Уход при тяжелых формах – в реанимации.

Лекция по теме: «Сестринская помощь при дифтерии, инфекционном мононуклеозе»

Эпидситуация по дифтерии и инфекционному мононуклеозу.

В связи с проведением массовой активной иммунизацией населения заболеваемость дифтерией снизилась в сотни раз и приняла спорадический характер. Спорадическая заболеваемость дифтерией, регистрируемая в последние годы в стране, свидетельствует о стабилизации эпидемического процесса дифтерийной инфекции в Российской Федерации. В 2010 году выявлено 9 случаев заболевания дифтерией (в том числе 3 - у детей до 17 лет) в 7 субъектах страны и 10 бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии (в том числе 7 - у детей до 17 лет). Показатель заболеваемости составил 0,01 на 100 тыс. населения. За 9 месяцев 2011 года зарегистрировано 6 случаев заболевания дифтерией среди взрослого населения, выявлено 4 бактерионосителя токсигенных коринебактерий дифтерии (1 ребенок и 3 взрослых) - при профилактических и диагностических обследованиях. Заболевания протекали преимущественно в легкой форме, вместе с тем, в 2010 году 2 заболевших перенесли токсические формы инфекции. В 2011 году (9мес.) зарегистрирован 1 случай летального исхода у взрослой - заболевшей токсической формой дифтерии (Калужская область). Следует отметить, что каждый 3-й заболевший не привит против дифтерии. Из числа заболевших в 2010 году не были привиты против дифтерии трое взрослых (2 чел. – по религиозным убеждениям, 1 – БОМЖ), 1 взрослый не имел возрастной ревакцинации. В 2011 году (9мес.) из 6 заболевших - 2 взрослых не получили профилактических прививок против дифтерии.  На 01.01.2011, в стране остается около 3,5 млн. взрослых, не имеющих прививок против дифтерии. С 600 тысяч (2009г.) до 800 тысяч (в 2010г.) увеличилось число детей, непривитых или не полностью привитых против этой инфекции, 30% из них - по причине отказа от вакцинации родителей (в 2009г. – 8,3%).                                                                Заболеваемость дифтерией по Саратовской области. В 2006- 2007-2008 гг. по одному случаю, 2009-2011 гг. – 0 сл. Заболеваемость инфекционным мононуклеозом : в 2006-210чел.; в 2007-213; в 2008 -132; в 2009-132; в 2010-268.

Дифтерия.   Воздушно-капельная инфекция,которая характеризуется токсическим поражением ССС, нервной систем, местным воспалительным процессом с образованием фибринозного налета.

Этиология.Возбудитель –дифтерийная палочка, открытая Леффлером. При росте – выделяет экзотоксин,являющийся основным фактором ее патогенности. Чувствительна к дезсредствам, высокой Т, солнечным лучам. Длительно сохраняется в высушенном состоянии слюны на предметах (игрушки, белье). Передается через предметы.

Выделены 3 типа дифтерийной палочки: гравис, митис, интермедиус.

Эпидемиология.Источник - больной человек и бактерионоситель.                                        Пути передачи:   Воздушно-капельный, возможно – через предметы и третьих лиц.

Восприимчивость не велика.(0,15). Сезонность – осеннее-зимная.

Патогенез. Входные ворота – слизистые зева, носа, гортани, верхних дыхательных путей, конъюнктива глаз, слизистая половых органов, кожа. Палочка размножается, выделяет экзотоксин, который проникает в кровь и лимфу, и обуславливает дифтеритическое воспаление (образуются фибринозные пленки и отек). Поражаются многие органы, в первую очередь – сердце, нервная система, почки, печень. У непривитых протекает тяжело, с осложнениями, у привитых – доброкачественно.

Клиника.Инкубационный период – 2-10 дней.

Классификация клинических форм.

 1. Дифтерия зева: а) локализованные формы (катаральная, островчатая, пленчатая);

                            б) распространенные формы (зева и носа, зева и гортани, зева и полос-

                            ти рта);

                            в) токсические формы (1, 2, 3 степени).

2. Дифтерия гортани (локлизованный круп, распространенный круп);

3. Дифтерия носа (катарально-язвенная, пленчатая);

4. Дифтерия редких локализаций  (кожи, глаз, ушей, половых органов).

До 98% случаев приходится на дифтерию зева.

Дифтерия зева.

Основные клинические проявления локализованной дифтерии.

Начало острое, интоксикация, боль в горле, умеренный отек миндалин, гиперемия, фибринозные налеты, не выходящие за пределы миндалин, с трудом снимаются шпателем, под ними- кровоточащая поверхность, цвет их белый, желтовато- или серовато- белый. При лечении сывороткой – быстрое улучшение, через 2-3 дня - зев очищается.

Основные клинические проявления распространенной дифтерии.  Фибринозные пленки распространяются за пределы миндалин. Более выражены симптомы интоксикации.

Основные клинические проявления токсической формы дифтерии.  Т тела до 39гр.; сильная головная боль, рвота, слабость, боль вгорле, значительная бледность лица, выраженный отек слизистой оболочки ротоглотки и миндалин, увеличенные и болезнен- ные подчелюстные л/узлы. Налеты плотные. Отек  подкожной клетчатки шеи (1 ст. -до середины шеи, 2ст. – до ключицы, 3ст. – ниже ключицы).

Основные клинические проявления гипертоксической формы дифтерии. Бурное, внезапное начало, Т тела до 40 и выше, рвота, спутанное сознание, бред. В течение нескольких часов – резкий отек и гиперемия ротоглотки, налеты появляются позже. Характерно развитие инфекционно- токсического шока – является причиной смерти в первые 2-3 дня от начала болезни.

Осложнения дифтерии.

 Дифтерийный круп.Клинически круп проявляется в виде трёх последовательно развивающихся стадий - дисфонической, стенотической и асфиксической - при умеренно выраженных явлениях интоксикации.
- Ведущие симптомы дисфонической стадии - грубый лающий кашель и нарастающая осиплость голоса. У детей она продолжается 1-3 дня, у взрослых - до 7 сут.
- В стенотическую стадию (продолжается от нескольких часов до 3 сут) голос становится афоничным, кашель - беззвучным. Больной бледен, беспокоен, дыхание шумное, с удлинённым вдохом и втягиванием уступчивых участков грудной клетки. Нарастание признаков затруднения дыхания, цианоза, тахикардии рассматривают как показания к интубации или трахеостомии, предотвращающей переход дифтерийного крупа в асфиксическую стадию.
- В асфиксическую стадию дыхание становится частым и поверхностным, затем - ритмичным. Нарастает цианоз, пульс становится нитевидным, артериальное давление падает. В дальнейшем нарушается сознание, появляются судороги, наступает смерть от асфиксии.
Ифекционно-токсический шок.

Миокардиты.

Моно- и полиневриты, включая поражения черепных и периферических нервов, полирадикулоневропатию,

Поражения надпочечников,

Токсический нефроз.

Частота их развития при локализованной форме дифтерии ротоглотки составляет 5-20%, при более тяжёлых формах она значительно возрастает: при субтоксической дифтерии - до 50% случаев, при различных степенях токсической дифтерии - от 70 до 100%. Время развития осложнений, считая от начала заболевания, зависит прежде всего от клинической формы дифтерии и степени тяжести процесса. Тяжёлый миокардит, представляющий собой наиболее частое осложнение токсической дифтерии, возникает рано - в конце первой или начале 2-й недели заболевания. Среднетяжёлые и лёгкие миокардиты выявляют позже, на 2-3-й неделе. Токсический нефроз как частое осложнение только токсической дифтерии выявляют по результатам анализов мочи уже в острый период болезни. Проявления невритов и полирадикулоневропатии могут возникнуть как на фоне клинических проявлений заболевания, так и через 2-3 мес после выздоровления.

При миокардите –слабость, вялость, пропадаетаппетит, падает АД, выраженная тахикардия до 120-140 в мин., глухость тонов, расширение границ сердца, быстро увеличивается печень, болезненная, цианоз, рвота, олигурия, смерть.

Диагностика. Эпидемиологические, клинические данные

Лабораторные исследования: а) бактериологическое исследование слизи из зева и носа;

б) серологическое исследование крови из вены.

Лечение.  

Специфическая терапия (немедленное введение антитоксической сыворотки по методу Безредко). Доза зависит от формы дифтерии и тяжести

Этиотропная – антибиотики. Дезинтоксикационная-(5% р-р глюкозы, гемодез, плазма). Симптоматическая . Витаминотерапия. Десенсибилизирующая терапия.

Госпитализация.  Обязательна для больных и подозрительных на заболевание, а так же носителей токсигенной палочки Гравис.

Цель ухода:   1) профилактика осложнений;

                      2) обеспечение функционирования органов и систем;

                      3) потребностей больного;

                               4) обеспечение инфекционной безопасности в его

                      окружении;

                               5) способствовать его выздоровлению.

Уход при тяжелых формах – в реанимации.

                  Сестринская помощь больному

Независимая деятельность.

- психологическая поддержка больного;

- обеспечение ЛОР, объяснение о его заболевании;

- обеспечение строгого постельного режима, информация

о возможных осложнениях, обеспечение досуга;

- уход за кожей и слизистыми;

- обработка полости рта и зева асептическими растворами, при

необходимости – удаление пленок;

- кормление больного в положении лежа или через назогастральный

зонд и уход за ним;

- при удушье придание пациенту полусидячего положения, обеспечение

доступа свежего воздуха;

- подача увлажненного кислорода и вызов врача;

- контроль пульса, АД, ЧДД;

- смена нательного, постельного белья;

- обработка раны после трахеостомы, уход за трахеостомой;

- помощь при рвоте;

- контроль за дезрежимом (кварцевание, проветривание, влажная уборка бокса),

дезинфекция предметов ухода, изделий медицинского назначения;

- подготовка больного к лабораторному обследованию.

2. Зависимая деятельность:

- режим строгий;

- диета легкоусвояемая;

- введение антитоксической сыворотки  ПДС по методу Безредко;

- обеспечение правильного приема назначенных лекарственных препаратов;

3. Взаимопомощь:

- помощь врачу при интубации или трахеотомии;

- помощь при снятии ЭКГ.