Этап В. Искусственное дыхание

    Искусственное дыхание — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента, выполняемое без или с применением специальных устройств, то есть временное замещение функции внешнего дыхания Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, что позволяет его использовать для искусственного дыхания при проведении реанимации.

    Каждое вдувание должно занимать 1—2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. На рисунках показана методика проведения искусственной вентиляции рот в рот и рот в нос.

Выдох у пострадавшего при этом происходит пассивно, благодаря создавшемуся повышенному давлению в легких, их эластичности и массе грудной клетки [A. Gilston, 1987]. Пассивный выдох должен быть полным. Частота дыхательных движений должна составлять 12—16 в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

    Следует отметить, что с 1988 года эти методы экспираторного искусственного дыхания не рекомендуются Всемирной ассоциацией анестезиологов в связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизистой рта и носа пострадавшего (показано использование “ключа жизни”, УДР, лицевых масок, воздуховодов и т.п.) [European Resuscitation Council, 1992].

    Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного самостоятельного, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через 1—3 дыхательных движения производится дополнительное вдувание воздуха. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного.

    Надо отметить, что восстановление самостоятельного дыхания быстро восстанавливает все остальные функции. Это связано с тем, что дыхательный центр является водителем ритма для мозга.

Этап С. Поддержание кровообращения

    После остановки кровообращения в течение 30 минут в сердце сохранены функции автоматизма и проводимости, что позволяет его “запустить”. Независимо от механизма остановки сердечной деятельности, немедленно должна быть начата сердечно-легочная реанимация для предупреждения развития необратимого поражения тканей организма и только 5 % нормального мозгового кровотока, как правило, этого бывает достаточно для поддержания жизнеспособности центральной нервной системы во время сердечно-легочной и церебральной реанимации при условии достижения достаточной оксигенации организма на протяжении нескольких десятков минут.

    Принято считать, что в основе непрямого массажа сердца лежит сдавление сердца спереди грудиной, сзади — позвоночным столбом, в результате чего кровь из полостей сердца поступает в сосуды организма. Это так называемый сердечный насос. Но во время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и других внутригрудных структур (наибольшее значение имеет сжатие легких, которые содержат значительное количество крови и легко сдавливаются). Этот механизм принято называть грудным насосом.

    С начала восьмидесятых годов рассматривается вопрос, что движет кровь при закрытом (непрямом) массаже сердца — сердечный или грудной насос? Ультразвуковое сканирование и другие методы исследования в эксперименте и клинических условиях показали, что при закрытом массаже работают оба механизма, но у человека преобладает грудной насос, когда при сдавлении грудной клетки движение крови в аорту обеспечивается сжатием всех сосудистых емкостей. Главная емкость — легкие с их малым кругом кровообращения [А. П. Зильбер, 1997]. При открытом массаже сердца работает только сердечный насос.

Стадия IIВосстановление спонтанного кровообращения.

Включает также 3 пункта.

1) О₂, медикаменты и жидкости

2) ЭКГ диагностика вида остановки

3) электроимпульсная терапия (чаще дефибрилляция, реже кардиостимуляция).     Начать этот этап нужно как можно раньше. На этот этап за редким исключением отводится 20-30 мин с учётом времени от начала остановки. Если за это время с помощью данных мер не удаётся восстановить спонтанное кровообращение, реанимация прекращается. Дело в том, что оксигенация даже при адекватных ИВЛ и непрямом массаже сердца составляет 6-30% от должной. Так при. непрямом массаже СВ макс-1,5 л/мин, систол.АД увеличивается до 80 мм рт.ст., но диастолическое равно 0, а сатурация при здоровых легких приблизительно 90%. Такая недостаточная оксигенация мозга в течении такого времени приводит к некрозам. В ряде случаев,- например, при гипотермии (снижаете потребность в О₂), реанимация проводится гораздо дольше. Если в течении 30 мин от начала реанимации несмотря на все проводимые мероприятия наблюдается асистолия , либо редкий идиовентрикулярный ритм без пульса, то можно говорить о " смерти сердца", а не только о грубом повреждении мозга. Касательно фибрилляции желудочков существует высказывание: "фибриллирует сердце не готовое умирать", ибо как только резервы сердца истощаются, фибрилляция угасает в асистолию. Длительность реанимации в каждом случае рассматривается индивидуально (возраст, состояние пациента до остановки, причины, длительность полной остановки, адекватность реанимационных мер и др.) с пониманием происходящего. Как правило, после 30 минут от остановки происходит грубое повреждение мозга, но возможны исключения, если удается восстановить спонтанное кровообращение, начинается III этап. "Длительное поддержание жизни", "лечение постреанимационной болезни", "церебральная реанимация".

Стадия 3 Длительное поддержание жизни.

Выделяют также три этапа

1)Оценка состояния. Диагностикаи при возможности лечение, причины остановки (если она ещё не очевидна, как при электротравме, утоплении, повешении) и профилактика рецидивов.

2)Восстановление сознания. Мероприятия направленные на диагностику и лечение осложнений, возникающих после остановки (аспирация) и по ходу реанимации (травмы от массажа, проблемы при катетеризации центральных вен, аспирация и др.).

3)Коррекция недостаточности функции органов. Собственно длительное поддержание жизни (стабилизация систем транспорта О₂ т.е. СВ и газы криви; и всего гомеостаза в целом - гликемия, осмолярность, КЩС, электролиты, белки и т.д. и церебральная реанимация (лечение отека мозга, коррекция ВЧД).

Последовательность реанимационных мероприятий может несколько меняться. Если остановка произошла на "глазах" у персонала и есть высокая вероятность фибрилляции, либо она очевидна (больной на мониторном ЭКГ- контроле), то сразу начинают с попытки дефибрилляции. Дефибрилляция тем эффективнее, чем раньше она проведена (пока она крупноволновая). И только при отсутствии эффекта начинают все в обычном порядке, т.е. АВС и т.д.

В ряде случаев возможно проведение эквивалентов, дефибрилляции (удар кулаком в область сердца и реже "покашливание") перед началом обычной терапии. По ходу реанимационных мероприятий, если нет немедленного эффекта, и если есть возможность, то желательно больного пораньше заинтубировать. ИВЛ через интубационную трубку может быть эффективнее, чем через маску, а непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ через интубационную трубку обеспечивает больший сердечный выброс (кстати, массаж в такой ситуации проводился без остановок вне зависимости от вдоха и выдоха). Кроме того, через трубку можно вводить медикаменты. И, как известно, это надёжная защита от аспирации. Как можно быстрее нужно перейти на ИВЛ кислородом, и ввести адреналин, это значительно улучшает оксигенацию. Наиболее важно как можно быстрее доставить к больному дефибриллятор. Об этом говорится, как только активизируется помощь. Большую роль играют организационные вопросы и выделение лидера, руководящего всеми мероприятиями, ведущего учёт времени и всего выполненного.

ТЕХНИКА 1-го ЭТАПА.

Больной должен лежать на твердой поверхности. А и В проводятся как описано выше. Непрямой массаж сердца проводится с частотой 80 в минуту, глубина 4-5 см. Реаниматор становится сбоку от больного. Руки разогнуты в локтевых суставах, давление проводится локально в нижнюю треть грудины, лучше за счёт тяжести плечевого пояса. Соотношение ИВЛ и массажа следующее, если один реаниматор 2:15, если два - 1: 7. При работе вдвоем важна синхронность. Кто-то должен командовать. Тот, кто вентилирует, проверяет эффективность массажа по наличию пульсовой волны на сонной артерии в момент сдавления грудной клетки. Каждые 4 цикла до налаживания мониторинга массаж на короткое время можно прервать, для проверки наличия спонтанного пульса. В последние несколько лет оптимальным соотношением является два вдоха и тридцать нажатий на грудную клетку.

Удар кулаком в область сердца проводится в нижнюю треть грудины с силой, которую можно развить, подняв кулак на высоту 30 см от груди. После этого повторно оценивается пульс на сонной артерии. Если пульс не появился, начинают обычную терапию.