Позитронно-эмиссионная томография

В последнее время стала активно использоваться в клинической практике позитронно-эмиссионная томография. Являясь частью радионуклидной диагностики, этот метод обладает уникальными возможностями определения регионарного метаболизма естественных биологически активных веществ. Использование этого метода для исследования поджелудочной железы еще практически мало изучено.

Для проведения дифференциальной диагностики выполняют позитронно-эмиссионную томографию в динамическом режиме, для чего используют бутират натрия, меченный C. При этом оценивают степень и равномерность накопления радиофармпрепратов тканью поджелудочной железы, а также динамику накопления радиофармпрепарата. При определении степени накопления радиофармпрепарата активность в патологическом образовании сравнивают с активностью ткани печени, здоровой части паренхимы поджелудочной железы или окружающей парапанкреатической клетчатки.

Лучевая семиотика заболеваний поджелудочной железы

Хронический панкреатит.

Рентгенологическое исследование: косвенные признаки панкреатита могут быть получены при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки.

Увеличение поджелудочной железы при хроническом панкреатите приводит к раздвиганию отдельных сегментов двенадцатиперстной кишки. На медиальной стенке двенадцатиперстной кишки появляются вдавления, ригидные участки. Эластичность стенки кишки в этом месте исчезает, складки слизистой оболочки принимают поперечный ход. Сращения поджелудочной железы и желудка сказываются в ограничении смещаемости последнего в заднепереднем направлении.

КТ: диффузное увеличение поджелудочной железы, отложения извести в паренхиме и протоках поджелудочной железы, неоднородность денситометрических показателей паренхимы, наличие множественных кист в паренхиме поджелудочной железы.

КТ контрастная: при внутривенном введении контрастного вещества усиление паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкреатите может быть пониженным и неоднородным.

Эндоскопическая ретрохолангиопанкреатография: изменения протоковой системы в виде неравномерного расширения главного панкреатического протока и его ветвей.

Ангиография: расширение верхних и нижних панкреато-дуоденальных артерий, дорсальной и большой панкреатических артерий.

Отдельной формой является псевдотуморозный панкреатит, который при ультразвуковом исследовании, компьютерной или магнитно-резонансной томографиях выглядит как локальное увеличение части органа, чаще головки.

Дифференциальная диагностика этой формы панкреатита с опухолью поджелудочной железы остается сложной. Часто окончательный диагноз устанавливается только после длительного динамического наблюдения или с помощью повторных биопсий.

Острый панкреатит.

Обзорная рентгенография живота позволяет исключить наличие свободного газа в брюшной полости, оценить характер и степень выраженности пареза тонкой кишки, который часто сопутствует панкреатиту. Можно обнаружить симптом «отсеченной ободочной кишки», появление которого, вероятно, связано с воспалением ободочно-диафрагмальной связки. Этот симптом на рентгенограмме проявляется в виде резкого обрыва столба газа в раздутой поперечной ободочной кишке на уровне селезеночного изгиба, при этом газ в нисходящей ободочной кишке не обнаруживается.

УЗИ: эхогенность поджелудочной железы чаще снижается из-за отека интерстиция.

Наблюдается локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы. Скопление жидкости в сальниковой сумке или жировая инфильтрация при ультразвуковом исследовании (когда они выражены в значительной степени) позволяют заподозрить наличие очагов некроза в поджелудочной железе. Собственно забрюшинная клетчатка может резко контрастировать с околопочечной, которая вовлекается в процесс реже. Иногда выявляются утолщение фасции Герота.

я КТ: легкое течение острого панкреатита может протекать без каких-либо проявлений; иногда наблюдается незначительное увеличение ее размеров и невыраженное повышение плотности окружающей железу клетчатки.

КТ контрастная: при использовании внутривенного болюсного введения контрастного вещества появляется возможность выявлениаваскулярных некротических участков в паренхиме.

При компьютерной томографии возможна детальная оценка распространения инфильтративных изменений в клетчатке, которые могут быть весьма обширными и достигать клетчатки малого таза, и заднего средостения.

Семиотика острого панкреатита при магнитно-резонансной томографии в общем схожа с таковой при компьютерной.

Опухоли поджелудочной железы

Лучевая диагностика злокачественных новообразований поджелудочной железы основывается на выявлении очагового поражения с изменением структуры, увеличением отдельной ее части. Минимальный размер образования, которое при этом может быть выявлено, составляет 1-1,5 см.

Рентгеноскопия и рентгенография: при контрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки выявляется изменение контуров желудка и двенадцатиперстной кишки, ригидность стенок, исчезновение характерной складчатости и прорастание стенок.

Ангиография: изменение хода сосудов, оттеснение основных сосудистых стволов, а также наличие патологических сплетений и разрывов по периферии очагового образования.

УЗИ: опухоль проявляется как очаг гипо-, гетеро- или гиперэхогенной структуры с неровными контурами. При этом кроме прямых признаков опухоли могут выявляться и косвенные. К ним относят: изменение состояния желчного пузыря, расширение внутрипеченочных желчных протоков, инфильтративный рост опухоли в соседние органы, асцит, метастазы в регионарные лимфатические узлы, метастатическое поражение печени.

КТ, МРТ: локальное увеличение органа и изменение контура железы. Часто при локализации опухоли в области головки наблюдаются признаки атрофии тела и хвоста поджелудочной железы.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Основными методами лучевой диагностики в неврологии и нейрохирургии являются КТ и МРТ. Это обусловлено тем, что данные методы наиболее информативны в диагностике многих заболеваний и повреждений. В связи с их развитием традиционный рентгенологический метод отошел на второй план, но во многих случаях сохранил свое значение. В диагностически сложных случаях могут применяться специальные методики КТ и МРТ. Для функциональных исследований показано использование радионуклидного метода (ОФЭКТ и ПЭТ).

Рентгенологический метод

В качестве контрастных веществ используют воздух, кислород и закись азота. Контрастирование ликворных пространств может быть проведено тремя способами: методом люмбальной пункции, методом субокципитальной пункции и путем пункции бокового желудочка через фрезевое отверстие. Исследования с применением первых двух способов введения газа носят название пневмоэнцефалографии, исследование с введением газа путем пункции желудочка – вентрикулографии. Каждый из них имеет строго определенные показания. При введении газа в ликворные пути через поясничный прокол заполняются желудочки мозга и подпаутинное пространство. Это заполнение зависит от положения головы. При наклоне головы кпереди заполняются преимущественно желудочки мозга, при наклоне кзади – подпаутинное пространство. При введении газа субокципитальным путем заполняются преимущественно желудочки мозга, подпаутинное пространство заполняется редко. При введении газа в  желудочки мозга подпаутинное пространство газом не заполняется

В настоящее время контрастные методики исследования стали использоваться значительно меньше, что связано с широким внедрением в клиническую практику КТ и МРТ.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) – метод контрастирования желудочков и субарахноидальных пространств, проводимый путем люмбального введения газа в ликворные пути. Показания: воспалительные заболевания, опухоли головного мозга, последствия черепно-мозговых травм. Противопоказаниями к ПЭГ являются опухоли задней черепной ямки, III желудочка, височной доли, вызывающие окклюзию ликворных пространств и гипертензионно-дислокационные явления. Основная опасность – острое развитие дислокации ствола мозга и его ущемление в вырезке мозжечкового намета или большом затылочном отверстии после поясничного прокола и выведения ликвора.

После введения газа выполняются рентгенограммы, вначале в типичных проекциях (переднее-задняя, заднее-передняя и два боковых), а затем и в дополнительных укладках для визуализации всех отделов желудочковой системы.

При патологических процессах на пневмоэнцефалограммах определяются изменения со стороны желудочков и субарахноидальных пространств. Так, при наличии объемного образования происходит смещение соответствующих отделов желудочковой системы в противоположную сторону. После воспалительных процессов нередко возникают слипчивые изменения в оболочках, вследствие чего подпаутинные пространства облитерируются и перестают быть видимыми на рентгенограммах. При кистозных изменениях наблюдается неравномерное расширение субарахноидальных пространств. Эти изменения наблюдаются при церебральном арахноидите.

Субокципитальная пневмоэнцефалография. Исследование проводят в тех случаях, когда в связи с резким повышением внутричерепного давления люмбальное введение газа противопоказано. Производят субокципитальную пункцию, извлекают небольшое количество ликвора и вводят 20-30 мл газа. Рентгенограммы выполняют, руководствуясь теми же принципами, что и при люмбальной ПЭГ. Исследование высокоинформативно для оценки положения, формы и размеров всех отделов желудочковой системы мозга. Субарахноидальные пространства заполняются плохо, вследствие чего судить об их состоянии сложно.

В настоящее время, данное исследование проводится крайне редко, только при наличии строгих показаний.

Пневмобульбография. Метод применяется при исследовании ликворных пространств задней черепной ямки (большая затылочная цистерна, боковые цистерны моста, IV желудочек, сильвиев водопровод), где патологический процесс обычно сопровождается окклюзией ликворных пространств и, следовательно, гипертензионным  синдромом. Опасность вклинения ствола в большое затылочное отверстие требует соблюдения строгих методических указаний. При полной окклюзии ликворных пространств на уровне задней черепной ямки газ не проникает в полость III и боковых желудочков.

В настоящее время этот метод применяется крайне редко.

Вентрикулография. Исследование проводят при окклюзии на разных уровнях желудочковой системы, когда при люмбальном введении газа желудочки не заполняются. Накладывают фрезевое отверстие соответственно переднему или заднему рогу бокового желудочка, через которое производят пункцию желудочка. Извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости и вводят газ. Информативность исследования такая же, как и при субокципитальной ПЭГ. Хорошо видны все отделы системы желудочков.

При окклюзиях желудочковой системы вентрикулография является единственным способом, позволяющим контрастировать желудочки, особенно в послеоперационном периоде.

Пневмоцистернография. Исследование проводят с целью определения степени роста опухоли гипофиза вверх. После люмбальной пункции вводят 10-20 мл газа и выполняют краниограммы в боковой проекции в положении пациента сидя с максимальным запрокидыванием головы назад. При окинутой голове назад основная часть введенного газа распределяется по основанию мозга и заполняет цистерны, расположенные над входом в турецкое седло. В норме газ виден непосредственно над диафрагмой седла. При опухолях гипофиза в случаях распространения их кверху околоселлярные цистерны сдавливаются и смещаются вверх, нижний контур заполненных газом цистерн окаймляет верхний полюс опухоли.  

Церебральная ангиография

Метод контрастирования сосудов головного мозга. Он должен быть строго аргументирован соответствующими показаниями.

В настоящее время специализированные нейрохирургические стационары оснащены современными ангиографическими комплексами, позволяющими выполнять дигитальную субтракционную ангиографию с автоматическим введением контрастного вещества. Это исследование может быть проведено двумя способами: путем пункции общей сонной артерии на стороне повреждения либо путем селективной катетеризации с пункцией бедренной артерии (по Сельдингеру).

 При выполнении церебральной ангиографии внутриартериально вводится до 10 мл контрастного вещества при скорости введения 8-10 мл в секунду. Ангиограммы выполняют в стандартных (прямой и боковой) и в косых произвольно выбранных проекциях путем перемещения рентгеновской трубки вокруг головы пострадавшего. Обязательным является получение артериальной, капиллярной и венозной фаз кровотока.