскопические изменения, происходящие в твердых тканях зубов при флюорозе?
6. Каковы последствия флюороза?

Задача 2. Ребенку 12 лет. Со слов матери, жалобы на эстетический дефект зубов. Ребенок родился и рос в Полтавской области. В последний год переехал с родителями в Минск.

Объективно: На различных поверхностях всех зубов - дефекты эмали от точечных размеров до 1-2 мм в диаметре. Дефекты пигментированы от светло-желтого до коричневого цвета, при зондировании - плотные, безболезненные.

Диагноз, дифференцированный диагноз? Ваша тактика?

Список рекомендуемой литературы

Основная литература

1.Терапевтическая стоматология :Учебник/Е.В. Боровский-Медицинское Информационное Агенство, 2003

Дополнительная литература

1. Зуев, Е.Т. Питьевая и минеральная вода: требования мировых и европейских стандартов качества и безопасности /Е.Т. Зуев, Г.С. Фомин. - М., 2003. - 203с;

2. Мельниченко, Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний /Э.М. Мельниченко. - Минск, 1990. - 160с;