Сохранение  здоровья женщины во время родов, в послеродовом периоде.

Приложение 1

Роды –физиологический процесс изгнания плодного яйца из полости матки. Причины наступления родов до сих пор недостаточно изучены. Некоторые авторы связывают начало родов со старением плаценты. Другие объясняют начало родов отторжением чужеродного белкового имплантанта из организма женщины.

За 2-3 недели до родов организм беременной начинает готовиться к родам.

Симптомокомплекс, свидетельствующий о подготовке организма беременной к родам называется предвестниками родов.

В конце беременности дно матки опускается, диафрагма освобождается от сдавления и беременная отмечает, что ей стало легче дышать.

В последние недели беременности женщина отмечает появление периодических болей внизу живота и в области поясницы, которые называются ложные схватки. Они формируют родовую доминанту и вызывают структурные изменения в шейке матки (готовят шейку матки к родам).

Отхождение слизистой пробки. За несколько дней до родов беременная отмечает появление из половых путей густых слизистых выделений. Отхождение слизистой пробки свидетельствует о том, что шейка матки готова к родам.

Родовая доминанта формируется в норме в трубных углах матки и определяет в родах характер родовой деятельности. Следует помнить, что сокращение матки в норме начинается с трубных углов. Если родовая доминанта формируется в нижнем сегменте матки или мигрирует в теле матки, то роды невозможны.

Выделяют 3 степени зрелости шейки матки:

I «Незрелая шейка матки» - длина 3-3,5см; плотной консистенции, отклонена к крестцу, цервикальный канал закрыт. Роды невозможны.

II «Созревающая шейка матки» - длина 2-2,5 см; недостаточно размягчена, расположена ближе к проводной оси таза, наружный зев цервикального канала проходим для кончика пальца. Роды проблематичны.

III «Зрелая шейка матки» - длина 1-1,5 см; размягчена, расположена по проводной оси таза, цервикальный канал проходим для 1-2 пальцев. Роды, как правило, возможны при данной степени «зрелости шейки матки».

К концу беременности из перешейка начинает формироваться нижний сегмент матки. Это отдел матки, который под действием схваток растягивается и в конце родов ширина его достигает 6 см.

Во время схватки активно сокращаются трубные углы, дно матки и тело матки. Эти отделы в течение родов утолщаются и называются полым мускулом.

Во время схватки не сокращаются следующие отделы матки: плацентарная площадка, шейка матки и нижний сегмент.

Схватка в норме начинается с углов матки и далее распространяется на всё тело матки. В конце беременности предлежащая часть плода находится над входом в малый таз - в большинстве случаев это головка. Плод вступает в малый таз своим малым сегментом. Формирующийся нижний сегмент охватывает головку плода и образует пояс соприкосновения, который делит околоплодной воды на передние и задние. Воды, которые располагаются ниже пояса соприкосновения, называются передними водами.В норме их количество составляет 150-200 мл. Воды, которые располагаются выше пояса соприкосновения, называются задними водами.Их количество более 1,5 л. Нижний полюс плодных оболочек называется плодным пузырём.Плодный пузырь в родах играет немаловажную роль. Во время схватки он ввинчивается в маточный зев и способствует плавному раскрытию шейки матки. Родовые изгоняющие силы: схватки и потуги.

Схватки– ритмичные непроизвольные сокращения матки. В момент схваток в мышцах матки происходят следующие изменения:

контракция – сокращение мышц;

ретракция– смещение мышц;

дистракция– растяжение мышц.

Потуги –родовые изгоняющие силы II периода родов. Ритмичные сокращения матки, продолжительность и силу которых роженица может контролировать.

 Общая продолжительность родов в норме составляет 12 -+2 часа. Для повторнородящих 8+-2 часа.

Началом родовой деятельности считается момент, при котором регистрируются, регулярные схватки продолжительностью 10-15 сек с паузой 10-15 мин.

В течение родов выделяют 3 периода:

I период раскрытия –продолжительность для первородящих 10+-2 часа, для повторнородящих 8 +-2 часа.

II период изгнания –продолжительность до 2 часов.

Ш последовый период –продолжительность от 5-7 мин. до 30 мин.

В первом периоде родов происходит раскрытие шейки матки. Начинается первый период родов с момента регистрации регулярной родовой деятельности и заканчивается открытием маточного зева на 10-12 см.

В первом периоде родов выделяют 3 фазы:

а) латентная фаза – родовая деятельность схватки по 10-15 сек. через 10-15 мин. В конце латентной фазы продолжительность схватки увеличивается, до 30-40 сек, паузы уменьшаются до 4-5 мин. Сила схватки нарастает. Окончанием латентной фазы считается момент родов, при котором фиксируется открытие шейки матки на 5см; скорость раскрытия шейки матки составляет 0,5 см в час, продолжительность 6-7 часов.

 Шейка матки у перво- и повторнородящих открывается не одинаково. У первородящих вначале открывается внутренний зев шейки матки. Шейка укорачивается, а затем открывается наружный зев цервикального канала. Наружный зев цервикального канала называется маточным зевом.У повторнородящих наружный и внутренний зев цервикального канала открывается одновременно.

б) фаза активной родовой деятельности.Продолжительность до 3 часов, скорость раскрытия маточного зева составляет 1 см/ч, заканчивается фаза активной родовой деятельности открытием шейки матки на 8см. Родовая деятельность - схватки продолжительностью до 1 мин., с паузами 1,5- 2 мин. В этой фазе роженица нуждается в обезболивании.

в) фаза затухания родовой деятельности.Продолжительность до 2 часов, скорость раскрытия 2 см/ч., заканчивается эта фаза полным открытием маточного зева. Родовая деятельность - схватки продолжительностью до 1 мин., с паузами 3-4 мин, менее интенсивные и менее болезненные, чем в фазе активной родовой деятельности.

Второй период родовначинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Продолжительность не должна превышать 2 часов. Во втором периоде родов выделяют потужной период, который значительно короче. Потуги начинаются в момент, когда предлежащая часть опускается на тазовое дно и раздражает мышцы тазового дна. Нагрузка на роженицу наивысшая.

Предлежащая часть плода, проходя по плоскостям таза, совершает движения, запрограммированные природой. Совокупность этих движений называется биомеханизмом родов.

Биомеханизм родов в переднем виде затылочногопредлежания, состоит из 4 моментов:

а) сгибание головки. Головка сгибается для того, чтобы пройти своим наименьшим размером по плоскостям таза.

б) внутренний поворот головки.Начинается на 2-ой тазовой плоскости изаканчивается на 3-ей тазовой плоскости для того, чтобы головка фиксировалась подзатылочной ямкой под нижним краем лонного сочленения.

в)   разгибание головки.Головка плода разгибается и рождается.

г) наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.В следующую потугу головка поворачивается личиком к одному из бедер матери. В этот момент рождается переднее плечико и фиксируется под лонным сочленением на границе верхней и средней трети плеча. Туловище изгибается и рождается заднее плечико. В дальнейшем рождение плода происходит беспрепятственно.

Третий периодначинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа. Послед состоит из плаценты, оболочек и остатка пуповины. Продолжительность от 5-7 мин. до 30мин. После рождения плода объём матки резко уменьшается, мышцы матки сокращаются, а плацентарная площадка складывается в складки. Ворсины, прикрепляющие плаценту к стенке матки, разрываются, вскрываются лакуны, и кровь из вскрывшихся лакун изливается наружу. В норме кровопотеря в последовом периоде 250-300 мл, то есть то количество крови, которое содержится в лакунах, но не более 0,5% от массы роженицы.

Кровотечение в момент отслойки плаценты может быть наружным ( явным) и скрытым. Если плацента отслаивается с краю (краевая отслойка), то кровь из вскрывшихся лакун отслаивает оболочки и изливается наружу. Если плацента отслаивается в центре, то излившаяся кровь может скапливаться между плацентой и стенкой матки, формируя позадиплацентарную (ретроплацентарную гематому), которая может достигнуть больших размеров.

Фельдшер, принимаемый роды должен знать признаки отделения последа. Отделившийся послед изгоняется маткой в нижний сегмент, и формируются в этом случае некоторые клинические симптомы:

а) изменение величины и формы матки. После изгнания последа матка уплощается в передне - заднем размере и располагается справа, дно выше пупка.

б) отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом.

в) удлинение петли пуповины: если послед опускается в нижний сегмент, то петля пуповины удлиняется.

г) признак Кюстнера-Чукалова: если ребром ладони надавить над лоном, то при отделившимся последе, петля пуповины не втягивается во влагалище.

После рождения последа его тщательно осматривают, взвешивают и отправляют на гистологическое исследование.

Родовые пути осматривают, все разрывы ушивают.

Роженицу оставляют на 2 часа на родовом столе под наблюдением акушерки.

Послеродовый период – заключительная стадия гестационного процесса, которая наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.

Послеродовый период подразделяется на: ранний послеродовый период– ближайшие 2 часа после родоразрешения;поздний послеродовый период – начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение и продолжается 6 – 8 недель.

В течение пуэрперального периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен, впервые 8 – 12 дней.

Инволюция половых органов

Матка. В пуэрперальном периоде действуют послеродовые схватки, способствующие значительному уменьшению размеров матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка (15-16 см над лоном). В дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец).

Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпитализация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс заканчивается к концу 6-8 недели.

Замедленный процесс обратного развития матки служит одним из ранних клинических признаков патологии течения послеродового периода. Одним из таких признаков является субъинвалюция матки, которая в последующем может стать причиной тяжелых гнойно-септических воспалительных заболеваний. Имеющаяся в матке инфекция снижает ее сократительную активность, обуславливая тем самым распространение инфекционного процесса.

В первые дни пуэрпериялохии (раневой секрет матки) имеют ярко-красный цвет, с 3-го дня их цвет изменяется и становиться буровато-красным с коричневым оттенком, с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов они становятся желтовато-белыми, наконец с 10-го дня – белым. Количество родового секрета к этому времени бывает скудным. В целом количество лохий за 7 дней пуэрперия составляет около 300 мл.

Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки.

Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню пуэрперия, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.

Влагалище.Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели пуэрперия оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище становиться, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым. Девственная плева представлена в виде отдельных листков.

Промежность.Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.

При наличии травмы промежности у родильницы необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия. Эта необходимость возникает в связи с тем, что, во-первых, места травмы являются входными воротами для инфекции и могут способствовать возникновению тяжелых септических осложнений и, во-вторых, при вторичном заживлении раны нарушается анатомия мышц и фасций промежности, а это приводит к аномалии развития половых органов и даже к инвалидности женщин. Вот почему при наличие швов на промежности в течение 5-6 дней после родов показана их обработка 3% раствором перекиси водорода с последующими применением 5% перманганата калия (2-3 раза в день). Наиболее профилактическое действие оказывает лечебные средства на область швов в виде спрея, и защищают рану от вытекающих лохий. С целью профилактики раневой инфекции после травм промежности с первых суток пуэрперия родильницам показано применение физических факторов: УВЧ – индуктотерапия, ДВМ. Продолжительность воздействия 10 минут ежедневно в течение 6-7 дней. Применяется также лазерное облучение швов на промежности (аппарат «ягода») ежедневно в течение 5-6 дней.

Маточные трубы.В послеродовом периоде гиперемия маточных труб постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.

У некормящих матерей – менструации обычно возобновляются в течение 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.

У кормящих матерей – овуляция может произойти после 10 недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности.

Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни (до 3 суток) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво – густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит, помимо большого количества белка и минералов, IgA , антиспрептолизины, факторы нейтрализирующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактофферин, лизоцим. На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а концу первого месяца – зрелое молоко. Основные компоненты молока (белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины) действуют на весь организм новорожденного, особенно на его желудочно-кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем дети вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т- и В-лимфациты, которые осуществляют защитную функцию.

Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становиться обычным на 3-4-й неделе после родов.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14-16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система.Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередкоотмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.

Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности :в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным.Эти изменения скоро исчезают, а картина становиться обычной.

Мочевыделительная система.Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.

Органы пищеварения.Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.