Импрессивная (речепонимание)

Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)

Если пациент жалуется на возникшие проблемы в когнитивной сфере и есть подозрения на деменцию, необходимо принять меры по объективизации нарушений в когнитивной сфере: анамнез, анамнез окружающих, первичное нейропсихологическое обследование.

Для этого в повседневной практике используются следующие процедуры.

Инструкции

1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число спрашивают "Какого месяца?", "Какого года?", "Какой день недели?". Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: "Где мы находимся?". Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: "Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка". Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7, так как это описано в 2.1.3.е. Достаточно пяти вычитаний (до результата "65"). Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Другой вариант: просят произнести слово "земля" наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится "ямлез" вместо "ялмез" ставится 4 балла; если "ямлзе" - 3 балла и т.д.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п.3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.

6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: "Что это такое ?", аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл.

Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.

Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.

Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команда больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.

Интерпретация результатов

Итоговый балл выводится путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует оптимальному состоянию когнитивных функций. Чем ниже итоговый балл, тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты теста могут трактоваться следующим образом:

28 – 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций;


24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения;

20 – 23 балла – деменция легкой степени выраженности;


11 – 19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;

0 – 10 баллов – тяжелая деменция.

Батарея лобной дисфункции

Методика была предложена для скрининга деменций с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, то есть когда чувствительность MMSЕ может быть недостаточной.

FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (FAB) (В.DUBOIS И СОАВТ., 1999.)

1.Концептуализация. Пациента спрашивают: "Что общего между яблоком и грушей?" Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение ("Это фрукты"). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: "Что общего между пальто и курткой?" ... "Что общего между столом и стулом?". Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данном субтесте - 3, минимальный - 0.

2.Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву "с". При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту - 3 балла, от 7 до 9 - 2 балла, от 4 до 6 - 1 балл, менее 4 - 0 баллов.

3.Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола ) - ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) - ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первом предъявлении серии больной только следит за врачом, при втором предъявлении - повторяет движения врача, наконец последующие две серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное выполнение трех серий движений - 3 балла, двух серий - 2 балла, одной серии (совместно с врачом) - 1 балл.

4.Простая реакция выбора. Дается инструкция: "Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз". Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение - 3 балла, не более 2 ошибок - 2 балла, много ошибок - 1 балл, полное копирование ритма врача - 0 баллов.

5.Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: "Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз." Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата аналогично п.4.

6.Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует ставится 1, в противном случае - 0 баллов.

Таким образом, результат теста может варьировать от 0 до 18; при этом 18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям.

Тест рисования часов

Для изучения степени изменения когнитивных расстройств при деменции часто используют простой в использовании и точный тест рисования часов. Его можно провести, если есть подозрения о начинающимся дементном синдроме.

Простота и необычайно высокая информативность данного теста, в том числе и при легкой деменции, делает его одним из наиболее общеупотребительных инструментов для диагностики данного клинического синдрома.

Тест проводится следующим образом. Больному дают чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Врач говорит: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и чтобы стрелки часов показывали без пятнадцати два».

Больной самостоятельно должен нарисовать круг, поставить в правильные места все 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции. В норме, это задание никогда не вызывает затруднений.

Если возникают ошибки, они оцениваются количественно по 10 бальной шкале:

1. 10 - баллов - норма, нарисован круг, цифры в правильных местах,

2. стрелки показывают заданное время;

3. 9 баллов - незначительные неточности расположения стрелок;

4. 8 баллов - более заметные ошибки в расположении стрелок;

5. 7 баллов - стрелки показывают совершенно неправильное время;

6. 6 баллов - стрелки не выполняют свою функцию (например,

7. нужное время обведено кружком);

8. 5 баллов - неправильное расположение чисел на циферблате: они

9. следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или

10. расстояние между числами неодинаковое;

11. 4 балла - утрачена целостность часов, часть чисел отсутствуют или

12. расположена вне круга;

13. 3 балла - числа и циферблат более не связаны друг с другом;

14. 2 балла - деятельность больного показывает, что он пытается

15. выполнить инструкцию, но безуспешно;

16. 1 балл - больной не делает попыток выполнить инструкцию.

Выполнение данного теста нарушается как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеровской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. Для дифференциального диагноза данных состояний, при неправильном самостоятельном рисунке, больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альгеймеровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.

Тест запоминания 5 слов

1.Предъявление материала: - пациенту зачитывается или дается для прочтения список из 5 слов, предлагается его запомнить для непосредственного и отсроченного воспоизведения (пациента предупреждают, что сразу и через 3-5 минут надо будет эти слова воспроизвести) :

Например:

кинотеатр

лимонад

кузнечик

блюдце

грузовик

или:

Палец

Вельвет

Театр

Фиалка

Красный

2. Непосредственное воспроизведение:

врач забирает у пациента список слов и просит его повторить

3. Внимание пациента отвлекается на достаточный промежуток времени (от 3 до 5 минут) – ведется какая-либо беседа. Если тест проводит врач – то работа по уточнению жалоб и анамнеза.

4. Отсроченное воспроизведение (пациента просят вспомнить 5 слов): «Я зачитывал (давал) Вам список слов, которые просил Вас запомнить. Постарайтесь вспомнить и назвать как можно больше слов из этого списка».

Оценка результатов:

Непосредственное воспроизведение:

0-5 баллов - число баллов соответствует количеству слов, которые смог вспомнить обследуемый

Отсроченное воспроизведение:

0-5 баллов - число баллов соответствует количеству слов, которые смог вспомнить обследуемый

Итог: 9-10 баллов - норма.

Менее 8-9 баллов – человек с плохой памятью или деменция.

5. Если человек не может сам вспомнить слова сразу или после перерыва, то ему предлагается подсказка. Точнее две подсказки: Сначала категорийная - Для слова «Палец» - подсказка: «часть тела». Если после этого он не вспомнил слово «Палец», то предложите ему вспомнить правильное слово из трех: Нос, Палец, Рука.

Аналогично с другими словами:

Вельвет// подсказка: тип ткани // выбор: шерсть, хлопок, вельвет

Театр // подсказка: учреждение // выбор: театр, школа, больница

Фиалка// подсказка: цветок//выбор: роза, фиалка, тюльпан

Красный//подсказка: цвет// выбор: красный, синий, зеленый

Если подсказки «не работают» - то это деменция типа Альцгеймера

Здесь вроде как теория http://www.consilium-medicum.com/article/10070

Вместо вербальных ассоциаций лучше проводить пиктографическое исследование опосредствованного запоминания.

Исследование речи

1. Спонтанная, диалогическая и монологическая (повествовательная) речь

Обследуемого просят вспомнить 2 события из жизни, задаются 2 вопроса, требующие односложного или развернутого ответа. А также он составляет рассказ по сюжетной картинке.

При анализе ответов учитывается: способность понимать обращенную речь, поддерживать диалог; грамматические особенности речи, ее просодическая сторона; наличие ключевых элементов рассказа; сохранность последовательности событий в повествовании и т.д.

Автоматизированная речь

Для исследования применяют:

- перечисление числового ряда: от 7-ми до 12-ти и др.;

- перечисление месяцев года, месяцев одного сезона;

- перечисление дней недели.

Учитываются: возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов или их замены, искажения порядка следования элементов, персеверации, парафазии.

Повторная (отраженная) речь

1) Повторение изолированных звуков:

- гласных: а, о, у, и, э...

- согласных: д, б, к, з, р...

2) Повторение слогов:

- триграмм: лив, кет, ун, шом, тал, гас;

- из гласных: аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо;

- оппозитных: ба-па, па-ба, ка-ха, са-за, да-та-да.

3) Повторение слов:

- сложных: кораблекрушение, полковник, половник, электричество, водопровод, тридцать третья артиллерийская рота.

4) Повторение предложений:

- Я иду в кино.

- Наступила весна, но снег в лесу не растаял.

- Дом, который стоял у дороги, был окружен высоким забором.

- Поезд, который отправляется ночью, всегда прибывает вовремя.

Для более точного анализа звукопроизношения применяют следующие предложения:

I. Двустишия, включающие наиболее часто смешиваемые, артикуляционно сложные согласные:

1. Щеткой чищу я щенка, Щекочу ему бока.

2. Часовщик, прищурив глаз, Чинит часики для нас.

3. Стоит воз овса, Возле воза - овца.

4. Клала Клава лук на полку.

5. Клара у Вали играла на рояле.

II. Фразы со сложной слоговой структурой:

1. Рыбки в аквариуме.

2. Милиционер остановил велосипедиста.

3. Сыворотка из-под простокваши.

4. Полполдника проболтали.

Номинативная (называние)

Испытуемый должен назвать:

- реальные предметы и их изображения;

- части тела;

- действия людей на изображениях;

- функции предметов.

Импрессивная (речепонимание)

Понимание значения отдельных слов («Покажите окно, часы» и т.д.).

Понимание простых команд:

- закройте глаза;                 - посмотрите в окно;

- покажите язык;                 - положите руку в карман;

- поднимите руку;            - зажгите и погасите свет.

Понимание логико-грамматических структур:

1) Понимание флективных отношений: Покажите, пожалуйста:

- ключ - ручкой;                 - ключом - ручку;

- ручку - ключом;               - ручкой - ключ.

2) Понимание отношений между предметами, выраженных двумя предлогами:

- Положите ручку на тетрадь, но под книгу.

- Положите ручку в тетрадь, но над книгой.

3) Понимание конструкций родительного падежа. Одно и то же ли это?

- Отец брата и брат отца.

- Сестра матери и мать сестры.

4) Понимание инвертированных конструкций:

- Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?

Фонематический слух

Дифференциация близких по звучанию слов. Либо показать на картинке, либо объяснить, что такое:

- коза- коса;                            - бидон - питон;

- бочка - почка;                       - забор - собор;

- дочка — точка;                     - замок - замок;

- мочка - ночка;                          - полковник - половник.

Чтение

Обследуемому необходимо прочесть:

- зашумленные буквы;

- идеограммы (имя, фамилия обследуемого, название места проживания, профессия);

- привычные слова: дом, лето, окно, Петр, Алексей, Павел;

- сложные, редко встречающиеся слова: выключатель, разброд, пространство, подставка, велотрек, синтетика;

- неверно написанные слова.

Письмо

При исследовании письма оценивают:

- списывание;

- письмо под диктовку;

- письмо автоматизированных слов.

Оценка типа отношения к болезни (по Личко А.Е.)

1. Гармоничный (Г) (реалистичный, взвешенный). Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Стремление облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (Р) (стенический). «Уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное, прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу. Стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве.

3. Анозогнозический (З) (эйфорический). Активнее отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни - отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. Отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко характерны отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «само все обойдется». При эйфорическом варианте этого типа - необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Желание продолжать получать от жизни все, что и ранее, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима и врачебных рекомендаций, пагубно сказывающихся на течении болезни.

4. Тревожный (Т) (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрического типа отношения к болезни, в большей степени выражен интерес к объективным данным (результаты анализов, заключения специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому - предпочтение слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение тревожное. Как следствие тревоги - угнетенность настроения и психической активности.

При обсессивно-фобическом варианте этого типа - тревожная мнительность, которая, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятныхосложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни; работе, взаимоотношениях с близкими в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический (И). Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. Нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. В последующем - критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (М)(витально-тоскливый). Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8. Апатический (А).Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

9. Сенситивный (С). Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природа болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (Э) (истероидный). «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним - неприязненное. Постоянное желание показать другим свою исключительность в отношении болезни, непохожесть на других. Эмоциональная нестабильность и непрогнозируемость.

11. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь - результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

12. Дисфорический (Д) (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать.