ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Лекция

Острая почечная недостаточность (ОПН) - патологический синдром, осложняющий течение многих заболеваний и характеризующийся острым, как правило, обратимым поражением нефрона с нарушением почечных процессов и функций и соответственно гомеостаза. ОПН достаточно часто встречается в современной медицине - по данным различных авторов от 50 до 170 больных (с учетом тяжести заболевания) на 1 миллион населения в год. Летальность при тяжелой форме ОПН составляет более 40% и существенно не меняется последние 30 лет, несмотря на внедрение новых высокотехнологичных и продленных методов заместительной почечной терапии.

Причины развития ОПН разнообразны. Приблизительно 25–30% составляют отравления нефротропными веществами, в том числе и лекарственными препаратами, 40–50% – различные циркуляторные нарушения, связанные со снижением или перераспределением ОЦК как на догоспитальном этапе (политравма, потеря воды и электролитов инфекционного и неифекционного генеза), так и госпитальном (послеоперационная ОПН, геморрагический, токсико–инфекционный шок и др.). У 5–7 % пациентов ОПН развивается как осложнение лептоспироза или геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Примерно такой же процент составляют больные с гломерулонефритом, пиелонефритом, другими заболеваниями сосудов почек, которые осложнились ОПН. В 10–15% случаев ОПН развивается как следствие нарушения оттока мочи (нефроуролитиаз, повреждение мочеточников, сдавление опухолью и т.д.). 15–20% всех случаев развития ОПН составляет акушерско–гинекологическая патология.
 Во всех случаях развития ОПН присутствует ряд общих механизмов: прежде всего нарушение почечного (особенно коркового) кровотока и падение клубочковой фильтрации, а также нарушение реабсорбции с тотальной диффузией клубочкового фильтрата через стенку поврежденных канальцев, сдавление канальцев отечным интерстицием. Морфологические изменения касаются в первую очередь проксимальных канальцев и представлены дистрофией, нередко тяжелым некрозом эпителия. Клубочковые изменения обычно выражены незначительно. Исключением является развитие тотального симметричного некроза коры почек, который развивается чаще в акушерско-гинекологической практике на фоне септического шока. Это осложнение является необратимым и требует пересадки почки. При общности развивающихся процессов преобладание того или иного определяется этиологией ОПН. Поэтому для более четкого представления о характере заболевания и выборе нужной тактики лечения необходимо хорошо ориентироваться в классификации. Традиционно выделяют 4 формы ОПН.

1. Преренальная ОПН. Развивается на фоне:

• геморрагического шока;
• анафилактического шока;
  токсико-инфекционного шока при перитоните, панкреатите, панкреонекрозе, холецистите и др.;
• травматического шока (сюда относится краш-синдром, ожоги, отморожения, операционная травма);
• гиповолемического шока с обезвоживанием и потерями электролитов (рвота, понос, кишечные свищи);
• кардиогенного шока;
• акушерско-гинекологических осложнений (преждевременная отслойка плаценты, атоническое маточное кровотечение, септический аборт, внутриутробная гибель плода, гестоз и др.)

2. Ренальная ОПН. Развивается при отравлении:

• солями тяжелых металлов (ртути, меди, свинца, золота и др.);
• хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод);
  алкоголем и их суррогаты (этиленгликоль, тормозная жидкость, антифриз, метиловый спирт и др.);
• прижигающими ядами (крепкие кислоты, щелочи).

• При интоксикации ядами растительного и животного происхождения (грибной, змеиный, яд насекомых).

При интоксикации лекарственными препаратами и аллергических реакциях на медикаменты (антибиотики, жаропонижающие, сульфаниламиды, контрастные вещества, противотуберкулезные препараты и др.)
3. Постренальная ОПН. Развивается при:

• камнях, опухолях, перевязке мочеточников;
• опухолях органов таза;
• ретроперитонеальном фиброзе;

 4. Аренальное состояние.

ДИАГНОСТИКА
Диагностический подход к пациенту с ОПН должен быть поэтапным и включать тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, изучение данных клинических и биохимических исследований. Ранним признаком развития ОПН является снижение скорости мочеотделения ниже 1 мл/мин. Уменьшение суточного количества мочи менее 500 мл расценивается как олигурия, которая может свидетельствовать о развитии ОПН. При анурии (объем суточной мочи 50 мл и менее), в первую очередь, следует убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре (пальпация, перкуссия, катетеризация мочевого пузыря). Затем исключить возможные повреждения мочевых путей. В ряде случаев (около 10 % больных) диурез может быть сохранен и тогда только повышение мочевины, креатинина, калия плазмы будет свидетельствовать о развитии ОПН.
После установления факта ОПН необходимо определить ее этиологию, тщательно изучив анамнез, данные клинических, биохимических исследований.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В течении ОПН закономерно проходит несколько периодов. Лечение в каждом из них различно.

1. Начальный период, период действия фактора. При этом превалируют симптомы, характерные для того или иного этиологического фактора (коллапс, гемолиз, миоглобинурия, обезвоживание и потери электролитов, лихорадка и др.). Этот период длится 1-3 дня.

2. Стадия анурии или олигурии. Длится от нескольких дней до 2-3-х недель, иногда до месяца. По длительности стадии олигоанурии можно судить о тяжести ОПН: свыше 2-х недель - тяжелая, свыше 3-х недель - крайне тяжелая форма.

3. Стадия восстановления диуреза. Имеет 2 фазы: фаза начального диуреза (от 500 до 1,5 л мочи в сутки) и фаза полиурии (диурез достигает 8 л и более). Затем наступает выздоровление, которое длится до года.

С клинических позиций самой тяжелой и опасной является стадия олигоанурии, когда картина заболевания характеризуется резкими водно-электролитными сдвигами, гиперазотемией, нарушением кислотно-основного состояния, расстройствами гемостаза. Состояние больных обычно тяжелое. Заторможены, не всегда адекватны, в ряде случаев развивается кома. Жалуются на выраженную слабость, тошноту, рвоту, невыносимую жажду, чувство нехватки воздуха, кашель, невозможность сделать вдох полной грудью. Кожные покровы бледные. Лицо одутловато. Ткани пастозны, выражены периферические отеки. Выражена кровоточивость. Особенно часты носовые и желудочно-кишечные кровотечения. Водно-электролитные нарушения сопровождаются гипонатриемией, гиперкалиемией, гипергидратацией и др. Уровень натрия в плазме крови снижается до 126-128 ммоль/л, иногда до 118-120 ммоль/л. Гипонатриемией определяется готовность к коллапсу у больных с ОПН. Действие ионов натрия на миокард противоположно действию ионов калия; при гипонатриемии усиливается отрицательное действие калия на миокард. Одно из самых опасных (жизнеопасное) нарушений электролитного обмена - гиперкалиемия. Может развиться внезапная остановка сердца. Уровень калия в плазме свыше 7 ммоль/л - опасен и требует выполнения гемодиализа в экстренном порядке. Обязателен ЭКГ-контроль, наиболее адекватно отражающий тяжесть гиперкалиемии. Признаками гиперкалиемии на электрокардиограмме являются высокие готические зубцы Т, удлинение РQ, укорочение QT, брадикардия, внутрижелудочковая блокада, блокада ножек пучка Гиса, а-в блокада, вплоть до полной поперечной блокады. При тяжелой гиперкалиемии на ЭКГ появляются, так называемые, sine waves, бесформенные уширенные комплексы в виде синусоиды. Обычно гиперкалиемия усугубляется гипермагниемией. Ионы магния также поражают ЦНС, нередко выраженные энцефалопатии связаны с гипермагниемией (уровень в плазме крови 3-5 ммоль/л). Параллельно с развитием электролитных расстройств возникают водные расстройства - внеклеточная гипергидратация, гипергидратация интерстиция. На первых этапах болезни может наблюдаться и гиперволемия, которая по мере прогрессирования заболевания переходит в гиповолемию, так как сосудистое русло, обедненное белками (общий белок в плазме может снижаться до 30 г/л) не может удерживать воду. Кроме того, всегда резко нарушена сосудистая проницаемость и жидкая часть плазмы переходит в интерстиций, ткани. Особенно опасными осложнениями являются отек мозга, отек легких и отек интерстиция миокарда. У 85% больных наблюдается "влажное легкое", имеющее определенную рентгенологическую картину (усиление легочного рисунка, облаковидные инфильтраты в прикорневых зонах). В патогенезе данного состояния при ОПН играет роль гипергидратация, нарушение сосудистой проницаемости, миокардиальная слабость, эндогенная интоксикация. У 80% больных выражены нарушения гемодинамики с формированием гиподинамического состояния кровообращения со снижением ударного и сердечного индекса на 30% и более, ростом общего периферического сопротивления на 80% и более. У подавляющего числа больных развивается стойкая гипертензия, формирующаяся в результате нарушения почечного кровотока, гипоксии паренхимы почек, дистрофии и некроза канальцевого эпителия, нарушения реабсорбции натрия с гиперпродукцией ренина и ангиотензина, снижения выработки пораженными почками депрессорных веществ. Нарушение азотистого баланса - одно из самых характерных расстройств при ОПН. Конечные продукты азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин, аммиак) задерживаются в организме. По уровню мочевины и, особенно, креатинина можно судить о тяжести заболевания и о необходимости включения в терапию гемодиализа. Чаше наблюдается параллельное повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови. Однако при гиперкатаболизме (гнойно-септические осложнения, опухолевый процесс) прирост мочевины превышает прирост креатинина. Критических цифр показатели мочевины и креатинина достигают в стадию олигоанурии, однако могут нарастать и в стадии полиурии, что связано с обильным выведением воды. Тяжесть состояния больных с ОПН усугубляется расстройствами кислотно-основного состояния.

Закономерным является развитие метаболического ацидоза вследствие увеличения концентрации серной, фосфорной кислот и ионов водорода в крови. Наряду с метаболическим ацидозом развивается дыхательный алкалоз, который не всегда его компенсирует.

ОПН всегда сопровождает анемия со снижением гематокрита до 0,18—0,20.Анемия связана с пониженной продукцией эритропоэтинов, нарушением утилизации железа, уменьшением продолжительности жизни эритроцитов,а также с кровопотерей вследствие желудочно-кишечных, носовых и других кровотечений. Тяжесть анемии четко коррелирует с тяжестью уремической интоксикации.

Практически у всех больных имеются нарушения в свертывающей системе крови. Чаще наблюдается гипокоагуляция. У 15% больных наблюдается гиперкоагуляция с повышением толерантности плазмы к гепарину, угнетение фибринолитической активности. Одним из грозных осложнений у больных с острой почечной недостаточностью (ОПН) являются кровотечения (желудочно-кишечные, носовые, маточные и др.). Опасность развития кровотечений при ОПН, независимо от первопричины существует всегда. Обусловлена она, с одной стороны, высоким уровнем азотемии и повреждением на этом фоне целостности слизистых оболочек вследствие компенсаторного выделения через них токсических веществ (эндо- и экзогенной природы). С другой – нарушениями в системе гемостаза как в сосудисто-тромбоцитарном звене и в результате развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, так и по причине дефицита синтеза факторов коагуляции при сочетании с печеночной недостаточностью. Особенно опасны кровотечения, когда больные нуждаются в лечении гемодиализом и другими эфферентными методами. У 30% больных кровотечения развиваются в первую неделю заболевания (ранние кровотечения); в большинстве случаев (около 70%) – через 2-3 недели от начала заболевания в стадии восстановления диуреза и в фазе полиурии на фоне продолжающегося диализного лечения (поздние кровотечения). Ранние кровотечения развиваются вследствие повреждения слизистой оболочки полости рта и верхних отделов желудочно-кишечного тракта при отравлении прижигающими ядами и солями тяжелых металлов, у пострадавших с политравмой, а также у больных с печеночно-почечной недостаточностью инфекционного (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) и неинфекционного генеза (отравление грибами и другими гепатотропными ядами). По своей природе ранние геморрагические осложнения не однородны, так как в случае отравления прижигающими ядами источником кровотечения являются участки деструкции слизистой, непосредственно поврежденной при контакте с веществом на фоне гиперкоагуляции. При сопутствующей печеночной недостаточности системный коагулопатический характер геморрагий определяется дефицитом синтеза факторов свертывания.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПН

   С опасностью развития ОПН может столкнуться врач любой специальности: анестезиолог-реаниматолог, нефролог, уролог, акушер-гинеколог, хирург, терапевт. Во всех случаях необходимо помнить, что первоочередным мероприятием является профилактика развития ОПН.

1. Начальный период, период действия фактора

Быстрые и правильные действия врача на этом этапе можно считать
профилактикой развития тяжелой ОПН. В зависимости от этиологического
фактора выполняются соответствующие лечебные мероприятия. При расстройствах циркуляции – это: остановка кровотечения; восполнение ОЦК
с соблюдением качественного состава вводимых инфузионных сред (гидроксиэтилированные крахмалы, кристаллоиды с дезагрегантами и др.) под контролем ЦВД, диуреза, АД, гематокрита, введение симпатомиметиков (по данным последних публикации наиболее оптимальным препаратом этой группы является норадреналин). Назначение осмотических
диуретиков (маннитола) должно выполняться с предварительным проведением
маннитоловой пробы. При этом, введение 50-75 мл 15% маннитола должно
увеличивать диурез на 30-40 мл/час. Если увеличения диуреза не наступает,
то последующее назначение маннитола категорически противопоказано
в связи с опасностью развития отека легких. При переливании несовместимой
крови, внутрисосудистом гемолизе другого происхождения, синдроме
длительного сдавления профилактические консервативные мероприятия
обычно просты и эффективны:гемодилюция, ощелачивание плазмы,
стимуляция диуреза с использованием салуретиков. 4% раствор
натрия гидрокарбоната вводится в дозе 150-400 мл в сутки (а не 1,5-2,0
л как указывается в ряде источников). При отравлении нефротропными
ядами – раннее удаление токсического вещества как с помощью
консервативных мероприятий (промывание желудка, энтеросорбция
с лечебной диареей и очистительной клизмой, форсированный диурез), так и активных методов детоксикации (ранний
гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез). Принципиально важным этапом
в предотвращении развития ОПН является ликвидация очага инфекции
хирургическим путем, борьба с септическим шоком (массивная антибактериальная терапия с использованием современных антибиотиков резерва и иммунокорригирующих препаратов.

2. Стадия олигоанурии
А. Этиопатогенетическое лечение

При острой циркуляторной нефропатии любого происхождения этиопатогенетическое лечение в первую очередь предусматривает поддержание ОЦК с помощью инфузионного режима с учетом стадии ОПН: общий объем инфузий 10-15 мл/кг/сутки, включая 10% раствор глюкозы 100-200 мл в сутки, альбумин 100 мл/сутки. Улучшение микроциркуляции обеспечивает трентал 5 мл/сутки, курантил 2-4 мл/сутки, эуфиллин 10-20 мл/сутки.
Нормализация сосудистого тонуса обеспечивается введением норадреналина. При развитии внутрисосудистого гемолиза, синдроме длительного сдавления принципиально важным мероприятием является ранняя алкализация плазмы и мочи; введение 150-400 мл 4% раствора бикарбоната натрия, в соответствии с выраженностью гемолиза, гемоглобинурии, миоглобинурии. Если причина ликвидирована, гемолиз, на фоне проводимой консервативной терапии, быстро проходит (1-2 суток). Ввиду высокой эффективности консервативных мероприятий, от проведения ургентного плазмафереза можно отказаться. Экстренное выполнение плазмафереза показано лишь при высокой степени гемолиза, в остальных случаях риск осложнений превышает ожидаемый положительный эффект.

При острой токсической нефропатии в первую очередь показано раннее удаление яда: промывание желудка, лечебная диарея, гастроинтестинальная сорбция, введение соответствующих антидотов и антагонистов.
При острой инфекционной нефропатии, обусловленной лептоспирозом, этиопатогенетическое лечение предусматривает введение противолептоспирозного гамма-глобулина 20-30 мл на курс продолжительностью 3-5 дней, антибиотиков. Из гепатотропных средств применяют липоевую или, глютаминовую кислоту.

Этиопатогенетическое лечение эффективно в 1-3-и сутки стадии олигурии.

Б. Коррекция водно-электролитных расстройств.

Особенностью коррекции водно-электролитных расстройств в олигоанурической стадии ОПН является поддержание ОЦК и электролитного состава плазмы с обязательным предупреждением гипергидратации. Поэтому инфузионная терапия составляет не более 10-12 мг/кг массы тела (при отсутствии внепочечных потерь). Предпочтение отдают 10% растворам глюкозы с инсулином, альбумину, гидроксиэтилированному крахмалу.
Коррекция гиперкалиемии осуществляется введением антагониста калия - глюконата кальция 30 мг/кг массы тела/сутки, 40% раствора глюкозы 30-40 мл/сутки, 20% раствора глюкозы с инсулином, оксибутирата натрия 4-6 г в сутки, которые способствуют переходу калия в клетку. Проводится ощелачивание плазмы небольшими дозами 4% раствора соды (150-200 мл/сутки). В последние годы появились данные, что эффективным препаратом для лечения гиперкалиемии является сальбутамол, способствующий перемещению калия в клетку. При гипокалиемии в стадию олигоанурии препараты калия, как правило, не вводят, так как это приводит к быстрому росту уровня его в плазме крови с признаками гиперкалиемии на ЭКГ. Гипонатриемию и гипохлоремию корригируют введением 0,9 и 2,5% раствора хлористого натрия 150-200 мл/сутки в течение 2-3-х дней

В.Стимуляция диуреза и улучшение почечного кровотока.
Стимуляция диуреза лазиксом проводится после стабилизации артериального давления и восполнения внутрисосудистого объема крови. Препарат вводится внутривенно в дозе 2-10 мг/кг массы тела в сутки на фоне переливания 10 и 20% раствора глюкозы и 10% раствора альбумина в дозе 6-7 мг/кг массы тела/сутки. При неэффективности лазикса в течение 3-4 дней его отменяют (длительное применение больших доз опасно ухудшением и даже потерей слуха). Используется также 2,4% раствор эуфиллина 10-20 мл/сутки, 2% раствор папаверина гидрохлорида 4-6 мл/сутки, но-шпа 4-6 мл/сутки. Эффективно также раннее применение курантила в дозе 0,01-0,02 мг/кг массы тела в сутки.

В ряде клиник с целью улучшения почечного кровотока широко используется допамин. Малые, “почечные”дозы допамина (1–3 мкг/(кг.мин) вызывают селективную вазодилатацию приносящей артериолы, повышение скорости клубочковой фильтрации. Однако, препарат не прост в употреблении, обладает целым рядом побочных эффектов. В случае же увеличения скорости введения допамина (более 15 мкг/кг в минуту) может наблюдаться обратное действие–сужение почечных сосудов и развитие ишемии почек. Кроме того, при использовании больших доз допамина развивается тахикардия или пароксизмальная аритмия, значительно возрастает работа сердца, увеличивается потребность миокарда в кислороде, что может усилить или вызвать гипоксию, ишемию миокарда; появляется опасность фибрилляции желудочков. По данным последних рандомизированных исследований применение этого препарата ни как не влияет на результаты лечения ОПН и летальность больных.

Г.Коррекция нарушений гемодинамики.

Коррекция расстройств гемодинамики направлена на улучшение сократительной способности. Из гипотензивных препаратов предпочтение следует отдавать клофелину в инъекциях или таблетках, блокаторам кальциевых каналов (коринфар, верапамил). Если гипертензия сочетается с высокими цифрами ЦВД (более 120 мм вод.ст.), явлениями отека легких эффективным является внутривенное капельное введение ганглиоблокаторов или нитроглицерина.

Д.Коррекция гемостаза.

Коррекция гиперкоагуляции заключается в введении дезагрегантов (трентал 3-4 мг/кг/сутки, курантил 0,01-0,08 мг/кг/сутки, эуфиллин 4 мг/кг массы тела в сутки). Аспирин назначается редко и с осторожностью в связи с местными изменениями слизистой желудка и возможностью развития так называемой «аспириновой почки». Возможно кратковременное назначение как высоко- так и низкомолекулярных гепаринов.

Е.Коррекция и профилактика инфекционных осложнений.
Нередко инфекционные заболевания (лептоспироз, сальмонеллез), гнойно-септические процессы (сепсис, токсико-инфекционный шок) являются причиной развития ОПН. Частота развития ОПН как осложнения инфекционного процесса достигает 30% и более. В таких случаях антибактериальная терапия начинается с первых суток поступления в стационар, носит эмпирический характер до выявления возбудителя. Исключаются нефротоксичные антибиотики (тетрациклины, аминогликозиды, ванкомицин). Дозировка и кратность введения уменьшается соответственно уровню креатинина в плазме крови в среднем в 1,5-2 раза. Больным, находящимся на диализном лечении вводятся средние терапевтические дозы. Предпочтителен внутривенный путь введения.

3.Стадия восстановления диуреза.

Стадия восстановления диуреза, особенно фаза полиурии, характеризуется выраженными водно-электролитными расстройствами в связи со значительным увеличением выделения мочи. Чаще это увеличение
происходит в течение 5-7 дней. При этом терапия продолжается в прежнем объеме. В дальнейшем, при сохраняющейся полиурии, возможно развитие гипокалиемии и гиповолемии. Поэтому важным является восполнение потерь жидкости солевыми, полиионными растворами, коррекция гипокалиемии введением хлористого калия парентерально и per os, в том числе с пищей (изюм, курага, апельсины, печеный картофель и др.).