Лекция по теме: «Клинико-эпидемиологический обзор зоонозных инфекций. Сестринская помощь при бруцеллезе, лептоспирозе».

Все зоонозные инфекции объединены в группу по механизму заражения, и тем, что данными инфекциями болеют животные. Эту группу заболеваний называют профессиональными, поэтому при сборе эпидемиологического анамнеза необходимо обращать внимание на профессию, род занятий.

Бруцеллез – инфекционно-аллергическое зоонозное заболевание, передаваемое человеку от животных, имеющее наклонность  к затяжному, нередко  хроническому течению. Характеризуется длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой, урогенитальной и других систем организма. Люди очень восприимчивы к бруцеллам – источникам заражения – но зараженный человек не опасен для других.
Эпидемиологическая обстановка по бруцеллезу в Российской Федерации остается неблагополучной и определяется наличием бруцеллеза среди с/х животных. На протяжении последнего десятилетия в стране ежегодно регистрируется от 400-до 700 больных людей с впервые выявленным бруцеллезом. В среднем 47% больных выявляется в Северо-Кавказском районе, до 15% - в Поволжье (где больше развито овцеводство). Почти в 3 раза увеличился удельный вес детей в возрасте до 14 лет в общей заболеваемости. Периодически регистрируются групповые заболевания людей с числом заболевших 10 и более человек.                                                                                          Бруцеллез занимает первое место среди профессиональных заболеваний инфекционной и паразитарной этиологии.                                                                                                Заболеваемость по Саратовской области

В Российской Федерации – в 2009г.- 406 человек; в2010г.-432 человека.                      Этиология.Возбудитель- бруцелла, относится ко 2 группе патогенности, образуют капсулу. Обладают высокой инвазивностью.                                                                                                                                 Существуют различные виды бруцелл:
- Br. Melitensis – от овец и коз;
- Br. Abortus – от крупного рогатого скота;
- Br. Suis – от свиней, кроликов, оленей;
- Br. Canis – от собак, но крайне редко.
Наиболее патогенны для человека – бруцеллы первого вида (от овец и коз). Вызывают эпидемические вспышки. Бруцелла мало усточива к высокой Т, при +60гр. погибает через 30 минут, при кипячении – моментально. Бруцеллы очень живучи во внешней среде, так в молоке они выживают до 40 дней, в брынзе - 2 месяца, в сыром мясе до - 3 месяцев и в шкуре – до 4 месяцев. Хорошо переносит  низкую Т, длительно сохраняется на пищевых продуктах в холодильнике и в морозильной камере. В почве сохраняет жизнеспособность до 100 дней, в воде - до 114 дней на шерсти от 6дней до 2-3-х месяцев. Дезсредства убивают в течение нескольких минут.                                                                   Эпидемиология.Источник   для людей- с/х животные. Основные пути инфицирования: контактный, воздушный и пищевой. Бруцеллез относится к профессиональным заболеваниям работников ферм, доярок, ветеринаров, технологов при переработке сырого мяса. Сезонность  - 1) зимний и ранний весенний (массовый окот овец); 2) майский (стрижка овец, коз, упаковка шерсти). Болеют одинаково мужчины и женщины. Выраженный профессиональный характер.                                                                        Патогенез.При попадании в организм человек десяти и более микробов – происходит заражение. Бруцеллы проникают внутрь через микротравмы слизистых дыхательных путей, кожи, оболочки органов пищеварения. Они не вызывают внешних изменений, а сразу поступают по лимфатической системе в узлы, где накапливаются и размножаются, распространяясь по крови (бактериемия) по всему организму.Возбудитель фиксируется  печенью, селезенкой, костным мозгом, лимфузлами, в которых формируются вторичные очаги инфекции,при стрессе болезнь рецидирует.  Бруцеллез вызывает длительные реакции иммунной системы, схожие с аллергическими. Организм не справляется с инфекцией, чем и обуславливается хроническое течение. Иммунитет после перенесенной болезни сохраняется лишь на протяжении 3-5 лет, после чего возможно повторное заражение.                                                                                                                                         Клиника. Инкубационный период от 7 до 21-30 дней или до 60 дней (острый бруцеллез); при длительности заболевания более 6-ти месяцев – хронический.
 Болезнь проявляется:
- повышением температуры (острое или постепенное, волнообразный характер);
- слабостью и быстрой утомляемостью;
- ознобами;
- ночной потливостью;
- потерей массы тела;
- снижением аппетита.
Иногда бруцеллез завершается на этой стадии, но у некоторых людей он может проявиться позже в виде:
- болей в мышцах, суставах, головной боли;
- нарушения сна;
- синовитов, бурситов;
- орхитов у мужчин;
- аднекситов, эндометритов у женщин, возможны выкидыши на ранних сроках;
- эндокардит, миокардит, гепатит, менингит.
Хронический бруцеллез развивается в среднем спустя шесть месяцев после острого процесса. Он может быть очаговым и поражать:
- крупные суставы (локтевые, тазобедренные);
- приводит к деформации суставов;
- поражение зрительных и слуховых нервов.
Воспалительные процессы могут привести к развитию бесплодия и снижению половой функции.
Окончательное выздоровление после хронического бруцеллеза не наступает, поскольку в организме остаются необратимые изменения органов и суставов, ведущие к инвалидности.
Диагностика.1)Тщательный сбор эпиданамнеза.2) Клинические проявления. 3)Лабораторное обследование: бактериологическое  (бруцеллы могут быть обнаружены в крови, моче, костном мозге, суставной жидкости, во влагалищном выделении); серологическое (РА –реакция агглюцинации Хеддясона-пластинчатая, РСК –реакция связывания комплимента); 4) Биологическая проба на лабораторных животных; 5) ИФА; 6) Аллергическая проба Бюрне с бруцеллезным диагностикумом; 7)ОАК (лейкопения, лимфоцитоз, ускоренная СОЭ).                                                                                              Лечение.Лечение  бруцеллеза зависит от формы заболевания:
1. Этиотропная терапия – антибиотики, помогают только при острой форме бруцеллеза. тетрациклины, рифампицин, фторхинолоны, левомицетин. Их надо принимать постоянно, поскольку недостаточное лечение грозит развитием хронического заболевания.
2. Десенсибилизирующая терапия – тавегил, пипольфен, супрастин.                                                  3. При хронической форме антибиотики имеют вспомогательное значение, а основное состоит из: вакцинации (бруцеллезная, убитая, лечебная), приема витаминов, стимуляторов кроветворения, нестероидных противовоспалительных препаратов.                                                4. При ликвидации острого периода - физиотерапевтические процедуры (УВЧ, согревающие компрессы), курортное лечение (грязелечение, родоновые ванны).
5. Для предупреждения рецидивов- применяют противобруцеллезный гаммаглобулин              6. Проводится обязательное лечение пораженных органов.

 Профилактика Бруцеллёза:

	Эпидемиологический надзор: совместная деятельность ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб по выявлению заболеваний среди животных и людей и оценке факторов риска их возникновения. Неспецифическая профилактика. Профилактика и борьба с бруцеллёзом основаны на проведении комплекса ветеринарно-санитарных и медико-санитарных мероприятий, направленных на снижение и ликвидацию заболеваемости бруцеллёзом сельскохозяйственных животных. Поголовье животных в неблагополучных зонах необходимо систематически обследовать на бруцеллёз с помощью серологических и аллергологических тестов для своевременного выявления и ликвидации больных животных. Большое значение имеют обезвреживание сырья и продуктов животноводства, кипячение и пастеризация молока и молочных продуктов, другие мероприятия. Особого внимания требуют помещения, где содержится скот. После вывоза навоза или удаления абортированных плодов и последа помещение следует обеззаразить 20% раствором хлорной извести, 2% раствором формальдегида или 5% раствором мыльно-креозоловой смеси. К работе по уходу за животными не допускают подростков, беременных и лиц, страдающих хроническими заболеваниями. Все лица, допущенные к работе с животными, должны быть обеспечены спецодеждой, также необходимо умение пользоваться дезинфицирующими средствами. Большое значение имеет неукоснительное соблюдение правил личной гигиены. При этом проводят систематическое профилактическое обследование персонала, занятого работой с животными (не реже 1 раза в год). Важную роль играет разъяснительная работа об опасности употребления в пищу сырого молока и невыдержанных сыров и брынзы, использования шерсти животных из неблагополучных по бруцеллёзу хозяйств.  Специфическая профилактика. В качестве вспомогательной меры в эндемичных по бруцеллёзу регионах проводят активную иммунопрофилактику бруцеллёза животных введением живой вакцины. Прививкам подлежат также постоянные и временные работники животноводства, а также работники мясокомбинатов Мероприятия в эпидемическом очаге Госпитализацию больных осуществляют только по клиническим показаниям, так как больной человек эпидемиологической опасности не представляет. Диспансерное наблюдение за переболевшим проводят в течение 2 лет после клинического выздоровления. Лица, соприкасавшиеся с больными животными, подлежат клинико-лабораторному обследованию, повторяемому через 3 мес. В качестве экстренной профилактики назначают внутрь в течение 10 дней рифампицин (по 0,3 г 2 раза в день), доксициклин (по 0,2 г 1 раз в день), тетрациклин (по 0,5 г 3 раза в день).

Лептоспироз — острая инфекционная болезнь (водная лихорадка), вызываемая возбудителем из рода лептоспир. Зоонозное, природно-антропурическое заболевание. Характеризуется поражением капилляров, часто поражением печени, почек, мышц, явлениями интоксикации, сопровождается волнообразной лихорадкой. Ранее это заболевание имело название иктеро-геморрагическая лихорадка, болезнь Васильева — Вейля. В 1883 году Н. П. Васильев выделил это заболевание из всех желтух.                                                                                                                  Лептоспироз распространён во всех регионах, кроме Арктики. Заболеваемость высокая. Более половины случаев протекает в тяжелой форме и требует реанимационных мероприятий. В Российской Федерации за 2010 год по сравнению 2009 годом заболева-емость лептоспирозом снизилась на 25,4%. Наибольшая заболеваемость отмечается на Северном Кавказе, в Среднем Поволжье, на Дальнем Востоке, в центре европейской части России и Западной Сибири.                                                                                               Заболеваемость по Саратовской области – в 2001 г.- 3 человека, в 2002 – 2011 годах – 0. Этиология.Возбудитель -   лептоспира, грам-отрицательная палочка, на вид похожа на спирохету. Подвижна. Размножение происходит в болотистой местности. Сохраняется в воде открытых водоемов до 1 месяца, на пищевых продуктах – несколько дней. Чувствительна к УФО, кипячению, дезсредствам.                                                                                                                        Эпидемиология.Истинный зооноз.  Источники инфекции: грызуны (крысы, мыши), промысловые животные (сурки), домашние животные (крупный рогатый скот, собаки, свиньи, лошади).  Пути передачи: контактно-бытовой (через повреждённые слизистые и кожу),  алиментарный (вода из природных источников). Человек от человека незаражается. Сезонность – летнее-осенний период. Восприимчивость –значительна во всех возрастных группах. Носит профессиональный характер.                                                                                                                                               Клинические проявления. Инкубационный период длится 7-14 дней.                                                                                                          Различают безжелтушную и желтушную формы лептоспироза. Желтушный вариант протекает тяжелее.
 Болезнь начинается остро, с ознобом, быстрым повышением температуры тела до 39-40 ° С. Больных беспокоит резкая общая слабость, головная боль, интенсивная боль в мышцах, особенно в икроножных.. При пальпации мышцы болезненны. С первых дней болезни характерными признаками являются гиперемия и одутловатость лица, конъюнктивит, склерит. На 3-6-й день у трети больных на конечностях и туловище может появиться полиморфная розеолезно-папулезная сыпь, часто с геморрагическим компонентом, в тяжелых случаях - кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, кожу. Язык обложен бело-серым налетом, сухой. При пальпации живота иногда отмечается болезненность, печень увеличена, чувствительна. У 50% больных обнаруживают увеличенную селезенку. Часто наблюдается метеоризм.
В лихорадочном периоде возникает тахикардия, которая сменяется брадикардией при нормализации температуры тела Вследствие снижения тонуса сосудов и артериального давления и токсического поражения миокарда возможно развитие острой недостаточности кровообращения. Иногда развивается пневмония, в случае лептоспирозной геморрагичес-кой пневмонии исход с тяжелыми последствиями.
 Признаки поражения почек: олигурия, положительный симптом Пастернацкого, наличие в моче белка, увеличенного количества лейкоцитов, эритроцитов, иногда гиалиновых и зернистых цилиндров; повышение содержания в крови остаточного азота, креатинина, мочевины и калия. Симптомы поражения почек наиболее характерны для периода разгара болезни. Постепенное увеличение диуреза и последующая полиурия свидетельствуют об обратном развитии патологического процесса. Поражение почек при лептоспирозе не сопровождается развитием отеков и гипертензии.
У некоторых больных с жалобами на тошноту и рвоту выявляют менингеальные симптомы (верхний и нижний симптомы Брудзинского, ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др.).

 При желтушной форме  с первых дней болезни выявляется иктеричность склер, желтуха кожи с максимальным развитием до 4-6-го дня болезни. Желтуха может быть от едва заметной до интенсивной,  часто сопровождается возникновением (усилением) геморрагического синдрома - кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки. Однако при темном цвете мочи кал редко обесцвечивается даже в случае интенсивной желтухи. Печень и селезенка все увеличиваются, чувствительны при пальпации. Печень остается увеличенной в течение всего лихорадочного периода и, в отличие от вирусного гепатита, нет тенденции к быстрому уменьшению, но не характерно развитие интенсивных некротических процессов в гепатоцитах (преобладают дистрофические процессы) или переход острого гепатита в цирроз печени.  Коматозное состояние можно рассматривать не как настоящую печеночно-клеточную кому, а как обусловленную недостаточностью почек и печени.
В крови уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина, проявляется значительный лейкоцитоз до 10-20-109 в 1 л, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, анэозинофилия, относительная лимфопения, тромбоцитопения, СОЭ увеличивается до 50-60 мм / год. Анемия связана с токсическим воздействием лентоспир на костный мозг, а также повышенным гемолизом.
У большинства больных выздоровление наступает на 3-4-й неделе болезни, однако еще долгое время наблюдается мышечная слабость, астения. У части больных возникают рецидивы (по 3-4), течение которых легче, чем основного периода болезни, но выздоровление наступает позже - на 8-12-й неделе.                                                                                                                                     Осложнения лептоспироза 1)Характерным осложнением  -поражение глаз - ирит, иридоциклит, увеит, которые возникают чаще всего через 3-4 недели от начала болезни.  2) В остром периоде болезнь может осложняться недостаточностью почек или почек и печени, уремией, кровотечениями, миокардитом, отеком мозга, пневмонией, недостаточностью кровообращения.
Прогноз в случае безжелтушной формы и отсутствии осложнений, как правило, благоприятный. Основной причиной летального исхода является недостаточность почек или почек и печени, реже - лептоспирозный геморрагическая пневмония, тяжелая форма менингоэнцефалита.                    Летальность- 1-3%, но во время эпидемических вспышек может достигать 30-48%.                                                                                    Диагностика.1) Эпидемиологические данные (профессия, контакт с больными животными, купание в открытых водоемах, работа на лугах, наличие грызунов).                                                                  2) Клинические данные. 3) Лабораторное исследование: а) бактериологический метод (посев крови, мочи, спинномозговой жидкости); б) серологический (кровь для РПГА).                                                 4) Биологический (заражение морских свинок). 4) ОАК – анемия. 5) ОАМ – ОПН.                        6) Биохимический анализ крови на печеночные пробы – острая печеночная недостаточность.                                                                                                                        Лечение.1.Госпитализация. 2.Постельный режим. 3. Обильное питье. 4. Диета - молочно-растительная. 5. Этиотропная терапия - основным методом лечения является возможно раннее назначение антибиотиков. 6. В тяжелых случаях –специфическая иммунотерапия- лептоспирозный гетерологичный гамма-глобулин(вводится в/м в дозе 5-10 мл в течение 3-х дней (пробы по Безредко). 7. Патогенетическая терапия –дезинтоксика-ционная, промывание желудка и кишечника. 8. Сорбенты – полифепам, смекта.9. Для профилактики геморрагического диатеза – рутин, дицинон, вит.С. 10 Гормонотерапия.

Правила выписки.Выписывают больных при условии полного клинического выздоровления не раньше чем после 10-го дня нормальной температуры тела, при нормальных показателях общего исследования крови, мочи. Целесообразно, чтобы перед выпиской больные были осмотрены окулистом и невропатологом.

 Диспансеризация.В КИЗе в течение 6-ти месяцев с участием инфекциониста, нефролога, офтальмолога, невропатолога.